PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN

A. PENGERTIAN
1. Pasien adalah seorang individu yang memerlukan perawatan
medis
2. Dewasa muda adalah individu yang masih produktif
3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seorang individu mudah
terjangkit / terkena penyakit yang disebabkan oleh menurunnya
daya tahan tubuh seseorang
4. Lanjut usia adalah seorang baik wanita maupun laki – laki yang
telah berusia 60 tahun keatas
5. Pasien dengan rasa nyeri kronis dan intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus
6. Pasien dengan penyakit infeksi / penyakit menular adalah pasien
yang memiliki penyakit infeksi yang bias menularkan pada
orang lain
7. Anak dengan ketergantungan bantuan adalah anak yang
memerlukan bantuan dalam memenuhi kehidupan sehari – hari

B. TATA LAKSANA
Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksakan
populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia
yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
pasien dengan infeksi atau penyakit menular. Kriteria tentang
asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh
kelompok staf medis rumah sakit. Proses asesmen untuk populasi
pasien dengan kebutuhan khususnya dapat dimodifikasi secara
tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan melibatkan
keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang
dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial
bila pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen
khusus seperti kebutuhan khusus akan jantung, hipertensi, diabetes
mellitus dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan
yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal
rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di
dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit. asesmen
khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
pasien
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan asesmen
tambahan/khusus :
1. Asesmen pasien lanjut usia
Dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit Bukit Lewoleba. Pemberian asuhan untuk pasien yang
rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai dengan
 kebijakan dan prosedur meliputi pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi

2. Asesmen pediatric
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
 Keadaan umum
1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatikan terhadap
lingkungan sekitar
2) Tonus otot : meningkat / menurun
3) Respon : gelisah, menyenangkan
 Kepala
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masuh menonjol) : cekung/
menonjol

 Wajah
1) Pupil : ukuran, simetris, reflek cahaya
 2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut

3. Asesmen anak- anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal
dan amati adanya pergerakkan spontan anak atau bayi terhadap
area tertentu yang dilindunggi. Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonatus :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
b. Keluhan utama
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman neonatal rentang 0-7 semakin tinggi rasa nyeri
e. Dampak psikososial

C. DOKUMENTASI
Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis
meliputi:
1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yan berkesinambungan
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medic baik secara
verbal maupun nonverbal