Clinical Pathway Form

BEKAS
RS. HAJI JAKARTA SEKSIO SESAREA
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg Jenis kelamin : _______________
No. RM : _____________________ TB : ______ cm
Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____
* Penyakit utama : Bekas Seksio Sesarea Kode ICD : O 82.0 Lama Hari Rawat : _______
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : ________
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Ti
_____________________ Kode ICD : ______

H. Rwt 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
H. Sakit
1. PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD
KLINIS Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin
Analisis urin

3. RADIOLOGI/
CTG
IMAGING
ELEKTROMEDIK EKG

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP

Asesmen perkembangan harian

6. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis

INFORMASI
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN
Kebutuhan perawatan suportif
Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
KEPERAWATAN
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Ceftriaxon/Ampisilim Sulbaktam
Oksitosin
Pospargin
Asam Mefenamat
Sulfas Ferosus
Obat Oral Prognalges SUP/ Tramal INJ
Cefixim
Co Amoxiclav
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Oleh Perawat
Aktivitas Harian mandiri
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan Asesmen Transportasi pulang
Keperawatan
 Hal. 1 dari 2

_______

: _____ : _____
: _____ : _____
_____ Hari

_______ / ____
/ Tidak

KETERANGAN/VARIANS

Visite dokter
Visite perawat

Di TTD keluarga/pasien
Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
Apendisitis

Nama Pasien : Tn. X BB: .. kg

Jenis kelamin : Laki-laki TB : ... cm
Umur/Tanggal Lahir : .. th Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk RS : Appendisitis acuta Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Appendisitis acuta Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : ______
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : ______
Tindakan : Appendectomi Kode ICD : __
_____________________Kode ICD : ______

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

EKG
4. KONSULTASI Persiapan Operasi
Asesmen Pra anestesi
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen tambahan/khusus/darurat
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANG Asesmen Pulang kritis ?
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
 Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Appendektomi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Ketorolak tid
Ondancetron bid

Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
ASUHAN GIZI Monitoring Gizi
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring

Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan Keperawa Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Jakarta,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

gl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____

gl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
K.35 Lama Hari Rawat
ode ICD : ______ RENCANA RAWAT
ode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
47.09 Rujukan
ode ICD : ______

HARI KE
2 3 4 5 6 7
at Penanggung Jawab :

______________________)
am : _____ : _____
am : _____ : _____
: _______ Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN/VARIANS

Usia > 40 Th

Usia > 40 th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien