KELAS ONLINE KARS

INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS) SESUAI

DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I
NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022

Instrumen Survei KARS :

Pengkajian Pasien (PP)

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua
 Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Edit 7 Mei 2022

(67 %) (59 %)

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
 P ro s e s S u r vei

Starkes + Instrumen
KARS

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)

1. Pahami “Sistem” dari

substansi yg sedang
dinilai.
2. Dgn Proporsi beri

(Nico Lumenta, 2022)

 Asuhan Pasien Terintegrasi
*Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan Rencana/Intervensi

PPA

MPP Pasien Kebutuhan

/ Case Mgr
Sistem
Pasien
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb Sasara Sasaran
n PPA Pasien

Sasara
n
(Nico Lumenta, KARS, 2019)
MPP 4
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

(AKP, PP, PAP, PAB,

1 Pengkajian Pasien
SKP, PKPO, Prognas) (Skrining, “Periksa Pasien”)

S 1. Informasi dikumpulkan : Pengkajian

PPA : Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan I Awal
O diagnostik / lain, dsb
Pengkajian
2. Analisis informasi : Ulang SOAP
Dokter Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko A
Perawat A Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Tenaga Gizi :
Bidan Pasien ADIME
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : (Assessment, Diagnosis,
Dietisien P Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Intervention (+Goals),
Monitoring, Evaluation)
Lain2 Untuk memenuhi Kebutuhan Yan R
Pasien

2 Pemberian Pelayanan M
(AKP, PAP, PAB, Implementasi o
PKPO,
Prognas) Rencana Intervensi, ni
toring

Asesmen Ulang
 Asuhan Pasien : 1 Pengkajian
 Pengkajian – IAR Pasien
 Pemberian Pelayanan (‘Periksa Pasien”)
 Pencapaian Hasil Asuhan Pasien

N
MANAJEME
 IAR

PPA 2 Pemberian
Profesional Asuhan Pelayanan/
Pemberi Implementasi
Asuhan Pasien Rencana
Monitoring
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,

T
UNI
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3 , PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)

MPP Hasil
Asuhan (TKRS 9)
Manajer Pelayanan
Pasien
6
 Patient Centred Care

*Asuhan Pasien Terintegrasi

“The Indonesian model of PCC”
Integrasi:
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)

Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment.(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi.(PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
4. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)
Integrated Discharge Planning.(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.)
Asuhan gizi terintegrasi.(PP 1.2., PAP 3)
Budaya Keselamatan.(TKRS 13, PMKP 10)
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby the

nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according to the
identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 STARKES
SNARS 1.1.
B : 3.Pengkajian Pasien (PP) Asesmen Pasien (AP)
Bab Standar EP Standar EP Standar EP
PP saja 1 AP 1 4 13 AP 5 5 30 AP 6 5
No Standar EP 2 AP 1.1 5 14 AP 5.1 6 31 AP 6.1 6
1 PP 1. 4
2 PP 1.1. 6 3 AP 1.2 7 15 AP 5.2 4 32 AP 6.2 4
3 PP 1.2. 4 4 AP 1.3 5 16 AP 5.3 4 33 AP 6.3 4
Pengkajian Pasien (PP) 4 PP 1.3. 2 5 AP 1.4 3 17 AP 5.3.1 4 34 AP6.3.1 4
Standar EP 5 PP 2. 4
6 AP 1.4.1 3 18 AP 5.3.2 4 35 AP 6.4 3
21 Std 58 EP 5 Std 20 EP
7 AP 1.5 3 19 AP 5.4 3 36 AP 6.5 9
Yan Lab & Yan Darah 8 AP 1.6 2 20 AP 5.5 9 37 AP 6.6 4
No Standar EP 9 AP 2. 4 21 AP 5.6 3 38 AP 6.7 6
6 PP 3. 2 Yan Radiologi Klinik
7 PP 3.1. 2 No Standar EP 10 AP 2.1 2 22 AP 5.7 7 39 AP 6.8 4
16 PP 4. 2 11 AP 3 3 23 AP 5.8 3
8 PP 3.2. 2
17 PP 4.1. 2
9 PP 3.3. 4 12 AP 4 3 24 AP 5.9 5
18 PP 4.2. 2
10 PP 3.4. 2
19 PP 4.3. 4 25 AP 5.9.1 2
11 PP 3.5. 2
20 PP 4.4. 2 26 AP 5.10 4
12 PP 3.6. 2 21 PP 4.5. 2
13 PP 3.7. 2 27 AP 5.11 3
6 Std 14 EP
14 PP 3.8. 2 28 AP5.11.1 2
15 PP 3.9. 4
29 AP5.11.2 2
10 Std 24 EP
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan awal dan
kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yg efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan pengobatan
pasien untuk keadaan GD, elektif, atau perawatan yg terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yg berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung di unit rajal, unit ranap, departemen, dan
klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: IAR
a)Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.  I
b)Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.  A
c)Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi.  R
Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan
dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pd pasien (Patient/Person
Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people- centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi
horizontal dan vertikal dengan elemen:
…..dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader.
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l.
dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian
ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menentukan apaakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal;
b. Pengkajian ulang;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
Pulang/
Pulang/
Rujuk
IGD Rawat Jalan Rujuk

Pengkajian Awal 1. D/ baru

(PP 1, 1.1, AKP 1.1)
Pengkajian Awal
2. D/Lama
(PP 1, 1.1. EP e)) >30 hari.

Pengkajian Ulang
CPPT. (PP 1, 2) Pengkajian Ulang
CPPT. (PP 1, 2)

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Pengkajian Awal Pengkajian Ulang

(PP 1, 1.1) CPPT. (PP 1, 2)
 Hari 1 Hari 2 dst

1
Pengkajian Awal (M,Pwt) Pengkajian Ulang (PPA) dst
(PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2)
(PP 1. 2, PAB 7.3)

Pengkajian Awal

Pengkajian cepat/ Pengkajian Lanjutan Pengkajian Ulang

2 Rapid Assessment/ dst
Skrining.
(AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1) (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, SKP6) (PP 1. 2, PAB 7.3)
 Starkes & Instrumen Survei KARS 2022
Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)

1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: AKP 1, PAP 5.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak:
AKP 1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a)Keluhan saat ini, (Discharge Planning)
h) Pengkajian nyeri, PQRS
b) Status fisik,
i) Risiko jatuh,
c)Psiko-sosio-spiritual,
j) Pengkajian fungsional,
d) Ekonomi,
k) Risiko nutrisional,
e)Riwayat kesehatan pasien,
l) Kebutuhan edukasi,
f) Riwayat alergi,
m) Perencanaan Pemulangan Pasien
g) Riwayat Penggunaan Obat
NB. : Saran: dalam melakukan
pengkajian, penggalian elemen
a)s/d m) dapat dilakukan sesuai
dgn kebutuhan profesi antara
medis dan keperawatan yg diatur
oleh RS. Proporsi penggalian
elemen antara profesi medis dan
keperawatan disesuaikan dgn
keunikan/kebutuhan RS,
misalnya pd RS Umum porsi
keperawatan akan lebih luas, pd
RS Jiwa porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian…..
5. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : PP 1.3.
6. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak,
Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. PP 1., 1.1., 1.2.

7. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.

8. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi,
Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. PP 2.

9. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: PP 1.

a. Pengkajian Pasien
Standar PP 1. Semua pasien yg dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yg telah ditetapkan
oleh RS.
Elemen Penilaian PP 1.
a) RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit GD, ranap dan rajal.
b) RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) m) pada maksud dan
tujuan.
c) Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
d) Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan regulasi ttg
pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di
unit GD, ranap dan rajal.
Instrumen Survei KARS Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan 10 TP
pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap dan 5 TS
rajal. 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan 0 TT
untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk metode
tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum
yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-Analisis-
Rencana). 4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu
misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. 5)
Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) Regulasi termasuk
adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik
pengkajian awal maupun ulang.
-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim
PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
17
PP 1.
Elemen Penilaian
2. RS menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin
a) – m) pada maksud dan
tujuan.
3. Hanya PPA yg kompeten,
diperbolehkan utk melakukan
pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
4. Perencanaan pulang yg
mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi
kebutuhan tsb, disusun sejak
pengkajian awal.
Instrumen Survei KARS Skor
R 1)Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi 10 TP
poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) Psiko-sosio- 5 TS
spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat 0 TT
alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko
jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan
edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge
Planning) disertai kriteria pasien pada ranap.
2)Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1.
EP a).
D Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang 10 TP
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai 5 TS
dengan ketentuan RS. 0 TT
W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit rekam medis.
D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang 10 TP
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk 5 TS
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. 0 TT
W *DPJP, *PPJA , *MPP.
18
Standar PP 1.1. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
Elemen Penilaian PP 1.1.
a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yg
didokumentasikan di dalam rekam medik.
e) Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yg dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap
atau sebelum tindakan di unit rajal.
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan 10 TP
keperawatan, dilaksanakan dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun 5 TS
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih 0 TT
waktu 24 jam pertama sejak awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat juga
pasien masuk ranap, atau lebih Std MRMIK 7).
awal bila diperlukan sesuai W *DPJP, *PPJA.
dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis 10 TP
menghasilkan diagnosis medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama 5 TS
yg mencakup kondisi utama dan dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan 0 TT
kondisi lainnya yg membutuhkan pemantauan.
tata laksana dan pemantauan. W *DPJP
3. Pengkajian awal keperawatan D 1)Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan 10 TP
menghasilkan diagnosis menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan 5 TS
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan 0 TT
kebutuhan asuhan keperawatan, pasien yg spesifik.
intervensi atau pemantauan 2)Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP.
pasien yg spesifik. W *PPJA, *DPJP.
20
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
4. Sebelum pembedahan pada D Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada 10 TP
kondisi mendesak, minimal terdapat kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan 5 TS
catatan singkat dan diagnosis diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). 0 TT
praoperasi yg didokumentasikan di W *DPJP, *PPJA .
dalam rekam medik.
5. Pengkajian medis yg dilakukan D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, 10 TP
sebelum masuk ranap atau sebelum bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang 5 TS
pasien menjalani prosedur di layanan kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian 0 TT
rajal RS harus dilakukan dalam waktu ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu
kurang atau sama dengan 30 (tiga diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih “X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus dilakukan
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus pengkajian awal.
dilakukan pengkajian ulang. W *DPJP, *PPJA .
6. Hasil dari seluruh pengkajian yg D 1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan 10 TP
dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer 5 TS
diverifikasi pada saat masuk ranap sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 2)Bukti hasil 0 TT
atau sebelum tindakan di unit rajal. dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum
tindakan di unit rajal.
W *DPJP, *PPJA. 21
Pengkajian Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 22 22

Pengkajian Awal Medis-2/2

A
R
KARS, Nico A. Lumenta 23 23
Standar PP 1.2.
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.

Elemen Penilaian PP 1.2.

a) RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama
staf yg kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
PP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang 10 TP
nutrisional yg dikembangkan dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 5 TS
bersama staf yg kompeten dan 0 TT
berwenang. D Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi 10 TP
nutrisi sebagai bagian dari sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) 5 TS
pengkajian awal. 0 TT
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional 10 TP
nutrisional dilanjutkan dengan dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 5 TS
pengkajian gizi. 0 TT
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
4. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan 10 TP
kebutuhan fungsional termasuk fungsional termasuk risiko jatuh. 5 TS
risiko jatuh. 0 TT
W *PPJA, *Pasien/keluarga.
25
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2. Proses pengkajian pasien yg efektif menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan pasien utk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan
gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien
adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yg dilakukan di unit GD, ranap dan rajal serta unit
lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: (IAR)
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien. I
b)Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. A
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yg telah diidentifikasi. R
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, ranap atau rajal. Bagaimana pengkajian ini
dilakukan dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan
prosedur RS.
Isi minimal pengkajian awal a.l:
a) Keluhan saat ini h) Pengkajian nyeri;
b) Status fisik; i)Risiko jatuh;
c) Psiko-sosio-spiritual; j)Pengkajian fungsional;
d) Ekonomi; k)Risiko nutrisional;
e) Riwayat kesehatan pasien; l)Kebutuhan edukasi; dan
f)Riwayat alergi; m)Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
g) Riwayat penggunaan obat; Planning).
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar
pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi
minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perUUan. Hanya PPA
yang kompeten dan di izinkan oleh RS yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen2 yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan
perbedaan2 yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan Layanan spesialis. Pengkajian
yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan
dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan
memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana
dimulai.
Standar PP 1.3. RS melakukan pengkajian awal yg telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yg dirawat di RS.

Elemen Penilaian PP 1.3.

a) RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) -
m) pada maksud dan tujuan.
b) RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan RS.

Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien
khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu.
Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk
memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan dilakukan a.l. namun tidak
terbatas untuk:
PP 1.3.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan jenis populasi
khusus yg akan dilakukan
pengkajian meliputi poin a) - m)
pada maksud dan tujuan.
2. RS telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai
ketentuan RS.
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan 10 TP
dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada 5 TS
maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) 0 TT
Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau
terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap 10 TP
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. 5 TS
0 TT
W *DPJP
*PPJA
*Kepala/staf unit rekam medis
33
a) Neonatus. h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
b)Anak. psikiatris.
c) Remaja. i)Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
d) Obsteri / maternitas. j)Korban kekerasan atau kesewenangan.
e) Geriatri. k)Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
f)Sakit terminal / menghadapi kematian. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). radiasi.
m)Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan
budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar
professional.
b. Pengkajian Ulang Pasien
Standar PP 2. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Elemen Penilaian PP 2.
a) RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi RS.
CPPT : AKP 3, Std PP GambUmum, Std PP 2 , PAP 1.1, PKPO 7,
PP 2.
Elemen Penilaian
1. RS melaksanakan
pengkajian ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana
asuhan lanjutan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien
akut.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, 10 TP
perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan 5 TS
rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). 0 TT
Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
“DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dgn kebutuhan.”
W *DPJP, *PPA lainnya.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis 10 TP
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir 5 TS
minggu/libur untuk pasien akut. 0 TT
W *DPJP , *Pasien/keluarga.
37
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh 10 TP
pelaksanaan pengkajian perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 5 TS
ulang oleh perawat minimal dengan perubahan kondisi pasien. 0 TT
satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan W *PPJA, *Pasien/keluarga.
kondisi pasien.
4. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh 10 TP
pengkajian ulang oleh PPA PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai 5 TS
lainnya dilaksanakan regulasi rumah sakit. 0 TT
dengan interval sesuai
regulasi RS. W *PPA lainnya
*Pasien/keluarga.

38
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA
3 4 REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
(Yulia Trisna, Asuhan Kefarmasian dalam Std PAP SNARS 1.1., KOL WIA Training, Maret 2021)
Dietisien: Contoh : Re-Assessment
CPPT, kolom 3 :
SOAP/ ADIME. Asesmen Gizi

Antropometri
BB = 39 kg

Biokimia
Albumin = 2,94

Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik

Asupan makan
T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan
kebutuhan zat gizizi ditandai oleh % asupan makan SMRS
E=72%, L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi

Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi

Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia

(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1., 2021)
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yg
diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yg didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil
pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua
PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian thd
pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi
pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan
setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a). Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital, nyeri,
penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b). Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c). Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)  ?
d). Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg direvisi; dan
e). Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk
memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain
dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan asuhan ke pasien.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

Standar PP 3. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan

pasien sesuai peraturan perundangan.

Elemen Penilaian PP 3.
a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP 3, 3.1
TERINTEGRASI 2. “Satu pintu utk keluar” & Rujukan
PP 3 & 3.8.

Analog untuk Ka Pelayanan 3. Kredensial PP 3.2.

 Pelayanan RIR Lab Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
 Pelayanan Anestesi 6. Pengelolaan Spesimen PP 3.5.
Inst Lab
7. Nilai normal PP 3.6
8. Prgram Kendali Mutu PP 3.7.
Lab
“IGD” Lab
“ICU” Siapkan
Tabel Daftar Yan Lab, Lokas
Lab Juga Yan Lab Luar
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1)Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium 10 TP
tentang pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan 5 TS
di RS. Tujuan). 0 TT
2)Regulasi termasuk :
a.pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b.manajemen risiko laboratorium.
c.kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d.kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e.tatakelola pelayanan darah dan produk darah

2. Pelayanan laboratorium buka D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 10 TP
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
sesuai dengan kebutuhan pasien. 0 TT
W *Staf unit laboratorium.

47
Maksud dan Tujuan PP 3. RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan lab, meliputi yan patologi klinis,
dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA.
Organisasi pelayanan laboratorium yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di RS dapat
terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya lab Patologi Anatomi,
lab Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan
tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yg membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS.
Salah satu pelayanan lab di ruang rawat (Point of Care Testing) yg dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi
persyaratan kredensial. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukan
sesuai dengan peraturan perundangan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik
khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan RS memilih sumber dari luar ini berdasar
rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perundangan dan
mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.
Standar PP 3.1. RS menetapkan bahwa seorang yg kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian PP 3.1.

a) Direktur RS menetapkan penanggung jawab laboratorium yg memiliki
kompetensi sesuai ketentuan perUUan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 3.1.
Elemen Penilaian
1. Direktur RS menetapkan
penanggung jawab
laboratorium yg memiliki
kompetensi sesuai
ketentuan perUUan.
2. Terdapat bukti
pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a)
- e) pada maksud dan
tujuan.
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang 10 TP
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan 5 TS
0 TT
D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin 10 TP
a)- e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. 5 TS
b)Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program 0 TT
kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu
laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
50
Maksud dan Tujuan PP 3.1 Pelayanan lab berada dibawah pimpinan seorang yg kompeten
dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Pimpinan lab bertanggung jawab mengelola
fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan,
manajemen logistik dsb.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu lab dengan program MFK serta program PPI di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan lab.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan kerja .
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Menggunakan Form Ceklis
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
 Standar PP 3.2. Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan pemeriksaan.
Elemen Penilaian PP 3.2.
a) Staf lab yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.
b) Staf lab dan staf lain yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yg mengerjakan
Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.

Maksud dan Tujuan PP 3.2. Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi mereka yg
memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di
TT pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang. Pengawasan
terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi
tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan
melaksanakan pelatihan staf yg memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf lab yang D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi 10 TP
membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
telah memenuhi 0 TT
persyaratan kredensial. W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf medis.
2. Staf lab dan staf lain D Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care 5 TS
pemeriksaan termasuk testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
yg mengerjakan Point-
of-care testing (POCT), W *Kepala /staf unit laboratorium
memenuhi persyaratan *Staf klinis.
kredensial.
54
Standar PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular
dan pemeriksaan segera (cito).
Elemen Penilaian PP 3.3.
a) RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab
regular dan cito.
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab.  reguler
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. Penyelesaian
pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), a.l. dari unit GD,
kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan
dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu 10 TP
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 5 TS
penyelesaian pemeriksaan lab D Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito 0 TT
regular dan cito. sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS.
2. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 5 TS
pemeriksaan lab.  reguler 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
3. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan 10 TP
evaluasi pelayanan lab rujukan. laboratorium rujukan. 5 TS
0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.

56
Standar PP 3.4. RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Elemen Penilaian PP 3.4.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yg
ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua reagensia esensial utk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis
memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi
dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti
pelaksanaan semua
reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
2. Terdapat bukti
pelaksanaan evaluasi/ audit
semua reagen.
Instrumen Survei KARS Skor
O 1)Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10 TP
diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 5 TS
2)Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari 0 TT
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
W *Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TP
1)Bukti form ceklis 5 TS
2)Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan, 0 TT
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
W *Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi.
58
 Form Audit Reagensia
(Std PP 3.4 EP
b) Tgl : ….(bulanan)……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KKAARRSS, Ni
Nicco AA.. Lumeennta
ta 59
Standar PP 3.5. RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

Elemen Penilaian PP 3.5.

a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan
tujuan.Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.

Maksud dan Tujuan PP 3.5. Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi
tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b)Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.5.
Elemen Penilaian
1. Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin a)
- d) pada maksud dan
tujuan.Terdapat bukti
pelaksanaan evaluasi/ audit
semua reagen.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi 10 TP
meliputi: 5 TS
a)Permintaan pemeriksaan. 0 TT
b)Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c)Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
d)Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

2. Terdapat bukti
pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan
spesimen.
W *PPA
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap 10 TP
pengelolaan spesimen. 5 TS
0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

61
Standar PP 3.6. RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian PP 3.6.

a) RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.  Regulasi & bukti evaluasi
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi
dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, 10 TP
mengevaluasi rentang nilai pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi. 5 TS
normal untuk interpretasi, 0 TT
pelaporan hasil
laboratorium klinis.  Regulasi
& bukti evaluasi
2. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai 10 TP
laboratorium dilengkapi normal 5 TS
dengan rentang nilai 0 TT
normal. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

63
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan lab, di
evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Elemen Penilaian PP 3.7.

a) Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yg meliputi poin a- e pada maksud dan tujuan.
b) Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
PP 3.7.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti bahwa unit
lab telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yg
meliputi poin a- e pada
maksud dan tujuan.
2. Terdapat bukti bahwa unit
lab telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e 5 TS
pada maksud dan tujuan: 0 TT
a)Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai;
b)Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c)Reagensia di tes;
d)Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e)Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 5 TS
0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
65
Maksud dan Tujuan PP 3.7. Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan
laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali mutu
pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan praanalitik, analitik dan
pascaanalitik yg memuat a.l. :
a) Validasi tes yg digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) PME - Pemantapan Mutu Eksternal.
Standar PP 3.8. RS bekerjasama dengan lab rujukan yang terakreditasi.

Elemen Penilaian PP 3.8.

a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi lab rujukan yang masih
berlaku.
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS memiliki
perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar RS memastikan
bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama mencantumkan
hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian
1. Unit laboratorium
memiliki bukti sertifikat
akreditasi lab rujukan yang
masih berlaku.
2. Telah dilakukan
pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi 10 TP
laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 TS
0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak 5 TS
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
68
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar pelayanan.
Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di RS.
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.
c) RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
d) RS menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan darah
dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS mengidentifikasi
prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian
1. RS menerapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
2. Penyelenggaraan pelayanan
darah dibawah tanggung jawab
seorang staf yg kompeten.
3. RS telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
4. RS menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
Instrumen Survei KARS Skor
R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TP
darah. 5 TS
D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai 0 TT
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10 TP
tanggung jawab seorang staf yg kompeten. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu 10 TP
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D 1)Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TP
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
2)Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0 TT
W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
(Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b). 70
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
peraturan perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent); b)
permintaan darah;
c) tes kecocokan;
d) pengadaan darah; e)
penyimpanan darah; f)
identifikasi pasien;
g)distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan
pemantauan dan evaluasi.
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan PMK
PMK No.
No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
UU No. Pemerintah 91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang Tentang Juknis CPOB
UTD, Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar
Kesehatan Pelayanan BDRS & UTD dan RS dan Pusat
Pelayanan dalam Pelayanan Plasma-
Darah Jejaring Darah Darah untuk pheresis
Pelayanan
menurunkan AKI
Darah

72
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014 TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARIN
TRANSFUSI DARAH

UTD
Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan penyelenggaraan UTD, serta pencata

BDRS
Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian, pencatatan, pelaporan dan pembiayaa

Jejaring Pelayanan Darah

Jejaring penyediaan darah dan informasi
Pembinaan dan pengawasan

73
 Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan
Setiap RS wajib
yang ditetapkan oleh direktur RS dan dapat menjadi bagian dari lab
memiliki BDRS Dalam hal BDRS belum
mampu melakukan tugas BDRS dapat melakukan kerja sama dengan BDRS lain atau merujuk ke UTD wilayahnya

UTD RS merangkap
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

74
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

Teknisi transfusi darah; dan/atau Tenaga administrasi paling dg keterampilan m

DIII Ahli Teknologi Lab Medik bersertifikat pengetahuan dan keterampilan peng

75
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

76
 TUGAS BDRS
Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

77
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
79
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

80
 d. Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi yan radiologi klinis di RS.
Elemen Penilaian PP 4.
a) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan PP 4. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik; b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan c) Pelayanan radiologi
intervensional.  RIR
RS menetapkan sistem yg terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional yg dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI Bukti pengintegrasian a.l.::
 Tidak termasuk 1. Pengelola Pelayanan RIR PP 4.1.
pelayanan yang tergolong 2. Kredensial Staf PP 4.2.
Ka Pelayanan
Endoskopi RIR 3. Kerangka waktu pem PP 4.3.
4. Evaluasi Yan Rujukan PP 4.3. EP d)
Inst/Unit 5. Pengelolaan Logistik PP 4.4.
Rad 6. Program Kendali Mutu PP 4.5.3.7.

USG
Poli C-Arm
Siapkan
Cath Tabel Daftar Yan RIR, Lokasi, S
Lab USG Juga Yan RIR Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
PP 4.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan dan
melaksanakan regulasi
pelayanan radiologi klinik.
2. Terdapat pelayanan
radiologi klinik selama 24
jam, 7 (tujuh) hari
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Instrumen Survei KARS Skor
D 1) Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai regulasi 10 TP
RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 5 TS
2) Regulasi termasuk : 0 TT
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : Pelayanan
Radiologi rumah sakit.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tatakelola kendali mutu
O 1)Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 10 TP
sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
2)Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 0 TT
W *Staf klinis
*Staf unit RIR.
83
Standar PP 4.1. RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.

Elemen Penilaian PP 4.1.

a) Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan.
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung
jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 4.1.
Elemen Penilaian
1. Direktur menetapkankan
penanggung jawab
Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan dengan peraturan
perUUan.
2. Terdapat bukti
pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh
penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin
a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Instrumen Survei KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang 10 TP
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan. 5 TS
0 TT
D Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh 10 TP
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud 5 TS
dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan 0 TT
pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dgn
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS. d) Memonitor dan
evaluasi semua jenis pelayanan radiologi. e) Mereviu dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
W *Kepala unit radiologi, *Staf unit radiologi. 85
Maksud dan Tujuan PP 4.1. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada
dibawah pimpinan seorang yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan.
Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan
yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS
secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b)Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS.
d)Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan..
Standar PP 4.2. Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Elemen Penilaian PP 4.2.
a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial.  Medis
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yg
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Maksud dan Tujuan PP 4.. RS menetapkan mereka yg bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yg kompeten
dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik imajing,
pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan serta melaporkan hasilnya, serta
mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani
orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka.
Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya
untuk layanan darurat.
PP 4.2.
Elemen Penilaian
1. Staf radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan
kredensial.  Medis
2. Staf radiologi klinik dan
staf lain yg melaksanakan
pemeriksaan termasuk yg
mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah 10 TP
memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Staf medis
D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat 5 TS
pasien, memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf klinis antara lain perawat
*Staf lain : radiografer, fisikawan medis

88
Standar PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
Elemen Penilaian PP 4.3.
a) RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi
klinik.  reguler
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing.
Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan cito, a.l. dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan
mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan.
PP 4.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian 10 TP
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
radio logi klinik. 0 TT
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
pemeriksaan radio logi klinik.  0 TT
reguler W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi pelayanan radiologi pemeriksaan radiologi rujukan. 5 TS
rujukan. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data 90
Standar PP 4.4. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

Elemen Penilaian PP 4.4.

a) RS menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

Maksud dan Tujuan PP 4.4. Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik
maka pimpinan RS harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi.
Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai ketentuan yg berlaku.
PP 4.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan proses R Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, 10 TP
pengelolaan logistik film x- reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 5 TS
ray, reagens, dan bahan 0 TT
lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.

2. Semua film x-ray O 1)Semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TP
disimpan dan diberi label, 2)Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 5 TS
serta didistribusi sesuai kemasannya 0 TT
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada W *Staf Radiologi
kemasannya. *Staf farmasi

92
Standar PP 4.5. RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan,
divalidasi dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian PP 4.5.

a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan
Pemantapan Mutu Internal (PMI).
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
Maksud dan Tujuan PP 4.5. Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan
Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tsb dilakukan sesuai ketentuan peraturan
perundangan.
PP 4.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti D Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan 10 TP
bahwa unit radiologi Mutu Internal (PMI), meliputi :uji alat x-ray, uji 5 TS
klinik telah perlengkapan seperti film, cassete dan sarana processing 0 TT
melaksanakan film.
Pemantapan Mutu W
Internal (PMI). *Kepala/staf radiologi .

2. Terdapat bukti D Bukti unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu 10 TP

bahwa unit radiologi Eksternal (PME). Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan 5 TS
klinik melaksanakan Dirjen atau/dan Badan ekstrenal lainnya 0 TT
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME). W *Kepala/staf unit radiologi.

94
 “Instrumen Survei KARS :
Pengkajian Pasien (PP)”

TERIMA KASIH
KELAS ONLINE KARS dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS) SESUAI
DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I Komisi Akreditasi Rumah Sakit
NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022
95