CEPHALOPERLVIC DISPROPORTION
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk
Diagnosis Masuk RS Tgl.Keluar
Penyakit Utama Kode ICD :
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Ya/Yidak
Rujukan
Dietary Counseling and Survaillance
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan Fisik
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORI Darah Lengkap
UM Gula Darah
Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin)
Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
Masa pembekuan
Masa perdarahan
HbsAg
3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan Penunjang
b. ASESMEN
KEPERAWATA
N
c. ASESMEN
GIZI
d. ASESMEN
FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNISIS Cephalopelvic Disproporsi
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATA
N
d. DIAGNOSIS
GIZI
7. DISCHARGE
PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
c. OBAT ORAL
c. KEPERAWAT
AN
e. GIZI
g. FARMASI
Bajawa,.............................
( ) ( ) ( )
Keterangan,