PANDUAN

ASESMEN TAMBAHAN

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI”

PACITAN
2020
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio, psiko,
sosial dan spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan
kebutuhan khusus dengan melakukan penilaian secara penilaian secara
individual serta harus dapat mewakili semua populasi yang ada diantaranya
pada pasien anak – anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri
yang kronis dan intens, infeksi atau penyakit menular pada semua kasus ini
pasien dan keluarga sangat ketergantungan bantuan pada pemberi pelayanan
kesehatan khusus nya rumah sakit.
Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan
penanganan yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu
mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat membantu
meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai pada
tingkat manajemen dan dapat mengurangi kesalahan dalam meningkatkan
kepuasan bagi pasien dan keluarga yang mendapatkan pelayanan.

B. TUJUAN
Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada
pasien dengan tipe – tipe tertentu. Tanpa bermaksud untuk menemukan
kasus secara proaktif.

C. PENGERTIAN
1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis.
2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif.
3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seorang individu mudah
terjangkit atau terkena penyakit yang disebabkan oleh menurunnya
daya tubuh seseorang.
4. Lanjut usia adalah seseorang baik wanita maupun laki – laki yang telah
berusia 60 tahun ke atas.
5. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menularkan pada orang lain.
7. Anak dengan ketergantungan bantuan adalah anak yang memerlukan
bantuan dalam memenuhi kehidupannya sendiri.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak
yang memerlukan bantuan dalam memenuhi kehidupannya.
Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien
yang dalam keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus

hanya diberlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RSU
“Medical Mandiri” Pacitan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,

khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan populasinya seperti pasien anak –
anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis
dan intens, pasien dengan infeksi atau penyakit menular. Kriteria tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah
Sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dapat
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan
melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat
diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial.
Bila pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti
kebutuhan khusus akan jantung, hipertensi, diabetes melitus dan lain – lain
dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah
sakit maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak
tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen khusus
yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan Asesmen tambahan/ khusus :

A. ASUHAN PASIEN LANJUT USIA

Dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh RSU “Medical Mandiri”
Pacitan. Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan
ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi pegkajian,
didiagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses
asuhan yang efisien dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan dan
didokumentasikan dalam rekam medis

B. PASIEN DENGAN RASA NYERI YANG KRONIS DAN INTENS

1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
 Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk ,melambangkan intensitas nyeri uang
dirasakannya.
2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antar 0 – 10.
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari –
hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari – hari)
3. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai
berikut:

4. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
5. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
f. Obat – obatan yang dikonsumsi pasien
6. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
7. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri sebagai berikut :
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervesi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a. Menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1x / shif bila skor nyeri 1 – 3
 d. Setiap 3 jam bila skor 4 – 6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
f. Dihentikan bila skor nyeri 0
8. Tatalaksana nyeri
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/ bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non – farmakologi
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernafasan yang
menenangkan
4) Distraksi/ pengalih perhatian
g. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

C. ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan
asesmen berupa :
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatikan terhadap lingkungan
sekitar
b. Tonus otot, normal, meningkat, menurun/ fleksid
 c. Respons kepada orang tua/ pengasuh gelisah, menyenangkan
2. Kepala
a. Tanda trauma
b. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka), cekung atau menonjol
3. Wajah
a. Pupil : Ukuran, keseimbangan, refleks cahaya
b. Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut

D. ANAK – ANAK
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnosa.
2. Keluhan utama :
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0 -7 semakin
tinggi score semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orang tua, anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik
a. Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
1) Conjungtiva anemis ya/ tidak
b. Sklera mata icterus, hiperemis
1) Panca indera tidak ada gangguan ada
2) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/ tidak
3) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
4) Kepala lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun –
ubun datar, cekung/ cembung
5) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/ tidak
c. B4
 1) Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/ tidak
d. B5
e. Sosial ekonomi
1) Kontak mata ya/ tidak
BAB III
DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi :

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa,
menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir
dari pelayanan yang telah kita berikan kepada pasien tersebut.
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter,
perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi
medik pasien.
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui
keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang
telah diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal
 BAB IV
PENUTUP

Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter,
perawat, PPK lain yang memberikan asuhan diantaranya pada pasien anak – anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi
atau penyakit menular, dalam melakukan pelayanan kepada pasien RSU “Medical
Mandiri” Pacitan. Panduan ini mencakup cara – cara bagaimana mengelola
pelayanan pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga dengan adanya panduan itu
dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di RSU “Medical Mandiri”
Pacitan.