DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
Ditetapkan oleh :
Direktur Rumah Sakit Larasati Pamekasan
PANDUAN Tanggal Terbit :
PRAKTEK 01/01/2018
KLINIS
dr. Indri Widayanti,M.MKes

Pengertian / Adalah reaksi peradangan biasanya disebabkan oleh infeksi kuman streptococcus group
A (GAS ) β-haemolytic, yang meliputi berbagai organ (antara lain jantung, persendian,
Definisi
sistem saraf pusat).
1. Riwayat sakit tenggorokan 1-5 minggu sebelumnya ( pada 70% anak dan dewasa
muda ).
2. Demam, disertai tanda klinis yang tak spesifik seperti : rash, nyeri kepala, berat
badan turun, epistaksis, rasa lelah, malaise, keringat berlebihan, pucat, nyeri dada
dengan ortopnu, nyeri abdomen, muntah.
3. Keluhan yang lebih spesifik untuk DRA:
Anamnesis
1. nyeri sendi yang berpindah-pindah
2. nodul subkutan
3. iritabel, konsentrasi menurun, perubahan kepribadian seperti gangguan autoimmune
neuropsychiatric (pada anak dengan infeksi streptococcus)
4. disfungsi motorik
2. Riwayat demam rematik sebelumnya (ada kecenderungan berulang)
- Pericarditis:
1. Friction rub
2. Pericardial efusi, ditandai dengan bunyi jantung menjauh
- Miokarditis:
1. Tanda-tanda gagal jantung yang tidak jelas penyebabnya
2. Fungsi ventrikel kiri jarang terganggu.
Pemeriksaan
Fisik - Endokarditis / Valvulitis:
1. Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung rematik : terdengar bising
regurgitasi mitral di apeks (dengan atau tanpa bising mid diastolik, Carey
Coombs murmur).
2. Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung rematik : ada
perubahan karakteristik bising atau terdengar bising baru.
Kriteria Kriteria yang digunakan untuk diagnosis demam rematik : Kriteria Jones
Diagnosis - Kriteria Mayor:
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
1. Karditis
2. Polyarthritis migrans
3. Syndenham Chorea
4. Eritema marginatum
5. Nodul Subkutan
- Kriteria Minor:
1. Klinis: demam, polyarthralgia
2. Laboratorium: peningkatan penanda inflamasi akut (LED, leukosit)
3. EKG: interval PR memanjang
- Bukti adanya infeksi GAS beta hemolyticus dalam 45 hari sebelumnya :
1. Peningkatan titer ASTO >333 unit untuk anak dan > 250 untuk dewasa
2. Kultur tenggorok (+)
3. Rapid antigen tes untuk Streptococcus group A
4. Demam scarlet yang baru terjadi
- Kriteria Diagnosis :
1. Episode pertama demam rematik
Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 mayor + 2 minor + bukti infeksi GAS
2. Demam rematik berulang pada pasien tanpa penyakit jantung rematik.
Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 mayor + 1 kriteria minor tanpa sequele
penyakit jantung rematik
3. Demam rematik berulang pada pasien dengan penyakit jantung rematik.
Memenuhi 2 kriteria minor + bukti infeksi GAS + sequele penyakit jantung
rematik sebelumnya.
4. Rematik chorea dan rematik karditis
Demam rematik dapat ditegakkan tanpa bukti infeksi / kriteria lainnya

Lesi katup kronik pada penyakit jantung rematik ( pasien datang pertama kali dengan
lesi katup mitral dengan/atau tanpa lesi katup aorta )
- Demam Rematik episode pertama ( I 10.0 )
- Demam Rematik berulang tanpa Penyakit Jantung Rematik (I 10.0 )
- Demam Rematik berulang dengan Penyakit Jantung Rematik ( I 10.1 )
Diagnosis - Rematik Karditis ( I 10.1)
- Rematik Chorea ( I 10.2 )
- Penyakit Jantung Rematik Kronis ( I 10.5 – I 10.9 )

Diagnosis 1. Penyakit jantung katup disertai infeksi banal

 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
2. Penyakit sistemik (Lupus Erythematous)
Banding 3. Reumatoid arthritis
4. Ankylosing spondilitis

- Pemeriksaan Penunjang IDEAL :FGG

1. Elektrokardiografi (Class of Recommendation : I, LOE : C)
2. Rontgen Toraks (Class of Recommendation : I, LOE : C)
3. Transthoracic Echocardiografi (Class of Recommendation : I, LOE : C)
4. Laboratorium : darah rutin, LED, CRP, ASTO, kultur swab tenggorokan (Class
Pemeriksaan of Recommendation : I, LOE : B)
Penunjang - Pemeriksaan Penunjang OPTIMAL
1. Elektrokardiografi (Class of Recommendation : I, LOE : C)
2. Rontgen Toraks (Class of Recommendation : I, LOE : C)
3. Transthoracic Echocardiografi (Class of Recommendation : I, LOE : C)
4. Laboratorium : darah rutin, LED, CRP, ASTO, kultur swab tenggorokan (Class
of Recommendation : I, LOE : B)

Terapi - Terapi IDEAL:

- Tata Laksana Umum : Tirah baring (Grade A)
Pasien harus tirah baring, dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap yang lamanya
tergantung pada kondisi jantungnya :

Kelompok Klinis Tirah Baring (minggu) Mobilisasi Bertahap (minggu)

Karditis (-), arthritis (+) 2 2

Karditis (+), kardiomegali (-) 4 4

Karditis (+), kardiomegali (+) 6 6

Karditis (+), gagal jantung (+) >6 >6

1. Eradikasi
Berikan antibiotik untuk eradikasi kuman GAS, sebagai pencegahan primer demam
rematik.
Eradikasi :
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
 Benzatin penisilin : 1,2 juta U IM ( BB < 27 Kg : 600.000 U IM) (Grade
A)
 Phenoxymethil Penicillin ( Penicilin V ) selama 10 hari
 Dewasa dan remaja : 750 - 1000 mg/hari dibagi 2-4 dosis (Grade A)
 Anak : 500 – 750 mg/hari dibagi 2-3 dosis
 Amoxicilin : 25 – 50 mg/ KgBB/ hari dibagi 3 dosis (dosis maximal 750-
1000 mg/hari) selama 10 hari (Grade D)

Bila alergi Penicillin dapat diberikan:

 Cephalosporin spectrum sempit (cephalexin, cefadroxil) per-oral
dengan dosis bervariasi selama 10 hari
 Clindamycin 20mg/KgBB/hari per-oral dibagi 3 dosis (maksimal 1.8
gram/hari ) selama 10 hari; (Grade D)
 Azithromycin 12mg/KgBB per-oral sekali sehari (maksimal 500 mg)
selama 5 hari (Grade D)
 Clarithromycin 15 mg/KgBB/hari per-oral dibagi dalam 2 dosis
(maksimal 500mg), selama 10 hari (Grade D)
 Erythromycin 40 mg/kg per hari dalm 2-3 dosis (Level I/Grade A)
Kultur diulang 2-7 hari pasca selesai pemberian antibiotik.

2. Anti radang untuk karditis dan poliarthritis migrans

 Parasetamol 60 – 90 mg/kg per hari dalam 4-6 dosis terbagi (sebagai
lini pertama) (Level I/ Grade A)
 Prednison : 2 mg/KgBB/hari ( maksimal 80 mg/hari ) selama 2 minggu,
kemudian di sapih 20 - 25 % tiap minggu,(Level I/Grade A) atau
 Salisilat : 100 mg/KgBB dibagi 4-5 dosis (maksimal 6 g/hari) selama 2
minggu, kemudian 60-70 mg/KgBB/hari selama 3 – 6 minggu. (Level
IV/Grade D)
 Naproxen 10-20 mg/kg/hari 2 kali sehari (Leve II-I /gGrade A)

3. Gagal jantung
 Tempat perawatan :
 Gagal jantung berat dirawat di ruang rawat intensif.
 Gagal jantung sedang dirawat di ruang rawat intermediate
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
 Gagal jantung ringan dirawat di ruang rawat biasa
 Lama perawatan dan mobilisasi tergantung kondisi jantung
 Restriksi cairan dan diet rendah garam
 Obat-obatan anti gagal jantung: diuretik, ACE-I +/- digoxin (Level
I/Grade A)
 Bila terdapat efusi perikard yang berakibat tamponade maka perlu
dilakukan punksi perikard.
 Beta Blocker (Level IV/Grade D)

4. Chorea
Chorea dapat hilang sendiri setelah tirah baring dan eradikasi kuman GAS; bila perlu
diberikan pengobatan symptomatik dengan clorpromazin, diazepam atau haloperidol.
(Level I/ Grade A)
5. Tindakan intervensi bedah dan non bedah :
Jarang dilakukan pada keadaan akut, kecuali bila gagal diatasi dengan
medikamentosa. Intervensi sebaiknya dilakukan 3 (tiga) bulan setelah demam
rematik dinyatakan reda.
6. Antibiotik untuk Prevensi Sekunder
 Benzathine Benzylphenicilin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg,
600.000U IM ) setiap 3-4 minggu (Level III/ Grade B)atau
 Phenoxymethil Penicillin ( Penicilin V ) : 2 x 250 mg, (Level II/ Grade
B)
Bila alergi penicillin dapat diberikan :
 Sulfadizin 1 gram/hari (BB >30 Kg), 500 mg/hari (BB < 30Kg) atau
 Erythromycin 2 x 250 mg (Level III-2/Grade B)

7. Profilaksis sekunder selama kehamilan

 Penicyllin 250-500 mg dan erythromycin 40 mg/kg/hari (Level II/Grade
B)
8. Profilaksis sekunder Ibu menyusui
 Penicyllin 250-500 mg dan erythromycin 40 mg/kg/hari (Level II/Grade
B)
9. Profilaksis Sekunder dengan obat kontrasepsi oral
 Benzathine Penicillin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg, 600.000U IM )
(Level II/Grade C)
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
 Levonorgestrel (Level II/Grade D)
10. Profilaksis sekunder dengan antikoagulan
 Benzathine Penicillin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg, 600.000U IM )
(Level III/ Grade D). Tidak diberikan bila angka INR > 4.5
 Pemberian Antibiotik untuk Pencegahan Sekunder

- Terapi OPTIMAL
- Tata Laksana Umum : Tirah baring (Grade A)
Pasien harus tirah baring, dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap yang lamanya
tergantung pada kondisi jantungnya :

Kelompok Klinis Tirah Baring (minggu) Mobilisasi Bertahap (minggu)

Karditis (-), arthritis (+) 2 2

Karditis (+), kardiomegali (-) 4 4

Karditis (+), kardiomegali (+) 6 6

Karditis (+), gagal jantung (+) >6 >6

- Eradikasi
Berikan antibiotik untuk eradikasi kuman GAS, sebagai pencegahan primer demam
rematik.
Eradikasi :
1. Benzatin penisilin : 1,2 juta U IM ( BB < 27 Kg : 600.000 U IM) (Grade A)
2. Phenoxymethil Penicillin ( Penicilin V ) selama 10 hari
a. Dewasa dan remaja : 750 - 1000 mg/hari dibagi 2-4 dosis (Grade A)
b. Anak : 500 – 750 mg/hari dibagi 2-3 dosis
3. Amoxicilin : 25 – 50 mg/ KgBB/ hari dibagi 3 dosis (dosis maximal 750-1000
mg/hari) selama 10 hari (Grade D)

Bila alergi Penicillin dapat diberikan:

4. Cephalosporin spectrum sempit (cephalexin, cefadroxil) per-oral dengan dosis
bervariasi selama 10 hari
5. Clindamycin 20mg/KgBB/hari per-oral dibagi 3 dosis (maksimal 1.8 gram/hari )
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
selama 10 hari; (Grade D)
6. Azithromycin 12mg/KgBB per-oral sekali sehari (maksimal 500 mg) selama 5
hari (Grade D)
7. Clarithromycin 15 mg/KgBB/hari per-oral dibagi dalam 2 dosis (maksimal
500mg), selama 10 hari (Grade D)
8. Erythromycin 40 mg/kg per hari dalm 2-3 dosis (Level I/Grade A)
Kultur diulang 2-7 hari pasca selesai pemberian antibiotik.

- Anti radang untuk karditis dan poliarthritis migrans

1. Parasetamol 60 – 90 mg/kg per hari dalam 4-6 dosis terbagi (sebagai lini
pertama) (Level I/ Grade A)
2. Prednison : 2 mg/KgBB/hari ( maksimal 80 mg/hari ) selama 2 minggu,
kemudian di sapih 20 - 25 % tiap minggu,(Level I/Grade A) atau
3. Salisilat : 100 mg/KgBB dibagi 4-5 dosis (maksimal 6 g/hari) selama 2 minggu,
kemudian 60-70 mg/KgBB/hari selama 3 – 6 minggu. (Level IV/Grade D)
4. Naproxen 10-20 mg/kg/hari 2 kali sehari (Leve II-I /gGrade A)

- Gagal jantung
1. Tempat perawatan :
a. Gagal jantung berat dirawat di ruang rawat intensif.
b. Gagal jantung sedang dirawat di ruang rawat intermediate
c. Gagal jantung ringan dirawat di ruang rawat biasa
2. Lama perawatan dan mobilisasi tergantung kondisi jantung
3. Restriksi cairan dan diet rendah garam
4. Obat-obatan anti gagal jantung: diuretik, ACE-I +/- digoxin (Level I/Grade A)
5. Bila terdapat efusi perikard yang berakibat tamponade maka perlu dilakukan
punksi perikard.
6. Beta Blocker (Level IV/Grade D)
- Chorea
Chorea dapat hilang sendiri setelah tirah baring dan eradikasi kuman GAS; bila perlu
diberikan pengobatan symptomatik dengan clorpromazin, diazepam atau haloperidol.
(Level I/ Grade A)
- Tindakan intervensi bedah dan non bedah :
Jarang dilakukan pada keadaan akut, kecuali bila gagal diatasi dengan
medikamentosa. Intervensi sebaiknya dilakukan 3 (tiga) bulan setelah demam
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
rematik dinyatakan reda.
- Antibiotik untuk Prevensi Sekunder
1. Benzathine Benzylphenicilin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg, 600.000U IM )
setiap 3-4 minggu (Level III/ Grade B)atau
2. Phenoxymethil Penicillin ( Penicilin V ) : 2 x 250 mg, (Level II/ Grade B)
Bila alergi penicillin dapat diberikan :
3. Sulfadizin 1 gram/hari (BB >30 Kg), 500 mg/hari (BB < 30Kg) atau
4. Erythromycin 2 x 250 mg (Level III-2/Grade B)
- Profilaksis sekunder selama kehamilan
1. Penicyllin 250-500 mg dan erythromycin 40 mg/kg/hari (Level II/Grade B)
- Profilaksis sekunder Ibu menyusui
1. Penicyllin 250-500 mg dan erythromycin 40 mg/kg/hari (Level II/Grade B)
- Profilaksis Sekunder dengan obat kontrasepsi oral
1. Benzathine Penicillin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg, 600.000U IM ) (Level
II/Grade C)
2. Levonorgestrel (Level II/Grade D)
- Profilaksis sekunder dengan antikoagulan
1. Benzathine Penicillin 1,2 juta U IM ( untuk BB < 27Kg, 600.000U IM ) (Level III/
Grade D). Tidak diberikan bila angka INR > 4.5
2. Pemberian Antibiotik untuk Pencegahan Sekunder
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN

Kategori Pasien Durasi Profilaksis

Pasien tidak terbukti karditis 5 tahun setelah serangan terakhir atau

hingga usia 18 tahun (dipilih yang lebih
lama)

Pasien dengan karditis saat demam 10 tahun setelah serangan terakhir atau
rematik akut, namun tanpa sekuel pada hingga usia 21 tahun (dipilih yang lebih
jantung lama)

Pasien dengan karditis yang memiliki 10 tahun atau sampai usia 40 tahun (dipilih
sekuel penyakit katub jantung rematik / yang lebih lama), kadang perlu sampai
kelainan katup seumur hidup.

1. Edukasi tentang jenis penyakit, perjalanan klinis penyakit, dan tatalaksana yang
akan dikerjakan
2. Edukasi tentang obat-obatan eradikasi ataupun profilaksis
Edukasi 3. Edukasi tentang pemeriksaan penunjang yang diperlukan
4. Edukasi penyulit yang timbul
5. Edukasi tindakan intervensi bedah dan non bedah

- Ad vitam : dubia ad bonam

Prognosis - Ad sanationam : dubia ad bonam
- Ad fumgsionam : dubia ad bonam

Penelaah Kritis dr. Vitriyaturrida, Sp.JP

1. 80% pasien demam rematik tanpa GJK yang mengalami perbaikan dengan obat-
obatan LOS < 7 hari
2. 80% pasien demam rematik dengan GJK yang mengalami perbaikan dengan
Indikator Medis obat-obatan LOS < 14 hari hari
3. 80% pasien demam rematik dengan GJK yang tidak membaik dengan obat-
obatan dan memerlukan intervensi LOS < 21 hari

Kepustakaan 1. Lilly, LS, et al. Pathophysiology of Heart Disease. 5th ed. Wolters Kluwer Health :
 DEMAM REMATIK AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT /RSL/PPK/PENYAKIT JANTUNG/2018 1/9
0
LARASATI
PAMEKASAN
Lippincott Williams and Wilkins. 2011. Pp. 190-192.
2. Griffin, BP, et al. Manual of Cardiovascular Medicine. 4th ed. Wolters Kluwer
Health : Lippincott Williams and Wilkins. 2013. Pp. 347-356.
3. World Heart Federation. Diagnosis and Management of Rheumatic Fever and
Rheumatic Heart Disease. 2007.
4. ESC Guidelines Valvular, 2012.
5. New Zealand Guidelines for Rheumatic Fever. Diagnosis, Management and
secondary Prevention of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease;
2014 Update