PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DEMAM REMATIK (I00) DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1. Pengertian (definisi) Demam rematik adalah sindrom klinis yang menyertai
faringitis oleh kuman ß-Steptokokuks hemolikus grup A.
Penyakit jantung rematik adalah gejala sisa berupa cacat
pada katup yang menetap akibat demam rematik akut
sebelumnya.
2. Anamnesis 1. Gejala mayor: dada berdebar, poliartritis migran pada
sendi besar (pada satu sendi yang mulai sembuh,
menyusul peradangan baru pada sendi lainnya)
mudah lelah sampai gagal jantung, gerakan involunter
dengan gangguan emosi yang sangat menonjol,
adanya lesi kulit berwarna merah, atau adanya
penonjolan dibawah kulit terutama di daerah
belakang kepala dan kolumna vertebralis.
2. Gejala minor: Biasanya penderita mengalami demam
yang tidak tinggi tanpa pola tertentu. Anak menjadi
lesu, anoreksia, cengeng, dan berat badan tampak
menurun., dapat pula dijumpai adanya epistaksis.
Gejala klinis lain yang dapat timbul adalah nyeri
perut, kadang-kadang bisa sangat hebat sehingga
menyerupai apendisitis akut. Sakit perut ini akan
memberikan respon cepat dengan pemberian salisilat
3. Pemeriksaan Fisik B. Mayor:
1. Artritis: monoartritis atau poliartritis atau poliatralgia
pada sendi besar di lutut, pergelangan kaki, siku,
pergelangan tangan.
2. Karditis (klinis dan/atau subklinis)
a. Bunyi jantung melemah dengan irama derap.
Bising regurgitasi mitral, bisng mitral stenosis
diawali oleh opening snap dengan suara S2
mengeras
b. Kardiomegali
c. Perikarditis.
d. Gagal jantung kongestif pada anak atau dewasa
muda tanpa sebab lain.
3. Korea.
4. Eritema marginatum
5. Nodul subkutan
B. Minor:
1. Demam ( ≥38˚C)
2. Monoartralgia
3. LED ≥30 mm/jam
4. Pemanjangan interval PR ( tidak dipakai bila sudah
ada karditis)

4. Kriteria Diagnosis A. Demam rematik (revisi kriteria jones tahun 2015):

1. Serangan pertama DR dengan kriteria 2 tanda
mayor, atau 1 mayor disetai 2 minor, disertai
bukti infeksi BHSGA sebelumnya
2. Serangan berulang dengan kriteria 2 tanda
 mayor, atau 1 mayor disertai 2 minor, atau 3
minor disertai bukti infeksi BHSGA
sebelumnya.
B. “possible” demam rematik pada pasien yang
menunjukan karditis subklinis
C. PJR ( berupa stenosis mitral murni, atau penyakit
jantung campuran, dan/ atau penyakit katup aorta)
tidak memerlukan kriteria jones untuk
diagnosisnya.
5. Diagnosis Kerja Demam rematik (I00) dan penyakit jantung rematik
6. Diagnosis Banding 1. Poliartritis dan demam: infectious arthritis, bacterial
infections, reactive arthritis, rhematoid arthritis,
systemic rheumatic illnesses, sistemik lupus
2. Chorea: atypical seizure, collagen vascular disease,
drug intoxication, familiar chorea, hypertyroid,
hypoparathyroid,lyme disease, sydneyham’s chorea,
Wilson’s disease.
3. Eritema marginatum: sepsis, erupsi obat
4. Demam skarlatina, juvenile rheumatoid arthritis,
penyakit katup kongenital
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah rutin (lekosit), laju endap darah (LED)
2. Salah satu bukti infeksi streptokokus:
a. ASTO (antistreptolisin titer O)jika bisa
b. Terjadi demam skarlatina sebelumnya
3. Elektrokardiografi (EKG): terdapat tanda pembesaran
ruang jantung kiri, pemanjangan interval PR
(atrioventrikular blok derajat 1)
4. Rontgen dada: terdapat gambaran kardiomegali (bayi
> 65%, anak > 55%, dewasa > 50%)

8. Tata Laksana : 1. Tirah baring: lamanya tirah baring tergantung berat

ringannya penyakit dengan variasi:
a. Hanya artritis: 1-2 minggu
b. Karditis ringan: 3-4 minggu
c. Karditis sedang: 4-6 minggu
d. Karditis berat: selama didapatkan adanya gagal
jantung kongestif
2. Eradikasi Streptokokus dengan salah satu antibiotik
sebagai berikut:
a. Benzathine penicillin G (BB < 27 kg, diberikan
600.000 unit; ≥ 27 kg, diberikan 1.200.000 unit
IM, sekali) dan dilanjutkan dengan pencegahan
sekunder.
b. Eritromisin (20-40 mg/kg/hari, dibagi 2-4 kali
setiap hari maksimum 1 gram, PO, 10 hari) dan
dilanjutkan dengan pencegahan sekunder.
3. Anti inflamasi
a. Artritis atau karditis tanpa kardiomegali: aspirin
100 mg/kg/hari (dibagi 4-6 dosis) selama 2
minggu lalu turun menjadi 60-70 mg/kg/hari
selama 3-6 minggu
b. Karditis sedang/berat dan disertai gagal jantung:
prednisone 1-2 mg/kg/hari selama 2-3 minggu PO
tiap 4-6 jam, lalu diturunkan 20-25% tiap minggu,
 saat dilakukan tappering off diberikan aspirin
dosis 70 mg/kg/hari selama 4-6 minggu dan
selanjtunya tappering off selama 4-6 minggu juga.
4. Bila gejala mayornya hanya korea, obat yang
dianjurkan adalah haloperidol (dosis awal 0,5 mg
selanjutnya dapat ditingkatkan menjadi 2 mg, per
oral, 3 kali pemberian dalam sehari)
5. Pengobatan gagal jantung: diuretik, inotropik,
vasodilator (lihat PPK gagal jantung).
9. Edukasi : 1. Kepatuhan dalam pencegahan sekunder dengan obat-
(Hospital Health Promotion) obatan yang dianjurkan, higiene gigi dan mulut,
profilaksis untuk mencegah EI pada pasien dengan PJR
10. Prognosis Dubia ad bonam
Ada atau tidaknya kelainan permanen pada jantung
mempengaruhi prognosis, dipengaruhi oleh 3 faktor:
1. Status kelainan jantung saat memulai terapi: semaik
berat keikutsertaan jantung saat ditemui di awal,
semakin besar insidens adanya PJR
2. Rekurensi DR: beratnya kelainan katup akan
meningkat seiring dengan terjadinya rekurensi.
Regresi dari penyakit jantung: kejadian keikutsertaan
jantung saat serangan awal akan menghilang dalam
10-25% pasien pada 10 tahun pasca-serangan awal.
Kelainan katup akan menghilang seiring dengan
diberikannnya antibiotik profilaksis sekunder.
11. Tingkat Evidens 1. Tingkat evidens 1a untuk BPG
2. Tingkat evidens 1c untuk eritromisin
3. Tingkat evidens 1c untuk lama pencegahan
12. Tingkat Rekomendasi Rekomendasi A untuk BPG, eritromisin dan lama
pencegahan
13. Penelaah Kritis
14. Indikator Skor modifikasi ROSS
Derajat murmur
Ekokardiografi  rujuk
15. Lama hari rawat 7-14 hari
16. Kepustakaan 1. Gewitz M, Baltimore RS, Tani L Y, dkk. Revision of
the Jones criteri for the diagnosis of acute rheumatic
fever in the era of Doppler echocardiography: a
scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2015; 131:1-14.
2. Evaluation of the policy of secondary prevention
against rheumatic fever among Egyptian children.
Indian J Heart 2014.
3. Doppler echocardiography imaging in detecting
multivalvular lessions: a clinical evaluation ichildren
with acute rheumatic fever.Plos 2013
4. Benzathine peniclillin adhererence for secondary
prophylaxis among patients affected with rheumatic
heart disease attending Mulago hospital. Cardiovasc J
Afr 2013
5. WHO, Rheumatic fever and rheumatic heart disease.
Geneva. Oct 29-Nov 2001.
6. Pediatric cardiology for practitioners. Edisi ke-6.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2014
 CLINICAL PATHWAY
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk
Diagnosis Masuk RS Tgl.Keluar
Penyakit Utama Kode ICD : I00
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Ya/Yidak
Rujukan
Dietary Counseling and Survaillance

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Anamnesa
MEDIS Pemeriksaan Fisik
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORIU Darah rutin dan LED
M Salah satu bukti infeksi Streptococcus
(ASTO atau swab tenggorok) jika bisa

3. RADIOLOGI/ Rontgen dada

IMAGING
4. PENUNJANG EKG
LAIN
5. KONSULTASI
6. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan penunjang
b. ASESMEN
KEPERAWATA
N
c. ASESMEN GIZI
d. ASESMEN
FARMASI
7. DIAGNOSIS
a. DIAGNISIS Demam rematik
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATA
 N
c. DIAGNOSIS
GIZI
8. DISCHARGE
PLANNING
9. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI / a) Penjelasan diagnosis

INFORMASI
MEDIS b) Rencana terapi
c) Informed consent
b. EDUKASI &
KONSELING
GIZI
c. EDUKASI
KEPERAWATA
N
d. EDUKASI
FARMASI
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
10. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN INFUS

b. OBAT INJEKSI a. Benzathine penicillin G (BB < 27

kg, diberikan 600.000 unit; ≥ 27
kg, diberikan 1.200.000 unit IM,
sekali) dan dilanjutkan dengan
pencegahan sekunder.
.

c. OBAT ORAL a. Penicillin V (anak : 250 mg, 2-3

kali perhari; remaja dan dewasa:
500 mg, 2-3 kali perhari, PO
selama 10 hari) dan dilanjutkan
dengan pencegahan sekunder.

b. Eritromisin (20-40 mg/kg/hari,

dibagi 2-4 kali setiap hari
maksimum 1 gram, PO, 10 hari)
dan dilanjutkan dengan
pencegahan sekunder
c. aspirin 100 mg/kg/hari (dibagi 4-
5 dosis) selama 2 minggu lalu
turun menjadi 60-70 mg/kg/hari
selama 3-6 minggu
d. prednisone 1-2 mg/kg/hari
selama 2-3 minggu PO, lalu
diturunkan 20-25% tiap minggu,
saat dilakukan tappering off
diberikan aspirin dosis 70
mg/kg/hari selama 4-6 minggu
 dan selanjtunya tappering off
selama 4-6 minggu juga
e. luminal (15-30 mg setiap 6-8
jam) atau diazepam dosis 0,3
mg/kg/x, atau haloperidol (dosis
awal 0,5 mg selanjutnya dapat
ditingkatkan menjadi 2 mg, per
oral, 3 kali pemberian dalam
sehari)
f. Pengobatan gagal jantung:
diuretik, inotropik, vasodilator
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI(TLI)
a. TLI MEDIS Terapi demam rematik

b. TLI
KEPERAWAT
AN
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
12. MONITORING DAN EVALUASI (Monitoring Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN

c. GIZI Monitoring asupan makanan

Monitoring antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring fisik / klinis terkait gizi
13. MOBILISASI /REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWAT
AN
c. FISIOTERAPI
14. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Karditis membaik

Gagal jantung membaik

Pascapenggantian atau repair katup
derajat insufisiensi atau stenosis
menurun, tidak terdapat kebocoran
katup.
b. KEPERAWAT
AN
c. GIZI

d. FARMASI

15. KRITERIA Tanda vital

PULANG
UMUM

KHUSUS Tanda gagal jantung, Murmur

Ekokardiografi: derajat kerusakan

katup (karditis)
 16. RENCANA Anjurkan pasien untuk kontrol
PULANG/ poliklinik rutin
EDUKASI
PELAYANAN Pemberian antibiotik untuk
LANJUTAN pencegahan sekunder

VARIAN

Bajawa,.............................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat peanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan,

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan