PADUAN MANAJEMEN RISIKO

Oleh:

KOMITE MUTU RSUD BAJAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat-
Nya kami dapat menyelesaikan pedoman Manajemen Risiko ini tepat pada
waktunya.
Pedoman ini di jadikan sebagai acuan dalam menentukan langkah dan arah
kegiatan ini yang tertib dan tertur serta bertujuan memberikan pelayanan yang
maksimal pada masyarakat Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa khususnya pasien
dan keluarga pasien. Untuk mewujudkan semua itu kami mengharapkan
dukungan dari semua pihak baik dari Direktur, Kepala Bidang, Kepala Ruangan,
serta semua pelaksana yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa ini. Kami
menyadari Pedoman ini masih banyak kelemahan dan kekurangannya. Hal ini
dikarenakan kemampuan kami yang masih minim. Oleh karena itu kritik dan saran
yang sifatnya membangun sangat kami harapkan guna perbaikan di masa
mendatang.
Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
turut membantu dalam mensukseskan jalannya pedoman ini.

Bajawa, Agustus 2022

Ketua Komite Mutu RSUD Bajawa

dr. Anselmus Ake, M.Biomed, Sp.PD

NIP. 198004202006041018
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................. .........................................................

DAFTAR ISI.......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN............................................................................ ........
A. Latar Belakang.......................................................................... ..............
B. TUJUAN........................................................................................... ........
BAB II RUANG LINGKUP ................................................... ..............................
1. Keselamatan dan Keamanan................................ ..................................
2. Bahan Berbahaya......................................... ..........................................
3. Manajemen Emergensi...........................................................................
4. Pengamanan Kebakaran........................ ................... ..............................
5. Peralatan Medis...................... ................ ............. ..................................
6. Sistem utilitas................................................ ............... .........................
BAB III TATA LAKSANA................... ................... .............................................
A. Identifikasi Area Risiko................... .... ....................................................
B. Analisa Risiko............................... ...... ..................................................
C. Evaluasi Risiko............................... ........ ................................................
D. Kelola risiko.................................... ............. ..........................................
BAB IV PELAPORAN........................ ............... ...............................................
BAB IV DOKUMENTASI....................... ............................................................
BAB V PENUTUP.......................... ....................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................... ................................
LAMPIRAN 1...................................................................... ..............................
LAMPIRAN 2............................................................................... ....................
LAMPIRAN 3.......................................... ..........................................................
LAMPIRAN 4.......................................... ..........................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

C. Latar Belakang
Rumah sakit yang menerapkana prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko strategis dan
operasional yang penting, hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional.
Rumah sakit Umum Daerah Bajawa merupakan organisasi pelayanan yang
menerapkan prinsip keselamaan pasien sehingga berperan menyediakan
fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien, keluarganya, staf dan
pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis, peralatan
lainnya, dan sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara
khusus manajemen harus berusaha untuk :
1. Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko
2. Mencegah kecelakaan dan cedera
3. Memelihara kondisi yang aman
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan
pengawasan multidisiplin sebagai berikut :
1. Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang
dibutuhkan sedemikian rupa sehingga dapat mendukung pelayanan klinis
yang disediakan secara aman dan efektif
2. Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara
mengurangi risiko dan bagaimana cara untuk memantau dan melaporkan
situasi-situasi yang berisiko.
3. Suatu Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem
penting dan mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah
rencana tertulis yang meliputi enam bidang :
1. Keselamatan dan Keamanan
 Keselamatan
Sejauh mana bangunan, wilayah dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung.
 Keamanan
 Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
2. Bahan Berbahaya dan Beracun
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
dikendalikan dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
3. Manajemen Emergensi
Respons terhadap epidemi, bencana dan keadaan darurat direncanakan
dan dijalankan secara efektif.
4. Pengamanan Kebakaran
Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya
kebakaran dan asap.
5. Peralatan Medis.
Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian rupa
agar mengurangi risiko
6. Sistem Utilitas.
Listrik, air dan system utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko
kegagalan dalam kegiatan kerja dapat diminimalkan

D. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meminimalisasi dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai
potensi bahaya yang ada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
2. Tujuan Khusus
a. Mengurangi risiko kegagalan fasilitas yang ada di rumah sakit
b. Mengawasi dan memonitor risiko terkait fasilitas dan lingkungan di
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
c. Meningkatkan keamanan dan keselamatan fungsi fasilitas yang ada di
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa bagi karyawan, pasien dan
pengunjung.
d. Tersedianya fasilitas Rumah Sakit yang aman dan siap pakai
 BAB II

RUANG LINGKUP
7. Keselamatan dan Keamanan
a. Tujuan
Tujuan Program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa adalah:
1) Meminimalkan risiko dan bahaya yang dapat terjadi dalam lingkungan
fisik rumah sakit.
2) Mengelola aktifitas staf untuk mengurangi cedera pekerjaan dan
lingkungan
b. Ruang Lingkup
Ruang lingkup program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa adalah:
1) Pencegahan terjadinya pencurian dan pemaksaan mengambil barang
milik masyarakat rumah sakit
2) Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan
pengunjung di rumah sakit
3) Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru
ataupun renovasi gedung
4) Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun pencurian
yang disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan rumah sakit.
5) Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan termasuk
parkir
6) Pencegahan cedera karena jarum atau benda tajam.
7) Pencegahan paparan radiasi pada petugas radiologi.
8) Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
9) Mencegah terjadinya pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Keselamatan dan keamanan rumah sakit ini meliputi semua area rumah
sakit yaitu semua lingkungan pelayanan, lingkungan di luar area pelayanan
dan area bisnis yang ada dalam rumah sakit yang meliputi keselamatan dan
keamanan pasien, keluarganya, pengunjung dan karyawan rumah sakit :
1) Pencegahan pencurian dan pemaksaan mengambil barang milik masyarakat
rumah sakit.
 Rumah sakit mengupayakan sebuah sistem pengamanan sehingga
masyarakat rumah sakit terhindar dari kecurian maupun pengambilan
secara paksa miliknya. Seluruhnya tamu rumah sakit diidentifikasi,
pengunjung dibatasi jumlahnya dan keluarga pasien yang menunggu/
menginap di rumah sakit diidentifikasi, pasien dan keluarga diinfokan
untuk tidak membawa barang berharga dan uang yang berlebihan,
pemasangan kamera untuk mengindentifikasi kejadian yang mengancam
keselamatan dan keamanan.
2) Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan pengunjung di
rumah sakit.
Pasien, keluarganya, dan karyawan dilindungi oleh rumah sakit dari bahaya
akan kekerasan fisik maupun mental baik oleh pengunjung maupun
karyawan rumah sakit sendiri. Disediakan sebuah sistem bila petugas,
pasien/ maupun keluarga mengindetifikasi kemungkinan terjadinya
kekerasan mental m aupun fisik.
3) Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru ataupun
renovasi gedung.
Pasien dan masyarakat rumah sakit lainnya terhindar dari bahaya karena
polusi debu, jatuhan bahan bangunan maupun bahaya lain yang
diakibatkan oleh adanya penambahan bangunan di dalam rumah sakit.
Oleh karena itu untuk setiap proses renovasi bangunan gedung baru dan
proses pemusnahan, area bangunan tersebut dilindungi dengan
menggunakan sekat triplek, dan ditulisi informasi larangan masuk, kecuali
yang berkepentingan
4) Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun pencurian yang
disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan rumah sakit (pintu kamar
mandi, lantai licin, fasilitas penanganan kebakaran, pengamanan tempat
tidur, kamera di unit risiko gangguan keamanan).
Rumah sakit menyiapkan fasilitas yang mengupayakan keselamatan dan
keamanan pasien/ keluarga dan masyarakat rumah sakit lain dari cedera,
jatuh, pencurian, ancaman nyawa dengan melengkapi fasilitas sesuai
kebutuhan, pengamanan tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh,
pemasangan smoke detector di gedung berisiko, penandaan lantai licin dan
 lantai beda level untuk mencegah pasien jatuh, dan fasilitas lain yang
dibutuhkan
5) Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan hospital ground
(penataan selokan/ got/ kabel/ pipa/ penempatan tabung gas, fasilitas
bermain anak, pagar, taman, trotoar dan pembatas jalan, pengaturan
parkir).
a) Area outdoor rumah sakit selalu menampilkan situasi yang aman dari
segi fisik lingkungannya seperti semua saluran pembuangan tertutup
dan tidak bau.
b) Pembatasan jalan maupun trotoar tersedia aman tanpa lubang maupun
pecahan beton.
c) Pagar taman tidak ada sesuatu yang tajam.
d) Selang atau kabel yang melintang/ terpasang dengan pembungkus
sehingga tidak mengancam keselamatan
e) Penempatan tabung gas ditempatkan pada area yang aman dari api,
dengan penempatan yang diatur sedemikian rupa untuk mencegah
jatuhnya tabung, serta akses masuk dibatasi.
f) Keamanan dinding, lantai, plafon dan atap bangunan, tidak adanya
lubang, perembesan air maupun kerusakan fisik bangunan lain, yang
dapat berisiko menyebabkan gangguan keselamatan.
g) Pengaturan parkir dan lalu lintas diatur untuk menjaga alur lalu lintas
berjalan dengan aman tanpa mengganggu pejalan kaki yang ada di
sekitarnya.
h) Akses keluar masuk rumah sakit diatur, untuk mencegah gangguan
keselamatan pada masyarakat dan fasilitas rumah sakit. Akses keluar
masuk ke dalam rumah sakit pintu masuk berada di depan UGD,
Poliklinik,dan pintu gerbang belakang berada di ruang IPSRS menuju
ruang Jenazah sebagai pintu keluar untuk ambulance Jenazah.
i) Pengaturan waktu berkunjung waktu berkunjung ke pasien diatur 2
kali dalam sehari yaitu jam 10.00-11.00 dan jam 16.00-17.00
j) Identitas pegawai, seragam pegawai dan tamu.
Untuk mencegah terjadinya masalah keamanan pada masyarakat rumah
sakit maka semua petugas menggunakan label Identitas dan pakaian
seragam sesuai ketentuan rumah sakit pada setiap periode tugasnya
 baik pagi, siang, maupun malam. Untuk tamu rumah sakit diberikan
identitas tamu yang dikelola oleh petugas security.
6) Pencegahan cedera karena jarum/ benda tajam.
Jarum/ benda tajam ditempatkan pada tempat khusus sehingga tidak
mencederai staf maupun pasien dan pengunjung. Apabila seseorang terkena
jarum, maka yang bersangkutan akan ditangani sesuai prosedur yang
berlaku. (SOP penanganan tertusuk jarum/ benda tajam).
7) Pencegahan paparan radiasi pada petugas Radiologi
a) Petugas radiologi merupakan salah satu staf yang akan terkena dampak
paparan radiasi, oleh karena itu apron yang digunakan dilakukan
perawatan dan uji secara berkala untuk memastikan apron masih tetap
aman digunakan. Perawatan terhadap apron dilakukan setiap hari
setelah digunakan oleh petugas radiologi, sedangkan uji terhadap
efektifitas apron dilakukan oleh petugas PPR setiap 1 tahun sekali.
b) Setiap petugas di ruangan radiologi menggunakan badge radiasi yang di
uji setiap 1 tahun sekali oleh petugas PPR untuk memastikan keefektifan
badge tersebut
8) Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
Untuk mencegah terjadinya penculikan bayi maka semua orang yang masuk
ke ruangan bayi dipantau oleh petugas ruangan, keluarga pasien memiliki
ID berupa gelang tunggu warna Putih dengan lengkap identitasnya. Pintu
ruangan dikunci dan dipegang oleh petugas jaga yang dioperkan setiap shif.
9) Pencegahan pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Semua pasien diidentifikasi dengan menggunakan gelang pasien pada
tangannya, petugas security melakukan pengawasan apabila ada seseorang
dengan menggunakan gelang tersebut berada di luar ruangan perawatan
tanpa didampingi oleh petugas rumah sakit. Bila petugas security
menemukan individu seperti itu, maka petugas melakukan identifikasi pada
pasien tersebut dan melakukan kontak dengan ruangan perawatan untuk
koordinasi.
c. Koordinasi dan Wewenang
Kabid penunjang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
pelaksanaan program keselamatan dan keamanan rumah sakit dengan
menyesuaikannya dengan peraturan dan UU yang berlaku, termasuk
 mengkoordinasikan aktivitas yang dilakukan oleh tiap-tiap instalasi/ unit
kerja lainnya dan staf serta Karyawan maupun rekanan yang berkaitan
dengan keselamatan lingkungan rumah sakit. memiliki kewenangan
untuk mengambil tindakan segera dalam situasi yang mengancam hidup,
kesehatan dan keamanan proferti rumah sakit. Semua level pimpinan di
rumah sakit dari Kepala ruangan sampai kabid bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa area tempat mereka bekerja semua aspek telah sesuai
dengan kebijakan dan prosedur keselamatan dan keamanan. Semua
anggota dan karyawan rumah sakit bertanggungjawab untuk
melaksanakan kebijakan dan prosedur keselamatan dan keamanan.
Koordinator penanggung jawab, bertemu setiap bulan dengan Tim K3RS
yang merupakan tim multidisiplin untuk memfasilitasi temuan dan dapat
memberikan masukan berkaitan dengan pelaksanaan program
keselamatan dan keamanan. Informasi dan data diidentifikasi dan
dikompilasi yang merupakan bagian dari kegiatan keselamatan dan
keamanan rumah sakit yang selanjutnya dipresentasikan dan diberikan
masukan untuk dilakukan review dan dibuatkan rekomendasi.
Penanggung jawab program membuat laporan triwulan.
d. Program Review dan Evaluasi
Koordinator program ini bertanggung jawab :
1) Menyusun Program inspeksi, setiap bulan melakukan infeksi keseluruh
gedung dan lingkungan rumah sakit berkaitan dengan pelaksanaan
program keselamatan dan keamanan di rumah sakit
2) Program inspeksi ini menjadi satu dengan program inspeksi
Penatalaksanaan Fasilitas dan Keselamatan rumah sakit.
3) Menyusun perencanaan dari hasil inspeksi dan melakukan updating pada
perencanaan setiap kali dilakukan inspeksi
4) Menyusun laporan hasil inspeksi, menyusun perencanaan dan
pencapaian dari perencanaan yang dibuat secara rutin setiap 3 bulan
sekali.
5) Managemen Keselamatan dan keamanan Rumah sakit ini di evaluasi
setiap 1 tahun sekali oleh koordinator program dan berkoordinasi dengan
Tim K3RS.
e. Program Pendidikan
 1) Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan
keselamatan dan keamanan di rumah sakit
2) Staf terkait diinformasikan sedikitnya 1 tahun sekali tentang program
penatalaksanaan keselamatan dan keamanan di rumah sakit.

8. Bahan Berbahaya
a. Tujuan
Mengelola material yang diketahui memiliki potensi membahayakan bagi
manusia maupun lingkungan. Penatalaksanaan ini dilakukan untuk
meminimalkan risiko bahaya maupun cedera.Proses yang dilaksanakan
meliputi edukasi, informasi prosedur untuk penggunaan yang aman,
penyimpanan dan pembuangan serta pengelolaan bila terpapar dengan
jatuhan bahan berbahaya ini. Dan proses ini dibuat juga untuk
mengevaluasi risiko yang dapat mengancam hidup maupun kesehatan
pasien, pengunjung dan staf rumah sakit.
b. Ruang lingkup
Bahan berbahaya ini difokuskan pada risiko yang disebabkan oleh
bermacammacam bahan berbahaya yang ada yang terpapar bagi lingkungan
rumah sakit, pada pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit, juga
agar dapat dilaksanakan sesuai peraturan dan kebijakan yang ada, ruang
lingkupnya yaitu :
1) Menentukan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)yang dipergunakan
dan limbah yang dihasilkan di rumah sakit
2) Data bahan berbahayadan beracun yang ada diidentifikasi dalam
Material Safety Data Sheets (MSDS) atau dokumen sejenis yang
disediakan oleh supplier atau pabrik
3) Proses yang digunakan untuk memilih, transportasi, penyimpanan,
penggunaan dan pembuang B3 juga proses untuk memilah,
memisahkan,transportasi, penyimpanan, membungkus dan
membuang limbahberbahaya yang ditulis lengkap pada SOP.
4) Proses monitoring khusus dilakukan untuk mengelola gas, asap,
maupun radiasi berbahaya yang tidak dapat dideteksi oleh manusia.
c. Identifikasi bahan berbahaya
Dalam upaya mengelola bahan berbahaya di Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa dilakukan identifikasi terhadap bahan berbahaya yang digunakan
oleh rumah sakit yaitu:
1) Inventarisasi B3. Jumlah B3

NO BAHAN BERBAHAYA

1 Alhokol

2 Klorin

3 Algrin

4 Formalin

5 Elpiji

6 O2

7 Asam Asetat

8 H20

9 Betadin

10 Asam Klorida

2) Distribusi B3 berdasarkan Ruangan/unit pelayanan/Instalasi :

NO AREA PEMAKAIAN JENIS B3

(Instalasi/ ruangan)
1 Instalasi Rawat Alkohol, algrin, betadine, klorin,
Jalan/ Poliklinik H2O2, liquid acrilic

2 Rawat inap Alkohol, algrin, klorin, betadine

3 Laboratorium Alkohol, Asam Asetat, Asam

Klorida, Asam Sulfat,
Methanol,reagen kimia
klinik,reagen hematologi, cat ziehl
nelsen, esoin widal,spiritus

4 Ruang operasi Alkohol, Nitrogen Dioksida

5 Ruang jenasah Alkohol, algrin, betadine, klorin,

formalin

6 UGD Alkohol, algrin, betadine, klorin

7 Farmasi Formalin ,Klorin, alkoholH2O2,

1000pp povidon lododa
 8 Radiologi Developer, fixer

3) Inventarisasi Limbah Berbahaya

a) Limbah citotocic : ampul, vial, spuit, obat kadaluarsa, dihancurkan
ke incinerator dengan suhu 1200° C
b) Limbah Radioactive : tidak ada
c) Limbah farmasi: cairan/ bahan padat pengolahan obat/ bahan medis
dari instalasifarmasi
d) Limbah Infeksius dan benda tajam : cairan, bagian tubuh pasien,
bahan/ alat yangkontak dengan pasien. Benda tajam: silet/ pisau,
jarum, pecahan ampul, dll
e) Limbah kimia: seperti, cairan kimia buangan diunit radiologi dan
laboratorium
f) Limbah merkuri: jatuhan merkuri

d. Penatalaksanaan Bahan Berbahaya

1) Pengelolaan B3: Pengadaan-Penyimpanan di gudang-Distribusi
(transportasi)- Penyimpanan di unit pelayanan-Pemakaian B3 dan alur
pengelolaan limbah berbahaya
a) Pengadaan dilakukan berdasarkan kebutuhan akan B3 di
unitpelayanan sesuai dengan ketentuan RS
b) Penyimpanan di gudang :
 Bahan mudah terbakar seperti alcohol, ditempatkan pada area
yg jauh dari panas
 Bahan kimia ditempatkan di gudang medis di lemari B3
 Bahan-bahan berbahaya yang tidak memiliki resiko terbakar
ditempatkan di lemari penyimpanan biasa.
c) Distribusi (transportasi) :bahan berbahaya (radiologi dan lab)
diambil dari gudang rumah sakit untuk dibawa ke unit pelayanan
menggunakan troly- dengan kemasan asli dari produsen
d) Penyimpanan di unit pelayanan: ruang perawatan menyimpan
bahan yang dipakai sesuai dengan kebutuhan dalam 1 minggu,
yang disimpan di lemari penyimpanan bahan berbahaya di ruangan.
 Jumlah Bahan yang disimpan hanya untuk memenuhi kebutuhan 1
minggu.
e) Penggunaan dan penanganan bila terkena B3 pada tubuh : semua
B3 digunakan sesuai dengan MSDS
Penatalaksanaan tumpahandengan peralatan dan prosedur
perlindungan yang sesuai :
 Tumpahan cairan tubuh pasien: Staf menggunakan APD spilkit
(apron, sepatu boot, masker, google, pelindung kepala)
menyesuaikan dengan SPO PPI
 Tumpahan mercuri dengan menggunakan spill kit mercuri:
sarung tangan, masker, gaun dan topi, spuit 10 cc.
 Tumpahan citotocic dengan menggunakan: sarung tangan ,
masker N95, gaun, topi, google, sepatu boot; cairan deterjen; lap
absorband
2) Pembuangan Limbah Berbahaya
a) Limbah citotocic : ampul ditempatkan pada tempat benda tajam, vial,
spuit ditempatkan pada kantong plastik kuning, dihancurkan ke
incinerator dengan suhu 1200°c
b) Limbah Radioactif : tidak ada
c) Limbah farmasi : dibuang ke saluran IPAL untuk limbah cair dan ke
incinerator untuk limbah padat yang dibungkus dengan kantong
plastik warna coklat
d) Limbah Infeksius dan benda tajam : dibungkus dengan kantong
plastik kuning dibuang ke incinerator, sedangkan benda tajam
dikumpulkan dalam box benda tajam dan langsung dihancukan ke
incenerator.
e) Limbah kimia : dibuang ke saluran IPAL, limbah kimia cair dari
ruangan radiologi ditampung dalam jirigen tertutup yang selanjutnya
dikirim ke pihak ke 3 terkait untuk pemusnahannya.
f) Limbah merkuri: tidak boleh dibakar dan tidak boleh dibuang ke
landfill. Limbah ini dibungkus dengan kantong plastik warna ungu
dikirim ke institusi yang bertanggung jawab untuk dikirim ke
pengolahan yang ditentukan Negara
3) Transportasi Pembuangan Limbah
 Berkaitan dengan jalur transportasi rutin pembuangan limbah yang sama
dengan jalur lalu lintas staf, pengunjung dan juga alat/ bahan bersih
maka ditentukan jadwal untuk waktu pembuangan limbah yang
meminimalkan kontak dengan hal diatas yaitu sehari 2 kali, pagi jam
07.00 – 08.00, sore dilakukan jam 15.00 – 16.00.
Limbah infeksius dari ruangan menular dibungkus double dengan plastik
berwarna kuning bila berasal dari ruangan infeksius pada saat transport
ke tempat pembuangan akhir di rumah sakit. Sampah yang telah
terkumpul max dg volume 2/3 dari plastik penampung paling dan paling
lama tersimpan selama 2 x 24 jam, diikat dan dibawa ke penampungan
akhir sampah di rumah sakit.
Untuk limbah cair dari CSSD, Gizi, Kamar operasi, Laboratorium, dan
unit pelayanan pasien masuk ke saluran IPAL Rumah sakit.
Untuk menjamin agar limbah cair medis yg dihasilkan Rumah sakit aman
bagi lingkungan maka dilakukan control melalui ikan yang ditempatkan
di bak control disamping juga dilaksanakan uji kualitas air dilakukan
1(satu) bulan sekali.
4) Prosedur emergency terhadap tumpahan dan kebocoran
Tumpahan dan kebocoran dalam jumlah besar
membutuhkanpenanganan emergency (mengacu pada penatalaksanaan
kedaruratan/ bencana)
5) Pelabelan

NO KATEGORI WARNA LAMBANG KET

KONTAINER/
KANTONG
PLASTIK
1 Radioaktif Merah Kantong box
timbal
dengansymbol
radioaktif
2 Sangat Kuning Kantong plastik
infeksius Double
dari ruang
menular
3 Limbah Kuning Kantong plastik
infeksius, double
patologi
dan
anatomi
e. Koordinasi dan Kewenangan
1) Direktur melalui Kabid Penunjang menerima laporan dari kasie
penunjang berkoordinasi dengan tim K3RS mengenai pelaksanaan
program pengendalian B3 dan limbah berbahaya, yang selanjutnya
memberikan dukungan untuk memfasilitasi kelanjutan program dari
segi pembiayaan maupun kebijakan.
2) Penunjang melakukan pengelolaan terhadap B3 dan limbah berbahaya
dengan berkoordinasi dengantim K3RS
3) Staf yang bertanggungjawab terhadap penggunaan B3 dan limbah
berbahaya inibertanggungjawab untuk menggunakan dan pengelolanya
dengan aman sesuai SOP

f. Program review dan evaluasi

1) Penunjang non medik (kesling ) menyusun program monitoring terhadap
pengelolaan B3 dan limbah berbahaya rumah sakit
2) Menyusun perencanaan dari hasil monitoring
3) Menyusun laporan perkembangan dari hasil monitoring dengan analisis
dan rekomendasi untuk peningkatan pengelolaan B3 dan limbah yang
aman bagi lingkungan dan staf serta pasien dan pengunjung. Laporan
yang dibuat secara rutin setiap 6 bulan sekali kepada direktur atau
laporan bulanan tiap bulan di laporkan tiap 3 bulan dan di buat laporan
tahunan
4) Pengelolaaan B3 dan limbah berbahaya Rumah sakit ini dievaluasi
setiap 1 tahun sekali atau minimal setiap 6 bulan oleh bidang (kepala
bidang) dan berkoordinasi dengan tim K3RS
g. Program pendidikan
1) Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan B3
dan limbahberbahaya
2) Staf terkait diinformasikan sedikitnya 1 tahun sekali program
penatalaksanaan B3 dan limbah berbahaya dan melakukan review
terhadap penggunaan MSDS
 3) Staf yang terlibat mendapatkan pelatihan untuk pengelolaan B3 dan
limbah berbahaya
9. Manajemen Emergensi
a. Tujuan
Memastikan kesiapan rumah sakit dan merespon secara efektif kejadian
bencana yang ada baikbencana internal maupun external.
b. Ruang Lingkup
1) Menentukan jenis bencana, kemungkinan terjadinya, konsekuensi
bahaya/ ancaman/ kejadian.
2) Menentukan peran rumah sakit dalam keadaan bencana tersebut.
3) Menentukan strategi komunikasi saat bencana terjadi.
4) Mengelola sumber daya baik yang dimiliki rumah sakit maupun
mengaktifkanbantuan external (sumber daya alternative).
5) Pengelolaan kegiatan klinik dan penyiapan ruangan perawatan korban.
6) Mengidentifikasi peran dan tanggung jawab staf selama kejadian.
7) Mengalihkan penugasan staf yang tidak sesuai dengan kompetensinya
saat kejadian

c. Penatalaksanaan Manajemen Emergensi

Penatalaksanaan Manajemen Emergensi mengacu pada Pedoman
Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
1) Jenis dan kemungkinan terjadi bencana dan konsekuensinya

NO JENIS KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

BENCANA TERJADI
INTERNAL
1 Ledakan Bisa terjadi, tapi Terjadinya kebakaran dan
tabung gas belum korban luka bakar sehingga
pernah ada perlu disiapkan ruangan
kejadian perawatan luka bakar dengan
jumlah yang
Memadai

2 Keracunanan Bisa terjadi, tapi Terjadinya gangguan pada

Makanan belum pernah pencernaan dan kekurangan
ada cairan sehingga dibutuhkan
terapi cairan
3 Kebakaran Bisa terjadi, tapi Dibutuhkan ruangan
belum pernah perawatan
 ada luka bakar, persiapan
tindakan operasi untuk
kemungkinan kasus cedera
4 Gempa bumi Bisa terjadi, tapi Disiapkan area yang lebih
belum pernah luasuntuk penanganan
ada korban dalam jumlah
banyak. Persiapan kamar
operasi untuk antisipasi
korban cedera
5 Ledakan Bom Bisa terjadi, tapi Luka bakar
belum pernah
ada
EKSTERNAL

1 Gempa bumi Pernah kejadian Disiapkan area yang lebih

luas
untuk penanganan korban
dalam jumlah banyak.
Persiapan kamar operasi
untuk antisipasi korban
cedera
2 Ledakan Bisa terjadi, tapi Terjadinya kebakaran dan
belum pernah korban luka bakar sehingga
ada perlu disiapkan ruangan
perawatan luka bakar dengan
jumlah yang memadai
3 Kecelakaan Pernah terjadi Ruangan perawatan
lalu emergency dan kamar operasi
lintas/musibah disiapkan
masal
4 Keracunan Pernah terjadi Terjadinya gangguan pada
makanan pencernaan dan kekurangan
cairan sehingga dibutuhkan
terapi cairan
5 Wabah Pernah terjadi Disiapkan ruangan perawat
penyakit khusus sesuai jenis wabah,
juga disiapkan ruangan
isolasi untukpenyakit
menular
6 Banjir Pernah terjadi Area perawatan dan kamar
operasi disiapkan

2) Ambulance tersedia sejumlah 2 buah, untuk membantu pelaksanaan

transportasi-evakuasi pasien dari area kejadian baik internal maupun
external rumah sakit ke unit yang dituju. Ambulance dan fasilitas
didalamnya dilakukan inspeksi setiap bulan, dan control terhadap fungsi
ambulance serta ketersediaan fasilitas dikontrol oleh koordinator setiap
hari.
d. Koordinasi dan Kewenangan
Mengacu pada Pedoman Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa
e. Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator kebakaran pada tim K3RS dan Bidang pelayanan medis
melakukan pengujian/ simulasi terhadap disaster plan setiap tahun
baik untuk penanganan bencana internal maupun external.
2) Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya dan
dilakukan debriefing, maka hal ini merupakan salah satu bentuk dari
pengujian tahunan yang dilakukan.
f. Program Pendidikan
1) Pelatihan petugas ambulans untuk penanganan kegawatan seperti BTLS
direview setiap tahun
2) Pelatihan BTLS bagi supir ambulan direview setiap tahun

Pengamanan Kebakaran
a. Tujuan
Pencegahan terjadinya kebakaran di rumah sakit dan memastikan penghuni
rumah sakit selamat dan aman dari resiko adanya cedera maupun
kemungkinan kehilangan nyawa saat terjadinya kebakaran
b. Ruang Lingkup
1) Pencegahan risiko kebakaran
2) Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
3) Akses keluar saat terjadi kebakaran
4) Sistem peringatan dini/ deteksi dini
5) Mekanisme pemadaman api
6) Evakuasi pasien
c. Penatalaksanaan Pengamanan Kebakaran
1) Pencegahan risiko kebakaran
a) Bahan yang mudah terbakar seperti tabung gas ditempatkan pada
area yang aman dari api/ panas, dengan penempatan yang diatur
sedemikian rupa dan teridentifikasi baik untuk mencegah jatuhnya
tabung, serta akses masuk dibatasi (pintu masuk terkunci).
 b) Pasien/ keluarga pasien dilarang untuk merokok di ruang
perawatan untuk mencegah terjadinya kebakaran yang disebabkan
adanya api dan adanya gas yang ada di ruang perawatan (gas O2)
c) Larangan merokok di areal rumah sakit. Kebijakan larangan
merokok di seluruh area rumah sakit kepada staf, pasien/
keluarganya dan pengunjung, dan di tiap akses masuk ke rumah
sakit dipasang poster larangan merokok sebagai informasi pada
staf, pasien dan pengunjung rumah sakit.
2) Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
Bahan bangunan yang digunakan pada proyek pembangunan di rumah
sakit menggunakan bahan yang dominan tidak menyebabkan kebakaran
seperti penggunaan bahan dinding dari kayu tidak dianjurkan.
Bangunan tambahan untuk unit bisnis di dalam lingkungan rumah
sakit merupakan bangunan permanen yang tidak terbuat dari papan/
triplek Akses keluar saat terjadi kebakaran
3) Akses keluar dan area berkumpul saat kebakaran
a) Seluruh pintu keluar dari dalam unit pelayanan diberi tanda ‘EXIT’
b) Semua area di sekitar pintu keluar merupakan area bebas yang
tidak dihalangi oleh tumpukan barang maupun terhalang meubel
dan fasilitas lain.
c) Tanda-tanda menuju area berkumpul terpasang pada area strategis
yang menuju kearah area berkumpul dan dapat dilihat dari semua
area keluar dari tiap unit pelayanan maupun perkantoran
d) Area berkumpul di Area berada di parkir UGD dan parkir area
4) Sistem peringatan dini/ deteksi dini
Sistem deteksi dini dilakukan dengan pemasangan smoke detectorpada
bangunan. Namun semua gedung belum memiliki smoke detector dan
akan dilakukan patroli kebakaran oleh petugas keamanan rumah sakit
setiap harinya dengan berkeliling rumah sakit untuk mengidentifikasi
risiko kebakaran.
5) Mekanisme pemadaman api
a) APAR di pasang di seluruh gedung perawatan pada arah pintu
keluar, atau ditempatkan sesuai kebutuhan dan dipasang berjarak
 minimal 125 cm dari atas lantai sehingga memudahkan untuk
dijangkau
b) Prosedur pemadaman api (SOP). Bila ada asap/kebakaran, petugas
yang pertama kali menemukannya menghubungi pusat pengendali
informasi emergenci di pesawat 109, secara pararel petugas tersebut
memberikan informasi ke rekan kerja ada situasi kode merah,
Petugas yang bertanggung jawab dalam sistem kode merah
mengambil peran masing-masing dengan menggunakan identitas
berupa helm sebagai berikut :

NO JENIS PERAN TINDAKAN YANG HELM

AKAN DILAKUKAN
1 Penanggung Melakukan proses MERAH
Jawab api memutus rantai api
dengan mengatur
aliran oksigen,
pemutusan panel
listrik dan mengatur
pergerakan APAR
2 Penanggung Melakukan tiase KUNING
Jawab pasien pasien sesuai kondisi
pasien, mengarahkan
pasien, pengunjung,
petugas di tmpat ke
jadian untuk menuju
titik kumpul melalui
jalur evakuasi
3 Penanggung Mengamanakan BIRU
Jawab dokumen penting,
Dokumen dan melaporkan ke bagian
pelapor emergensi (109) untuk
kejadian ke mengaktifkan Red
109 (pusat Code
emergency)

4 Penanggung Menyelamatkan PUTIH

Jawab fasilitas fasilitas medis,
Medis menyelamatkan aset
berharga RS

Untuk petugas ruangan terdekat membantu keruangan yang ada

kejadian sebelum tim pemadam kebakaran RS datang ataupun
bantuan luar datang maka dari itu setiap shif wajib di beri tanda ♥
sebagai kesiapan membantu saat kejadian di ruangan lain.
d. Koordinasi dan Kewenangan
 1) Kepala bagian penunjang bersama ketua K3RS bertanggung jawab
untuk mengkoordinir saat terjadinya kebakaran.
2) Melaporkan kegiatan inspeksi pencegahan terhadap risiko kebakaran
dan kesiapan alat/ fasilitas untuk menangani kebakaran setiap 3 bulan.
3) Koordinator membuat dokumentasi dan laporan pengujian/ simulasi
penanganankebakaran setiap 6 bulan aekali.
e. Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator membuat program inspeksi ketersediaan dan kesiapan alat
deteksi dini dan fasilitas pemadaman api, yang dilakukan setiap bulan
yang dibuktikan dengan dokumentasi hasil inspeksi
2) Disusunnya program untuk memastikan penghuni rumah sakit aman
saat terjadinya kebakaran, program disusun dari hasil inspeksi
termasuk program pemeliharaan alat penanganan kebakaran
3) Dilakukan pengujian/ simulasi prosedur penanganan kebakaran setiap
6 bulan sekali yang diikuti oleh seluruh staf rumah sakit.
f. Program Pendidikan
1) Semua staf rumah sakit mendapatkan pelatihan pencegahan dan
penanganan kebakaran, dan direview setiap 6 bulan sekali
2) Semua staf mampu mendemonstrasikan cara penanggulangan
kebakaran
3) Semua pegawai baru mendapatkan pelatihan maupunorientasi
pencegahan dan penanganan kebakaran

10. Peralatan Medis

a. Tujuan
Untuk memastikan peralatan yang dipergunakan oleh pasien dalam
keadaan aman, selalu tersedia dan siap pakai, akurat, dan dapat dijangkau
b. Ruang Lingkup
1) Inventarisir semua peralatan medis yang ada di:
a) Ruang perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan
b) Kamar operasi
c) Laboratorium
d) Radiologi
e) Ruangan perawatan
 f) Ruangan rawat jalan
2) Pelaksanaan inspeksi dan pengujian fasilitas dan keselamatan di rumah
sakit
3) Pelaksanaan pemeliharaan fasilitas dan system utilitas rumah sakit
4) Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran
c. Penatalaksanaan Peralatan Medis
Penatalaksanaan peralatan medis di rumah sakit berkaitan dengan kebijakan
dan prosedurmulai dari pengadaan, inspeksi, dan pemeliharaan.
1) Inventarisasi alat Medis (mengacu pada daftar inventaris alat medis
2) Rumah sakit melakukan inspeksi setiap bulan untuk mengetahui
perkembangan kondisi peralatan tersebut. Hasil inspeksi berupa data
yang akan digunakan untuk perencanaan perbaikan dan juga
perencanaan kebutuhan rumah sakit
3) Melakukan inspeksi dan pengujian untuk setiap alat baru selanjutnya
disesuaikan dengan aturan pabrik atau perencanaan rumah sakit, yang
dilengkapi dengan data hasil inspeksi dan pengujian serta dibuatkan
rekomendasinya
4) Dilakukan pemeliharaan terhadap peralatan tersebut sebagai tindakan
pencegahan terhadap peralatan tersebut dari kerusakan ataupun
masalah kecil yang berdampak pada ketidakamanan alat saat digunakan
pada pasien. Jadwal pemeliharaan selalu ditepati oleh petugas. Semua
bukti pemeliharaan alat tercatat dan di buatkan rekomendasi untuk
peralatan tersebut selalu aman dan siap pakai. Untuk alat yang rusak
namun tidak mungkin diperbaiki, rumah sakit menarik alattersebut dari
penggunaannya untuk selanjutnya dilakukan suatu proses sesuai
ketentuan yang berlaku untuk pemusnahan maupun pengeluaran alat
tersebut dari rumah sakit.
d. Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran
Rumah sakit mengeluarkan suat edaran untuk informasi bila ada alat yang
ditarik oleh pabrik/ pemasok ke seluruh unit pelayanan pasien dan informasi
pemberhentian pemakaian pada alat tersebut.
e. Koordinasi dan Kewenangan
 1) Proses administrasi dan pengawasan dari pengelolaan peralatan medis
dibawah tanggung jawab Kepala Seksi Penunjang Medik yang melakukan
koordinasi kepada kepala bidang pelayanan medis.
2) Kasi penunjang medik membuat perancanaan kegiatan inspeksi,
pemeliharaan.
3) Kegiatan inspeksi dan pemeliharaan peralatan medis dibuktikan dengan
dokumentasi, dan dilaporkan hasil dan rekomendasinya kepada kabid
penunjang dan Direktur RS.
4) Hasil inspeksi dan pemeliharaan menjadi bahan untuk penyusunan
pengadaan peralatan medis rumah sakit.
f. Program Review dan Evaluasi
1) Kasi penujang medik menyusun rencana inspeksi yang selanjutnya
membuat dokumentasi hasil inspeksi dan menyusun laporan dengan
rekomendasinya
2) Anggota penunjang medik melakukan inspeksi regular setiap bulan dan
melakukan pengelolaan resiko untuk setiap alat yang ada
3) Dari hasil inspeksi, Kasi Jangmed menyusun rencana pemeliharaan alat.
4) Membuat laporan hasil inspeksi dan pemeliharaan setiap 6 bulan yang
jugadigunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan peralatan medis
rumah sakit.
5) Evaluasi pendidikan dan ujian staf pengguna alat dikoordinasikan oleh
Kepalainstalasi kepada Ka Instaldik yang dilakukan setiap 2 tahun.
g. Program Pendidikan
1) Staf pengguna peralatan medis mendapatkan pelatihan untuk
mengoperasikan alat tersebut
2) Pendidikan kalibrasi

11. Sistem utilitas

a. Tujuan
Tujuan berikut ini untuk memastikan keselamatan fisik pasien,
pengunjung, dan staf, dan mencegah kehilangan kepemilikan, gangguan
kesehatan mapunKeselamatan mereka :
1) Secara efektif mengelola risiko pada sistim utilitas
denganmenggunakan kemampuan terbaik rumah sakit.
 2) Mengoptimalkan sumber-sumber dengan pengelolaan sistem utilitas
secara efisiendan pengelolaan lifecycle dari alat-alat tersebut.
3) Meningkatkan kemampuan staf dengan pendidikan pelatihan
mengenai sistemutilitas yang efektif
4) Meningkatkan keselamatan pasien dengan menyiapkan lingkungan
rumahsakit yang aman.
b. Ruang Lingkup
1) Distribusi listrik dan emergency power ( Genzet)
2) Distribusi Air Bersih
3) Ventilasi dan Air Conditioner
4) Plumbing (system air kotor)
5) Gas medis
6) Sistem komunikasi (nurse call, komputer, telephone)
7) Medical Air compressor
8) Medical and surgical vacuum system

c. Inventarisasi sistem utilitas

NO SISTEM JENIS LOKASI AREA

UTILITAS ALAT SUPLAY
1 Listrik PLN Seluruh area RS Seluruh area
rumah sakit
IPSRS
Genzet Seluruh RS

2 Air Sumber Pusatnya di Untuk seluruh

Mata Air sumber mata air rumah sakit
Bak Di dekat IPSRS
penampung dan loundry

3 Pendingin Ac Kamar Operasi Kamar operasi

4 Saluran Dari seluruh

air ruangan RS
Kotor disalurkan ke
Ipal kecuali
limbah radiologi
diserahkan ke
pihak ketiga
 5 Gas Gudang Medis, Seluruh unit
Medis seluruh ruangan pelayanan
Rawat Inap, IGD,
ICU, Kamar
bedah.

6 Komputer Komputer Seluruh area RS

7 Telephone Jenis Area Area

perkantoran dan Perkantoran
pelayanan dan pelayanan

d. Penatalaksanaan sistim utilitas

1) Air bersih tersedia setiap waktu (24 jam), yang dipastikan
ketersediaanya yang tersedia di rumah sakit. Kualitas air dipantau
setiap 6 bulan sekali disertai hasil yang didokumentasi untuk
memastikan keamanan air yang digunakan oleh rumah sakit.
Dilakukan uji terhadap kesiapan air alternative sebagai pengganti
sumber air regular sekali dalam setahun oleh petugas yang
bertanggung jawab. Akses Ground waterthank dilindungi dengan trail
terkunci untuk mencegah terjadinya bahaya yang ditimbulkan oleh
faktor kesengajaan, seperti di masukkan bahan beracun.
2) Listrik tersedia setiap waktu, yang dipastikan ketersediaannya baik
melalui sumber listrik negara maupun sumber listrik alternative yang
disediakan rumah sakit (genzet). Seluruh genzet yang ada di pastikan
kesiapannya dengan melakukan uji sekali dalam setahun.
3) Bila terjadi kegagalan pada sisitem utilitas, maka staf bersangkutan di
unit pelayanan segera melaporkan via telephone ke 101 untuk
dilakukan perbaikan maupun tindakan lain dalam rangka
meningkatkan proses pelayanan.
4) Area penyiapan makanan dilakukan pengujian untuk mencegah
adanya kemungkinan kontaminasi pada sistem utilitas (dari sistem
utilitas saluran airkotor)
5) Penempatan tabung gas ditempatkan pada area yang aman dari api,
dengan penempatan yang diatur sedemikian rupa dan teridentifikasi
baik untuk mencegahjatuhnya tabung dan kebocoran, serta akses
masuk dibatasi
 6) Jalur listrik dalam keadaan aman dibungkus sehingga meminimalkan
kemungkinan terkoyak
e. Identifikasi risiko – kedaruratan
Risiko yang mungkin terjadi bila adanya kegagalan pada sistim utilitas
yang ada, sehingga perlu dilakukan uji terhadap backup dari setiap sistim yang ada,
utamanya di area berisiko.

No Jenis kegagalan Area paling Alternatif Tindakan

sistem utilitas beresiko
1 Listrik kamar operasi Kalau gagal di OK : suplai
dan dari Genzet secara
ruang otomatis (10 detik)
perawatan
intensif
2 Air Seluruh area Hubungi PDAM untuk
mati/terkontaminasi pelayanan dan pengiriman Air
dari salah satu dapur
sumber

3 AC Kamar operasi Perbaikan/ ganti AC baru

4 Saluran air kotor Seluruh area Beri tekanan air tinggi

rumah untuk
Sakit melancarkan saluran

5 Gas Medis Kamar

Operasi,

6 Komputer Sesuai lokasi Manual

7 Telephone Sesuai lokasi

8 Medical air Kamar operasi Pakai yang portable

Compresor

f. Koordinasi dan Kewenangan

1) Ka. IPSRS sebagai koordinator bertanggung jawab sesuai denganuraian
tugasnya pada sistem utilitas rumah sakit
2) Koordinator menginformasikan ke unit pelayanan bila terjadinya
kegagalan pada suatu sistim utilitas serta melakukan upaya alternative
segera untuk berlangsungnya proses pelayanan
 3) Koordinator melakukan koordinasi dengan produsen/ pemasokuntuk
proses pemeliharaan dan preventif pada system utilitas rumah sakit.
4) Koordinator melakukan koodinasi dengan Kasi non medik untuk proses
inspeksidan pemeliharaan,serta membuat dokumentasi prosesnya
danlaporan serta rekomendasi kepada Karumkit.
g. Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator dan tim melakukan inspeksi setiap bulan terhadap sisitem
utilitas yangada
2) Hasil kegiatan inspeksi dibuktikan dengan dokumentasi, yang menjadi
bahan untuk membuat program pemeliharaan maupun pengembangan
sisitem utilitas rumah sakit
3) Kegiatan proses pemeliharaan didokumentasi yang digunakan untuk
menyusunlaporan perkembangan sistem utilitas rumah sakit setiap 6
bulan
4) Pengujian terhadap sistem utilitas, seperti back up listrik (genzet) dan
air setiap tahun. Pengujian terhadap sumber air untuk memantau
kualitas air, proses pengujian didokumetasikan untuk memastikan
perkembangan system tsb.
12. Program Pendidikan
Staf yang bertugas menangani system utilitas rumah sakit mendapatkan
pelatihansesuai penugasan
 BAB III
TATA LAKSANA

RISK MANAJEMEN PROCESS

E. IDENTIFIKASI AREA RISIKO.

Dalam upaya Manajemen Risiko fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa dilakukan identifikasi terhadap risiko terjadinya ancaman
Keselamatan dan Keamanan baik terhadaf staf, pasien maupun pengunjung :
1. Identifikasi Area Risiko berdasarkan pada jenis risiko dan area risiko

NO JENIS RISIKO KESELAMATAN AREA RISIKO

dan
KEAMANAN di RUMAH SAKIT
1 Kedaruratan/ Bencana Ruang Rawat Inap, IGD,
a. Internal : Rawat Jalan, Laboratorium,
1) Ledakan tabung gas OK, Incenerator, Radiologi,
2) Keracunan gas IPAL, Dapur,Farmasi,
3) Keracunan Pergudangan, Seluruh
makanan perkantoran.
4) Kebakaran
5) Gempa bumi
6) Ledakan bom
b. Eksternal
1) Gempa bumi
2) Ledakan
3) KecelakaanLalu
lintas
 4) Keracunan
makanan
5) Kebakaran
6) Wabah penyakit
7) Banjir
2 Penculikan Bayi Ruangan Perinatal, VK,
melati, Poliklinik dan IGD,
3 Pencurian Poliklinik, IGD, Rawat Inap,
Pergudangan
4 Kekerasan Fisik Poliklinik, IGD, Rawat Inap
5 Cedera Fisik Semua tempat
6 Terpapar Radiasi Radiologi
7 Pasien hilang/ kabur Ruang rawat Inap
8 Tertusuk jarum/ benda tajam Poliklinik, IGD, ruang rawat
Inap, Laboratorium, OK,
petugas kebersihan sampah,
kesling
8 Kecelakaan: Semua ruangan
 Tersengat listrik
 Tertapar bahan B3
 Tertimpa benda jatuh
 Terpeleset
9 Asesmen dan terapi: Ruang perawatan,
 kesalahan identifikasi laboratorium
pasien
 reaksi tranfusi darah
 kesalahan pelabelan
tranfusi darah
10 Masalah administrasi dan Ruang perawatan, rawat
keuangan pasien: jalan,loket pembayaran.
 pengenaan tagihan yang
sama 2x
 kesalahan input data
tagihan
 perbedaan tarif dan
tagihan
 transaksi tidak terinput
11 Kejadian infeksi: Ruangan operasi, poli bedah,
 kontaminasi alat medis ruang perawatan
 infeksi luka operasi
 kesalahan pembuangan
limbah medis
 infeksi nasokomial
12 Rekam medik: Ruangan perawatan, rawat
 kegagalan memperoleh jalan, rekam medik, UGD
inform consent
 kesalahan pelabelan
rekam medik
 kebocoran informasi
 rekam medik
 ketidaklengkapan catatan
dalam rekam medik
 kehilangan dan kesalahan
penyimpanan rekam
medik
13 OBAT: Ruang perawatan, rawat
 penulisan resep yang jalan, farmasi, Ugd
tidak baik
 riwayat alergi obat yang
tidak teridentifikasi
 kesalahan dosis obat
 obat rusak/expired
 kesalahan identifikasi
pasien saat pemberian
obat
 kegagalan monitor efek
samping obat

2. Blok Pemantauan Gedung

NO BLOK AREA PJ
1 A POLIKLINIK, FARMASI, Kabid penunjang
LABORATORIUM, GIZI, bersama Karu IPSRS
LOUNDRY, FISIOTHERAPI
2 B IPSRS, GUDANG, R.Kabid penunjang
JENASAH bersama Karu IPSRS
3 C MELATI,OK,ANAK Kabid penunjang
bersama Karu IPSRS
4 D UGD, ICU, TATA USAHA, Kabid penunjang
LOKET PEMBAYARAN, bersama Karu IPSRS
LOKET PENDAFTARAN,
RUANG MITING
5 E PERINATAL, CEMARA,
MAWAR, ANGGREK

F. ANALISA RISIKO
Tabel Analisis risiko berdasarkan tingkat probabilitas

SKOR DESKRIPSI PELUANG/FREKUENSI

(TK
RISIKO)
1 Sangat jarang (rare) (dapat terjadi dalam > 5 sampai
30 tahun)
Jarang (uncommon) kemungkinan akan muncul
2 (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
Kadang-kadang (occasional), kemungkinan akan
3 muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
 tahun)
Sering ( frequent), hampir sering muncul dalam waktu
4 relatif singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1
tahun)
Sangat sering/ tiap minggu/tiap bulan
5

Tabel analisis dampak

TK DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan (luka lecet)

 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis : luka robek
 Berkurangnyafungsi motorik
/sensorik /psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
 Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

4 Mayor  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik  Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

G. EVALUASI RISIKO
1) Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih lanjut
sesuai skor dan grading yang di dapat dari analisis
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

PROBABILITAS TINGKAT MINOR MODERAT MAYOR KATATR

SIGNIFICANE 2 3 4 OSPIK
1 5
Sangat Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
jarang( > 5
sampai 30
tahun
 Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali
dalam 1 tahun)
Kadang-kadang Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 sampai 2
tahun)
Jarang (> 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
sampai 5
tahun)
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat tinggi Ekstrim
(> 5 sampai 30
tahun)

H. KELOLA RISIKO
Setelah analisis dan evaluasi risiko selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko dengan target menghilangkan atau meneka n risiko
hingga level terendah dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah
terjadi

LEVEL TINDAKAN

Ekstrim Dilakukan RCA paling lama45 hari membutuhkan

(sangat tindakan segera, perhatian sampai ke direktur rs
tinggi)
High Dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dgn detail dan
(tinggi) perlu tindakan segera, serat membutuhkan tindakan
TOP manajemen
Moderat Dilakukan investigasi sederhana paling lanma 2 minggu
(sedang) Manajer atau pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya dan kelola risiko
Low Delakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin

1) Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko dalam katagori hijau dan biru, maka
tindaklanjutv evaluasi dan penyelesaiaanya dilakukan investigasi
sederhana, melalui proses:
a) Identifikasi insiden
b) Mengumpulkan data dan informasi (observasi, telaah dokumen,
wawancara)
c) Kronologi kejadian
d) Analisa sederhana
  Penyebab langsung :individu,, peralatan, lingkungan tempat
kerja, prosedur kerja,
 Penyebab tidak langsung : individu, tempat kerja
e) Rekomendasi : jangka pendek, menengah dan panjang

BAB IV
PELAPORAN

PENGELOLAAN RISIKO

ALUR PELAPORAN INSIDEN

INSIDEN

BUAT LAPORAN INSIDEN

PENEMU
BUAT LAPORAN INSIDEN
INSIDEN
LAPOR ATASAN LANGSUNG

MELAKUKAN GRADING RISIKO

ATASAN YANG
IVESTIGASI SEDERHANA
DILAPORKAN
MELAPOR SUB. KOMITE KESELAMATAN

KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dengan adanya pedoman Manajemen risiko Fasilitas dan lingkungan ini, agar
pegawai Rumah Sakit memahami cara mengidentifikasi jenis risiko yang bisa
terjadi, mampu menganalisa risiko, menilai risiko, mengevaluasi risiko serta
mampu mengendalikan risiko untuk meningkatkan keselamatan dan kesehatan
kerja karyawan serta melindungi kesehatan dan keselamatan kerja pengunjung,
pengantar orang sakit dan pasien .
Ada beberapa formulir dan SOP yang harus diterapkan yaitu:
1. Formulir penilaian risiko
2. Formulir laporan insiden
3. Formulir Lembar kerja invesgasi
4. Cheklis insiden
5. Tabel insiden risiko
6. Formulir RCA (Root Cause Analisis)
7. SOP manajemen risiko
 BAB V
PENUTUP
Demikian Panduan Manajemen Risiko Fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa dibuat sebagai acuan dalam melaksanakan program Manajemen Risiko
Fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Bajawa, Agustus 2022

Mengetahui,

Direktur RSUD Bajawa

drg. MARIA WEA BETU, MPH

NIP. 19700213 2001 12 2 005

 DAFTAR PUSTAKA

Keselamatan Rumah Sakit. 2007. Meningkatkan Kepercayaan Dengan Patient

Safety. http://www.inapatsafety-persi.or.id

http://ppnisardjito.blogspot.co.id/2013/11/prinsip-dasar-manajemen-risiko-
risk.html
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(PDF) contoh kasus manajemen resiko RS. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/298670855_contoh_kasus_manajem
en_resiko_RS
http://fijaytrangki.blogspot.co.id/2014/09/penerapan-manajemen-risiko
dalam.html
Peraturan presiden no 77 tahun 2015 bahwa pengaturan pedoman organisasi
rumah sakit
Lampiran 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BAND RISIKO BIRU /HIJAU

PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................................
PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................................
REKOMENDASI:
.................................................................... PENANGGUNG JAWAB
.................................................................... TGL .../.../....
....................................................................
.................................................................... ........................................................
.....

TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN PENANGGUNG JAWAB

...................................................................
TGL .../.../...
...................................................................
...................................................................
KEPALA RUANGAN ........................................................
Nama : Tgl Mulai Investigasi :
Ttd : Tgl Selesai Investigasi:

MANAJEMEN Ivestigasi Lengkap..... YA/TIDAK tgl, ../.../.....

RISIKO Diperlukan investigasi lebih lanjut: YA/TIDAK
Investigasi setelah grading ulang :
biru/hijau/kuning/merah
LAMPIRAN 2

RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah menentukan analisis (RCA)

1 Identifikasi insiden yang akan di investigasi

2 Tentukan tim investigator
3 Kumpulkan data
(observasi, dokumentasi, interview) INVESTIGASI
4 Petakan kronologis kejadian
(narratif cronology, timeline,tabular timline, time
person)
5 Identifikasi masalah (CMP)
(brainstorming, brainwriting,)
6 Analisis Informasi ANALISA
(5 Why’s, analisis perubahan , analisis
penghalang, fish bone, dll)
7 Rekomendasi dan rencana kerja untuk IMPROVE
improvement

1. IDENTIFIKASI INSIDEN : RCA di gunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kunng dan merah
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a. Sub komite keselamatan pasien
b. Sub komite mutu dan manajemen risiko
c. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d. Perwakilan kepala instalasi/bagian
e. Perwakilan klinisi
f. Personil lainyang perlu (K3, PPI, adm keuangan, kepegawaian, farmasi dll)
 INSIDEN............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................

TIM INVESTIGATOR

KETUA:

ANGGOTA:

1. ......................... ............. 4. .......................................

2. ...................................... 5.........................................

3. ...................................... 6. ......................................

Apakah Semua Area yang terkait sudah terwakili??? YA / TIDAK

Notulen .........................................

Tgl di mulai:.......................... tgl dilengkapi :.................................

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :
a. Expert insiden (misal yang tidak berlatar belakang medis)
b. Senior managemen expert (kabid medik)
c. Orang yang mengetahui unit kerja

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan dilapangan dengan cara:

a. Observasi
Observasi langsung tempat kejadian
b. Telaah dokumentasi
Penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/panduan dan SPO terkait dengan insiden.
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah kepada pihak yang dirugikan/ pasien dalam insiden tersebut

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi
c. Tabular timeline : seperti time line tapi lebih detail terutama dalam good
practice dan CPM (care managemen program), berguna untuk kejadian
berlangsung lama
d. Time-person grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada
kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu
pendek.
LAMPIRAN 3

FORMULIR LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN
Nama :
CM :
TTL :
Ruangan :
Jenis kelamin :
Penanggung biaya :
Tgl MRS : jam :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal: waktu insiden :
2. Insiden :
3. Kronologis insiden :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
...................................................
4. Jenis insiden
o Kejadian nyaris cedera/KNC
o Kejadian tidak diinginkan/KTD
o Kejadian sentinel
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Kariawan: dokter/perawat/petugas lainnya
Keluarga/pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.............................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
Pasien/karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien
Lain-lain................................................................(sebutkan)
Lapor ke K3RS
7. Insiden menyangkut:
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien ugd
Lain-lain:..............................................................(sebutkan)
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian.........................................................(sebutkan)
9. Akibat insiden:
o Kematian
o Cedera berat
o Cedera sedang
o Cedera ringan
o Tidak ada cedera

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:

................................................................................................................
................................................................................................................
 ................................................................................................................
..................................................................................................
11. Tindakan dilakukan oleh:
o Dokter
o Perawat
o Petugas lainya
12. Apakah kejadian pernah terjadi di unit kerja lain??
o YA
o Tidak
Jika Ya, kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambilpada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................
Pembuat laporan : Penerima laporan:
Paraf : Paraf :
Tgl lapor : Tgl. Terima :

Grading resiko kejadian

BIRU HIJAU KUNING MERAH

LAMPIRAN 4
 FORM PENILAIAN RISIKO

Bagian :...............................................
Unit :...............................................

Deskripsi risiko/ insiden/ comlain/ temuan audit:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....
Risiko Teridentifikasi:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....
Siapa yang terkena risiko (dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung,
reputasi RS):
.....................................................................................................................
Akar masalah :
.................................................................................................................................
.........................................................................................................
Tindakan pengendalian risiko yang ada (peralatan, kesiapan staf, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
1 2 3 4 5
Consequence Tidak kecil sedang besar malapet
bermakna aka
Likelihood 5-10tahun 2-5tahun setahun triwulan sebulan

Peringkat risiko saat ini (consecquence X likelihood ) : ...X... = Extreme (15-25), high
(8-12), Medium (4-6) , low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah/ mengurangi risiko: (misal: perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan,kesiapan staf, lingkungan,kebijakan /prosedur, pelatihan,
dokumentasi.

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

JAWAB PENYELESAIAN

PENILAI RISIKO DIPERIKSA OLEH MENYETUJUI CATATAN

(...............................) (...............................) (...............................)