PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN LEMBATA
TEAM FORMATUR
Sekretariat : Ruang Komite Keperawatan RSUD Lewoleba Telp .0823 3964 7660

Nomor : 03/TF-PPNI/A/VI/2015 Lewoleba, 11 Juni 2015

Lampiran : 1 rangkap
Perihal : Permohonan Kesediaan

Kepada Yth.
Sdr/i ……………………………………………………………………
di –
Tempat

Salam Florence,
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai Organisasi Profesi yang
diakui oleh Undang-Undang Keperawatan, memegang peranan penting dalam
pengembangan keperawatan untuk mewujudkan cita-cita sebagai profesi yang
mandiri, tangguh, dan diakui oleh organisasi profesi lain serta mendapat
penghargaan dari masyarakat umum. Terwujudnya keperawatan sebagai profesi
yang mandiri dan tangguh sangat tergantung pada sejauh mana organisasi
profesi keperawatan melaksanakan peran dan tanggung jawabnya sebagai suatu
organisasi.

Untuk tujuan tersebut diatas, kami memohon kesediaan saudara/i untuk

menjadi anggota pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Kabupaten Lembata Periode 2015 – 2020 (Rancangan Susunan Pengurus
terlampir); dan selanjutnya mengikuti pertemuan Pengurus yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Rabu, 17 Juni 2015

Waktu : Pkl. 09.00 WITA – selesai
Tempat : Aula Puskesmas Lewoleba

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Tim Formatur PPNI Kab. Lembata

Periode 2015 – 2020

Ketua, Sekertaris,

Maria M. D. Tuto, S.Kep.Ns. Rosmawati S. Gawen, AMd.Kep.

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LEMBATA
TEAM FORMATUR
Sekretariat : Ruang Komite Keperawatan RSUD Lewoleba Telp .0823 3964 7660

Lampiran :

RANCANGAN SUSUNAN PENGURUS PPNI KABUPATEN LEMBATA

PERIODE 2015 – 2020

Ketua : Maria M.D. Tuto, S.Kep.,Ns.

Wakil Ketua I : Eusabius S. Nino Kia, S.Kep.,Ns.

Wakil Ketua II : Paskalis Padak Masan, AMd.Kep.

Sekertaris I : Rosmawati S. Gawen, AMd.Kep.

Sekertaris II : Gregorius P. Hurek Making, AMd.Kep.

Bendahara I : Syamsiah Sabu Likuwatan, AMd.Kep.

Bendahara II : Yustina Koban, AMd.Kep.

Divisi – Divisi :
Divisi Organisasi, Hukum, dan Pemberdayaan Politik
Ketua : Mikel Inguliman, AMd. Kep.
Anggota : 1. Sebastianus Orolaleng, AMd.Kep.
2. Daniel Dayang, AMd.Kep.

Divisi Pendidikan dan Pelatihan

Ketua : Ferdinandus Gwalot, AMd.Kep.
Anggota : 1. Frederikus K. Wadan, S.Kep.,Ns.
2. Yohanes Yansen Pati, S.Kep.,Ns.

Divisi Pelayanan
Ketua : Maimunah Abdullah, AMd.Kep.
Anggota : 1. Yohanes Nama Seran, AMd.Kep.
2. Maria Peni, AMd.Kep.

Divisi Pengembangan Kerjasama dan Humas

Ketua : Kristoforus B. Werang, AMD.Kep.
Anggota : 1. Robertus Kumanireng, S.Kep.,Ns.
2. Emanuel G. Erap, S.Kep.,Ns.

Divisi Kesejahteraan
Ketua : Petrus K. Wawin, AMd. Kep.
Anggota : 1. Hendrikus Haba, AMd.Kep.
2. Adrianus Ara Doni, S.Kep.,Ns.
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LEMBATA
TEAM FORMATUR
Sekretariat : Ruang Komite Keperawatan RSUD Lewoleba Telp .0823 3964 7660

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Asal Instansi : ……………………………………………………………………

NoTelp/Hp : ……………………………………………………………………

Setelah membaca Surat Permohonan Kesediaan diatas, maka dengan ini menyatakan :
1. BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* untuk di pilih sebagai salah satu anggota Pengurus Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Lembata Periode 2015 – 2020 dengan posisi
jabatan : ……………………………………………………………………..
2. Saya bersedia melaksanakan segala tugas dan tanggung jawab yang diberikan demi kemajuan
Organisasi PPNI Kabupaten Lembata.
3. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam AD/ART
PPNI.
4. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus PPNI Kabupaten Lembata Peiode 2015 – 2020,
apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam AD/ART PPNI.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………, ………….………. 2015

Yang Membuat,

………………………………………………….
NIP.

Catatan : Surat ini dibawa serta pada rapat pengurus tanggal 17 Juni 2015.

*) coret yang tidak perlu