CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA

(Thypoid Fever) sesuai KMK no 364/2006 Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : _____________ Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : _____________ Jam : _____ : _____
: Thypoid Fever Kode ICD : A01.0 Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _____ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
: _____________________ Kode ICD : _____ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: _____________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
Widal O = 1/320, H=1/320

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan Visite
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2 gr drip 100ml NaCl
Ranitidin 2x1 amp
Ondancentron 3x1 amp
Omeprazol 1x1
Paracetamol 500mg 3x1 tab

Levofloxacin 500 mg 1x1=5 Obat Pulang

Lansoprazol 1x1 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
Tahapan mobilisasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan
Keterangan
Bekasi,_____-_____-__________ : Yang harus dilakukan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : : Bisa ada atau tidak
Beri tanda : : Bila sudah dilakukan
(√)

(________________________) (__________________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Dengue Fever) sesuai Protokol DBD Depkes RI Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________
Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Dengue Fever Kode ICD : A90 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Unit Cost
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 7,500
Dokter Spesialis 35,000

2. LABORATORIUM DL Ulang/12-24jam 101,500

Widal Negatif

3. KONSULTASI Dokter DPJP 35,000

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite 200,000 4 hr prwt
Co-Dokter/Dr. Ruangan Visite 40,000 4 hr prwt
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan 50,000

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI atau RL 30 TPM/Makro 609,367
Ranitidin 2x1 amp
Ondancentron 3x1 amp
Cairan HES
Paracetamol 500mg 3x1 tab
Omeprazol 1x1
Paracetamol 3x1=10 Obat Pulang
Cefixim 2x1 tab=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa 390,000 kls III

600,000 Kls II
900,000 Kls I
10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital 160,000
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan 100,000
Keterangan :
: Yang harus dilakukan Tarif/Kelas I II III
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Unit Cost
1 2 3 4 5 6 7
: Bisa ada atau tidak HPP RS 2,238,367 1,938,367 1,728,367
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan BPJS 2,720,200 2,331,600 1,943,000
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Gastroenteritis Akut) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: Gastroenteritis Akut
: Tidak dengan Komplikasi
: _____________________
: _____________________
_____________________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Unit Cost
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 7,500
Dokter Spesialis 35,000

2. LABORATORIUM DL
Widal NEGATIF 101,500
3. KONSULTASI Dokter DPJP 35,000
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite 150,000 U/3 hr
Co-Dokter/Dr. Ruangan Visite 30,000 U/3 hr
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan 50,000

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 30 TPM/MAKRO 292,853
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl
Ranitidin 2x1 amp
Ondansentron 3x4 mg
New Diatabs 3x2
Paracetamol 500mg 3x1
Omeprazol 1x1

Ranitidin 2x1 tab=10 Obat Pulang

Cefixim 2x1 tab=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa 390,000 kls III

600,000 kls II
900,000 kls I
10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital 120,000
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan 100,000
Keterangan :
: Yang harus dilakukan Tarif/Kelas I II III
: Bisa ada atau tidak HPP RS 2,136,833 1,836,853 1,635,476
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Unit Cost
1 2 3 4 5 6 7
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan BPJS 2,827,100 2,423,100 1,550,500
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Infeksi Saluran Kemih) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________
* Penyakit utama : Infeksi Saluran Kemih
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : _____________________
Tindakan : _____________________
_____________________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : _____________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : _____________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______RENCANA RAWAT : TIGA Hari
Kode ICD : _____ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Unit Cost
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 7,500
Dokter Spesialis 35,000

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL 125,000
Ur/Cr

RADIOLOGI BNO 100,000

3. KONSULTASI Dokter DPJP 35,000

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan visite
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan 50,000

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 30 TPM/MAKRO 492,976
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl
Ranitidin 2x1 amp
Metilprednisolon 3x1amp
Ketoprofen amp 2x1 selanjutnya drip

Ciprofloxacin 500mg 2x1=10 Obat Pulang

Spasminal 3x1tab=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa 390,000

600,000
900,000
10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital 120,000
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
LAIN-LAIN : Fee Perujuk

Keterangan : Tarif/Kelas I II III

: Yang harus dilakukan HPP RS 2,145,476 1,845,476 1,635,476
: Bisa ada atau tidak BPJS 2,170,700 1,860,600 1,550,500
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Asma Bronkhiale Akut) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Asma Bronkhiale Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
GDS
OT/PT
AGD bila sesak berat
RADIOLOGI Thorak Photo
EKG atas indikasi
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Nacl O,9 % 30 TPM/MAKRO
Atau RL 30 TPM/MAKRO
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl atas indikasi
Ranitidin 2x1 amp
Metilprednisolon 3x1amp
Ventolin Nebu 2x1amp
Salbutamol 4mg
Ambroxol 30mg 3x1
Levofloxacin 500mg 1x1=5 Obat Pulang
Salbutamol 4mg=10 Obat Pulang
Ambroxol 30mg 3x1=10

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

*Nebulizer 2xsehari

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
(______________________) Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Pneumonia) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Pneumonia Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : LIMA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL
OT/PT

RADIOLOGI Thorak Foto

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 30 TPM/MAKRO
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl (dws)
Ceftazidime 50mg/kgbb 2x1 (anak)
Gentamicin 80mg/kgbb 2x1 atas indikasi
Dexamethason 3x1amp
Aminophilin drip

Cefixime 2x100mg=10 Obat Pulang

Ambroxol 3x1C=1 botol Obat Pulang
Paracetamol 3x1=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME hapusss

Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
(CKD ON HD)

Nama Pasien : ___________________BB : ______ NO.Cm : _______________

Jenis kelamin : ___________________TB : ______
Umur : ___________________Tgl. MRS : _________ Jam : _____ : _____
Diagnosis : ___________________Tgl. KRS : _________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD : N18 Lama Hari Rawat H3 : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Kode ICD : _________ RENCANA RAWAT : _______ Hari
* Komplikasi : ___________________Kode ICD : _________ R.Rawat/Kelas : ___________ / ____
Tindakan : ___________________Kode ICD : _________ Rujukan : Ya / Tidak
___________________Kode ICD : _________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis dr.UGD atau Poliklinik

2. Laboratorium DPL
Ureum dan Kreatinin Akhir bulan
Golongan Darah

3. Konsultasi Dokter DPJP

4. Assesment Klinis Pemeriksaan DPJP / Visite

dr.Pelaksana HD
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa

6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

- Lembar Edukasi
- Informed Consent

* Administrasi Keuangan
7. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI NaCL 0,9%
Inviclot 1 cc
Neurobion amp

BAHAN HABIS PAKAI Amanplas

Spuit 20cc
Spuit 3 cc
Bayclin 20 cc
Blood set
Chemical Reused 0,05 cc
Masker
Alkohol 20cc
Betadine 10cc
Handscoon 2 pasang

TERAPI PULANG Asam Folat 3x1 tab Obat Pulang

CaCO3 3x1 tab Obat Pulang
Bicnat 3x1 tab Obat Pulang
Ondan 3x1 Obat Pulang
Amlodipin 1x 5mg Obat Pulang
B12 3x1 tab Obat Pulang
9. Diet -

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

14. EDUKASI/RENCANA perkembangan penyakit

PULANG berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Karawang,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Kejang Demam) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kejang Demam Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : LIMA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
DTL
Urin, feses Rutin
AGD, GDS, Elektrolit
Pungsi Lumbal
EEG, CT-SCAN

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI
Paracetamol 3 x atau Ibuprofen
Diaepam 3x
Fenobarbital 2x atas indikasi
Fenitoin 2x

9. DIET/NUTRISI Makan Lunak

10. TINDAKAN Atasi kejang demam dg Diazepam

Rectal
IVFD…..cc/hr

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI

13. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Demam
3.kejang
4. Defisit
5.Neurologis

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Tuberkulosis Paru) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Tuberkolosis Paru Kode ICD : A16 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : LIMA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
AGD
Foto Thorax PA
Test MT
Fases Rutin dan urin rutin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI IVFD …cc/hr
Rifampisin 1 x
INH 1 X
Pirazinamid 2x atas indikasi
Ethambutol 2 x (i)
Prednison (i)
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI

13. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Demam
3.sesak

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Ensefalitis) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Ensefalitis Kode ICD : J45 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TUJUH Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
AGD, GDS, Elektrolit
Foto Thorax PA, CT Scan
Test MT, Lumbal pungsi
Fases Rutin dan urin rutin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Paracetamol 3x
Ceftriaxone 1 x
Diazepam Rektal
Fenobarbital/Fenitoin (i) atas indikasi
Mannitol 0.5 - 1 mg/kbb/8jam (i)
Steroid (i)
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN Oksigen

IVFD ….cc/hr
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI

13. OUTCOME 1. Keadaan Umum

2. Kesadaran
3. Demam
4. Kejang
5. Defisit
6. Neurologis
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Morbili) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Morbili Kode ICD : B05 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : LIMA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
Pemeriksaan Urin & Feses
Foto Thorax PA

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Paracetamol 3x
Vitamin
Talk Salisilik

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN
IVFD ….cc/hr
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI

13. OUTCOME 1. Keadaan Umum

2. Kesadaran
3. Demam
4. Sesak

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Malnutrisi Energi Protein Derajat Berat /Gizi Buruk) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Malnutrisi Energi Protein Kode ICD : J45 Lama Hari Rawat : _______ Hari
Derajat Berat/Gizi Buruk
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Minggu
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah lengkap, Albumin, Globulin
Protein, GDS, Elektrolit, Profil
lemak, Transferin, Ferritin
Foto Thorax PA, EKG
Test MT
Fases dan urin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Kotrimoksazol
cefotaxime
Amikasin

Vit A
Asam Folat
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN IVFD ….cc/hr

TPN …kkal/hari
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI

13. OUTCOME Keadaan Umum

BB
LLA

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Bayi Baru Lahir) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Bayi baru lahir Kode ICD : J45 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
Gula darah
pemeriksaan Bilirubin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Inj.Vitamin K1 1mg/IM
Salep mata Gentamicin
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN Perawatan Tali Pusat

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI

13. OUTCOME Keadaan Umum

BB
LLA

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Perawatan bayi & tali pusat
Edukasi ASI

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan