CLINICAL PATHWAY

MIOMA UTERI
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk
Diagnosis Masuk RS Tgl.Keluar
Penyakit Utama Kode ICD :
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Ya/Yidak
Rujukan
Dietary Counseling and Survaillance

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan Fisik
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORI Darah lengkap
UM Gula Darah
HbsAg
Fungsi hati
Fungsi Ginjal
Masa pembekuan
Masa Perdarahan

3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan Penunjanng
b. ASESMEN
KEPERAWATA
N
c. ASESMEN
GIZI
d. ASESMEN
FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNISIS Mioma Uteri
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATA
N
d. DIAGNOSIS
GIZI
7. DISCHARGE
PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI / Penjelasan Diagnosis

INFORMASI Penjelasan Prognosis
MEDIS Penjelasan Terapi
Inform Consent
c. EDUKASI &
KONSELING
GIZI
e. EDUKASI
KEPERAWATA
N
g. EDUKASI
FARMASI
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN Ringer Laktat atau Nacl 0,9%
INFUS atau Dextrose sesuai klinis atau
kebutuhan pasien

c. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA / INTERVENSI(TLI)

a. TLI MEDIS Pemasangan Infus
Pemasangan Kateter
Miomektomi/Histerektomi
c. TLI
KEPERAWAT
AN
e. TLI GIZI
f. TLI FARMASI
11. MONITORING DAN EVALUASI (Monitoring Perkembangan Pasien)
a. DOKTER Monitoring dan evaluasi keadaan
DPJP umum dan klinis pasien
b.
KEPERAWATAN
c. GIZI Monitoring asupan makanan
Monitoring antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring fisik / klinis terkait
gizi
12. MOBILISASI /REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWAT
AN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
 a. MEDIS

c. KEPERAWAT
AN
e. GIZI

g. FARMASI

14. KRITERIA Umum

PULANG Keadaan Umum dan klinis
Membaik
Khusus
15. RENCANA Tirah Baring
PULANG/ Perawatan Luka Operasi
EDUKASI Kontrol
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN

Bajawa,.............................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat peanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan,

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan