1
Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Edit 7 Mei 2022
(67 %) (59 %)
(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
P r o s e s S u r ve i
PPA `
Sasaran
MPP
(Nico Lumenta, KARS, 2019) 4
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
MANAJEMEN
▪ Pencapaian Hasil Asuhan Pasien
→ IAR
PPA 2 Pemberian
Profesional Asuhan Pelayanan/
Pemberi
Asuhan
Pasien Implementasi
Rencana
Monitoring
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,
UNIT
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)
MPP Hasil
Manajer Pelayanan
Asuhan (TKRS 9)
Pasien
6
Patient Centred Care
Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment. →(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. →(AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. →(PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
4. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)
5. Integrated Discharge Planning. →(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.)
6. Asuhan gizi terintegrasi. →(PP 1.2., PAP 3)
7. Budaya Keselamatan. →(TKRS 13, PMKP 10)
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
SOAP / SOAPIER CHARTING
Pulang/
Rawat Inap Rujuk
Pengkajian Awal
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: →AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: →AKP 1, PAP 5. Pd penerimaan pasien :
Identifikasi-pelayanan yg dgn Hambatan (Lansia dsb) → AKP 2.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak: →AKP
1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: →PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: →AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: →PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: →PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a) Keluhan saat ini, h) Pengkajian nyeri, →PQRS NB. : Saran: dalam melakukan pengkajian, penggalian elemen
b) Status fisik, i) Risiko jatuh, a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi antara
c) Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian fungsional, medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi penggalian
d) Ekonomi, k) Risiko nutrisional, elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dgn
e) Riwayat kesehatan pasien, l) Kebutuhan edukasi, keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS Umum porsi
f) Riwayat alergi, m) Perencanaan Pemulangan Pasien keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa porsi medis lebih luas.
g) Riwayat Penggunaan Obat (Discharge Planning)
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian…..
5. Dgn Prinsip APT, Pengkajian para PPA lainnya direviu & verifikasi oleh DPJP → PAP
1.2, AKP 3.1.
6. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : →PP 1.3.
7. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak,
Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. →PP 1., 1.1., 1.2.
8. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.
9. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi,
Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. →PP 2.
A
R
KARS, Nico A. Lumenta 23 23
Standar PP 1.2.
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri*, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.
Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi
pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien tertentu. Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan
proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan
dilakukan a.l. namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus. h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
b) Anak. psikiatris.
c) Remaja. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
d) Obsteri / maternitas. j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
e) Geriatri. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan
perundangan dan standar professional.
PP 1.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan jenis populasi R Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan 10 TP
khusus yg akan dilakukan dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada 5 TS
pengkajian meliputi poin a) - m) maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) 0 TT
pada maksud dan tujuan. Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau
terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
2. RS telah melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap 10 TP
pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. 5 TS
populasi pasien khusus sesuai 0 TT
ketentuan RS. W *DPJP
*PPJA
*Kepala/staf unit rekam medis
41
b. Pengkajian Ulang Pasien
Standar PP 2. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Elemen Penilaian PP 2.
a) RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi RS.
CPPT : AKP 3, Std PP GambUmum, Std PP 2 , PAP 1.1, PKPO 7,
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, 10 TP
pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan 5 TS
perawat dan PPA lainnya rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). 0 TT
untuk menentukan rencana Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
asuhan lanjutan. “DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dgn kebutuhan.”
45
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
(Yulia Trisna, Asuhan Kefarmasian dalam Std PAP SNARS 1.1., KOL WIA Training, Maret 2021)
Dietisien: Contoh : Re-Assessment
CPPT, kolom 3 :
SOAP/ ADIME. Asesmen Gizi
➢Antropometri
BB = 39 kg
➢Biokimia
Albumin = 2,94
➢Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik
➢Asupan makan
T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan
zat gizizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%,
L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
➢Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi
➢Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia
(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1., 2021)
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah
asuhan yg diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu
yg didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang
pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT
sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan
pengkajian thd pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika
ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi
ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a). Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital,
nyeri, penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b). Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c). Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2) ?
d). Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg
direvisi; dan
e). Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis,
keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan
asuhan ke pasien.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
Elemen Penilaian PP 3.
a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
✓ Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP 3, 3.1
TERINTEGRASI 2. “Satu pintu utk keluar” & Rujukan
PP 3 & 3.8.
Ka Pelayanan 3. Kredensial PP 3.2.
Analog untuk Lab Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
▪ Pelayanan RIR 5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
▪ Pelayanan Anestesi Inst Lab
6. Pengelolaan Spesimen PP 3.5.
7. Nilai normal PP 3.6
8. Prgram Kendali Mutu PP 3.7.
Lab
“IGD” Lab
“ICU” Siapkan
• Tabel Daftar Yan
Lab Lab, Lokasi, SDM
“Bag X” Lab pelaksana
Lab PA • Juga Yan Lab Luar
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium 10 TP
tentang pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan 5 TS
di RS. Tujuan). 0 TT
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah
2. Pelayanan laboratorium buka D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 10 TP
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
sesuai dengan kebutuhan pasien. 0 TT
W *Staf unit laboratorium.
54
Maksud dan Tujuan PP 3. RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan lab, meliputi yan patologi
klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi
pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan
perundangan Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium
lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yg
membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS.
Salah satu pelayanan lab di ruang rawat (Point of Care Testing) yg dilakukan oleh perawat ruangan harus
memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di
dalam RS dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi
para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan RS
memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh
RS karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui lab RS.
Standar PP 3.1. RS menetapkan bahwa seorang yg kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin 10 TP
pelaksanaan tanggung a) - e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. 5 TS
jawab pimpinan b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program 0 TT
laboratorium sesuai poin a) kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu
- e) pada maksud dan laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
tujuan. serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.2. Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi
mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg
mengerjakan pemeriksaan di TT pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg
kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar
belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yg
memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf lab yang D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi 10 TP
membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
telah memenuhi 0 TT
persyaratan kredensial. W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf medis.
2. Staf lab dan staf lain D Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care 5 TS
pemeriksaan termasuk testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
yg mengerjakan Point-
of-care testing (POCT), W *Kepala /staf unit laboratorium
memenuhi persyaratan *Staf klinis.
kredensial.
61
Standar PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular
dan pemeriksaan segera (cito).
Elemen Penilaian PP 3.3.
a) RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab
regular dan cito.
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab. reguler
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan
segera (cito), a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan,
kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu 10 TP
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 5 TS
penyelesaian pemeriksaan lab D Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito 0 TT
regular dan cito. sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS.
2. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 5 TS
pemeriksaan lab. reguler 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
3. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan 10 TP
evaluasi pelayanan lab rujukan. laboratorium rujukan. 5 TS
0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
63
Standar PP 3.4. RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Elemen Penilaian PP 3.4.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada
utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau menjamin
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua reagensia disimpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua
reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara
lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti O 1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10 TP
pelaksanaan semua diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 5 TS
reagensia esensial 2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari 0 TT
disimpan dan diberi label, pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya W *Kepala/staf unit laboratorium
atau instruksi pada *Staf unit farmasi
kemasannya.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TP
pelaksanaan evaluasi/ audit 1) Bukti form ceklis 5 TS
semua reagen. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan, 0 TT
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 66
Standar PP 3.5. RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
Maksud dan Tujuan PP 3.5. Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi
tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Pengelolaan spesimen D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi 10 TP
dilaksanakan sesuai poin a) meliputi: 5 TS
- d) pada maksud dan a) Permintaan pemeriksaan. 0 TT
tujuan.Terdapat bukti b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
pelaksanaan evaluasi/ audit c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
semua reagen. spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
W *PPA
*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap 10 TP
pemantauan dan evaluasi pengelolaan spesimen. 5 TS
terhadap pengelolaan 0 TT
spesimen. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
68
Standar PP 3.6. RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, 10 TP
mengevaluasi rentang nilai pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi. 5 TS
normal untuk interpretasi, 0 TT
pelaporan hasil
laboratorium klinis. → Regulasi
& bukti evaluasi
2. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai 10 TP
laboratorium dilengkapi normal 5 TS
dengan rentang nilai 0 TT
normal. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
70
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan lab, di
evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS
memiliki perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar
RS memastikan bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian
kerjasama mencantumkan hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi
secara berkala oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Unit laboratorium D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi 10 TP
memiliki bukti sertifikat laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 TS
akreditasi lab rujukan yang 0 TT
masih berlaku. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
2. Telah dilakukan D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
pemantauan dan evaluasi dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak 5 TS
kerjasama pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah W *Kepala unit laboratorium
pihak. *Staf unit laboratorium.
76
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar pelayanan.
Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di RS.
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.
c) RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
d) RS menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan
darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS
mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan,
diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menerapkan regulasi R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TP
tentang penyelenggaraan darah. → poin2 a) – h) 5 TS
pelayanan darah di RS. D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai 0 TT
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
2. Penyelenggaraan pelayanan darah D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung 10 TP
dibawah tanggung jawab seorang jawab seorang staf yg kompeten. → Ka Pelayanan Drh 5 TS
staf yg kompeten. W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
3. RS telah melakukan pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap 10 TP
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 5 TS
penyelenggaraan pelayanan darah di W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
RS. *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
4. RS menerapkan proses D 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TP
persetujuan tindakan pasien untuk risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
pemberian darah dan produk darah. 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah → IC 0 TT
W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
(Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b).
(→ PMK No. 83/2014 Tentang UTD, BDRS & Jejaring Pelayanan Trnsf Darah, PMK 91/2015 Ttg Std Yan Transf Drh) 78
Maksud dan Tujuan PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah harus
diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi a.l.:
a)pemberian persetujuan (informed consent);
b)permintaan darah;
c)tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e)penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g)distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.
Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)
Permintaan darah
Form permintaan
Tidak Ya
& sampel pasien
lengkap ?
Tidak
Kompatibel ?
Ya
ALUR KERJA
Batalkan
Distribusi darah dari BDRS
PEMBERIAN DARAH
Tidak terpenuhi Terpenuhi
Suhu transportasi ?
Batalkan
Penyiapan pasien
Tidak Ada
Reaksi Transfusi?
PMK
Peraturan PMK No.
UU No. Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang UTD, Tentang Juknis CPOB
BDRS & Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayanan Jejaring
Pelayanan Pelayanan Darah Plasma-
Darah Pelayanan Darah untuk pheresis
Darah
menurunkan AKI
83
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH
UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah
BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS
85
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring
86
TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD
87
TUGAS BDRS
88
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
90
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan
91
d. Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi yan radiologi klinis di RS.
Elemen Penilaian PP 4.
a) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan PP 4. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik; b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan c) Pelayanan radiologi
intervensional. → RIR
RS menetapkan sistem yg terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional yg dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA). Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
✓ Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI Bukti pengintegrasian a.l.::
1. Pengelola Pelayanan RIR PP 4.1.
✓ Tidak termasuk
2. Kredensial Staf PP 4.2.
pelayanan yang tergolong Ka Pelayanan
RIR 3. Kerangka waktu pem PP 4.3.
Endoskopi
4. Evaluasi Yan Rujukan PP 4.3. EP d)
Inst/Unit 5. Pengelolaan Logistik PP 4.4.
Rad 6. Program Kendali Mutu PP 4.5.3.7.
USG
Poli C-Arm
Siapkan
Cath • Tabel Daftar Yan
Lab USG RIR, Lokasi, SDM
Echo VK
USG pelaksana
cardio
Pelayanan R-DI IGD • Juga Yan RIR Luar
yang berada “diluar” I.Rad
PP 4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan D 1) Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai regulasi 10 TP
melaksanakan regulasi RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 5 TS
pelayanan radiologi klinik. 2) Regulasi termasuk : 0 TT
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : Pelayanan
Radiologi rumah sakit.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tatakelola kendali mutu
2. Terdapat pelayanan O 1) Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 10 TP
radiologi klinik selama 24 sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
jam, 7 (tujuh) hari 2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 0 TT
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien. W *Staf klinis
*Staf unit RIR.
94
Standar PP 4.1. RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
99
Standar PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
Elemen Penilaian PP 4.3.
a) RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi
klinik. reguler
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus
terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan,
kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) rujukan.
PP 4.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian 10 TP
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
radio logi klinik. 0 TT
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
pemeriksaan radio logi klinik. 0 TT
reguler W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi pelayanan radiologi pemeriksaan radiologi rujukan. 5 TS
rujukan. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data 101
Standar PP 4.4. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan PP 4.4. Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan
baik maka pimpinan RS harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan
radiologi. Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai
ketentuan yg berlaku.
PP 4.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan proses R Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, 10 TP
pengelolaan logistik film x- reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 5 TS
ray, reagens, dan bahan 0 TT
lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.
2. Semua film x-ray O 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TP
disimpan dan diberi label, 2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 5 TS
serta didistribusi sesuai kemasannya 0 TT
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada W *Staf Radiologi
kemasannya. *Staf farmasi
103
Standar PP 4.5. RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan,
divalidasi dan didokumentasikan.
Acuan :
-KMK 1250/2009 TTG Pedoman Kendali Mutu Peralatan Diagnostik
-PMK 24/2020 Yan Radiologi Klinik, ps 27, 105
“Instrumen Survei KARS Untuk
Telusur :
Std Pengkajian Pasien (PP)”
TERIMA KASIH
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KOL WIA TRAINING ASESOR INTERNAL STANDAR AKREDITASI KEMENKES 2022.
HARI SELASA – RABU TANGGAL 21 – 22 JUNI 2022
106