PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 11/RSL/SOP/RM/2018 0 4/4
LARASATI
PAMEKASAN

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

Operasional Direktur Rumah Sakit Larasati
02/01/2018
Perakitan (Assembling)
Rekam Medis Rawat
Inap
dr. Indri Widayanti, M.Mkes
Mengatur tata cara menyusun lembar formulir rekam medis rawat inap
Pengertian secara urut untuk menjadi suatu berkas rekam medis
1. Memberikan pedoman atau aturan dalam proses Assembling
Tujuan 2. memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini
3. Melancarkan Pelayanan Rumah Sakit di Rawat Inap
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit
Kebijakan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
5. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik tahun 1991,
Nomor 78/Yan.Med.RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang petunjuk
Pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Larasati Nomor :
12/RSL/PER/DIR/I/2018 Tentang pengelolaan Rekam Medis di
Lingkungan Rumah Sakit Larasati Pamekasan
Prosedur 1. Petugas rekam medis menerima pengembalian DRM pasien dari UGD,
rawat jalan maupun rawat inap
2. Petugas melakukan assembling/perakitan sembari mengecek
kelengkapan DRM. Penyusunan/perakitan DRM pasien di rumah sakit
larasati yaitu sebagai berikut
a. Pasien umum
RM 01 Formulir Pendaftaran
RM 02 General Consent
RM 04 Lembar Penempelan Surat Rujukan, Keterangan, dll
RM 18 Serah Terima Pasien
RM 05a Lembar Catatan Pengobatan Pasien UGD
RM 06 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
RM 06a Skrining Gizi Awal dan Penilaian Tingkat Nyeri
RM 06c Daftar Masalah Keperawatan
RM 05 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM 07 Laporan Proses Perawatan
RM 14 Catatan Terintegrasi Harian Pasien
 PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

11/RSL/SOP/RM/2018 0 4/4

RM 15 Komunikasi Dengan Telepon & Elektronik Lain

RM 12 Lembar catatan pengobatan pasien rawat inap
RM 17 Observasi tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian
Rm 23 Pemberian cairan infus
RM 03 Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 08 Resume asuhan keperawatan
RM 19 Resume medis
RM 20 Rencana perawatan di rumah
RM 12a Lembar Catatan pengobatan pasien High Allert Double
Check
RM 12b Lembar catatan pengobatan pasien alkes
Rm 16 Formulir pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
RM 24 Daftar Perincian biaya rawat inap
b. Pasien Anak
RM 01 Formulir Pendaftaran
RM 02 General Consent
RM 04 Lembar Penempelan Surat Rujukan, Keterangan, dll
RM 18 Serah Terima Pasien
RM 05a Lembar Catatan Pengobatan Pasien UGD
RM 10b Pengkajian awal keperawatan anak rawat inap
RM 10c Pengkajian awal keperawatan anak rawat inap
RM 10d Pengkajian awal keperawatan anak rawat inap
RM 06c Daftar Masalah Keperawatan
RM 05 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM 07 Laporan Proses Perawatan
RM 14 Catatan Terintegrasi Harian Pasien
RM 15 Komunikasi Dengan Telepon & Elektronik Lain
RM 10a Lembar grafik suhu, tensi, dan nadi bayi dan anak
RM 12 Lembar catatan pengobatan pasien rawat inap
RM 23 Pemberian cairan infus
RM 03 Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 08 Resume asuhan keperawatan
RM 19 Resume medis
RM 20 Rencana perawatan di rumah
RM 12a Lembar Catatan pengobatan pasien High Allert Double
Check
RM 12b Lembar catatan pengobatan pasien alkes
Rm 16 Formulir pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
RM 24 Daftar Perincian biaya rawat inap
c. Pasien Bedah
RM 01 Formulir Pendaftaran
RM 02 General Consent
RM 04 Lembar Penempelan Surat Rujukan, Keterangan, dll
RM 13e Pemberian informasi tindakan anestesi
RM 13d persetujuan tindakan anestesi
RM 13 Persetujuan tindakan kedokteran
RM 13a Penolakan tindakan kedokteran
RM 18 Serah Terima Pasien
RM 05a Lembar Catatan Pengobatan Pasien UGD
 PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

11/RSL/SOP/RM/2018 0 4/4

RM 06 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap

RM 06a Skrining Gizi Awal dan Penilaian Tingkat Nyeri
RM 06c Daftar Masalah Keperawatan
RM 05 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM 07 Laporan Proses Perawatan
RM 14 Catatan Terintegrasi Harian Pasien
RM 15 Komunikasi Dengan Telepon & Elektronik Lain
RM 12 Lembar catatan pengobatan pasien rawat inap
RM 17 Observasi tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian
RM 23 Pemberian cairan infus
RM 13b Formulir Penandaan Lokasi Operasi (pria&wanita)
RM 13c Status Anestesi
RM 13f Monitoring intra anestesi
RM 13g Permintaan pemakaian kamar bedah
RM 13h Transfer pasien intra rumah sakit
RM 13i Ceklis verifikasi pre operasi
RM 13j Ceklis Keselamatan Pasien operasi
RM 13k Laporan operasi/tindakan
RM 06b Discharge planning/Perencanaan pulang
RM 03 Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 08 Resume asuhan keperawatan
RM 19 Resume medis
RM 20 Rencana perawatan di rumah
RM 12a Lembar Catatan pengobatan pasien High Allert Double
Check
RM 12b Lembar catatan pengobatan pasien alkes
RM 11f Biaya bahan dan alat
Rm 16 Formulir pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
RM 24 Daftar Perincian biaya rawat inap
d. Pasien Obsgyn
RM 01 Formulir Pendaftaran
RM 02 General Consent
RM 04 Lembar Penempelan Surat Rujukan, Keterangan, dll
RM 13e Pemberian informasi tindakan anestesi
RM 13d persetujuan tindakan anestesi
RM 13 Persetujuan tindakan kedokteran
RM 13a Penolakan tindakan kedokteran
RM 11 Pengkajian awal gynekologi rawat inap
RM 18 Serah Terima Pasien
RM 05a Lembar Catatan Pengobatan Pasien UGD
RM 06 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
RM 06a Skrining Gizi Awal dan Penilaian Tingkat Nyeri
RM 06c Daftar Masalah Keperawatan
RM 05 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM 07 Laporan Proses Perawatan
RM 14 Catatan Terintegrasi Harian Pasien
RM 15 Komunikasi Dengan Telepon & Elektronik Lain
RM 12 Lembar catatan pengobatan pasien rawat inap
RM 17 Observasi tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian
 PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

11/RSL/SOP/RM/2018 0 4/4

RM 23 Pemberian cairan infus

RM 11b Partograf
RM 13b Formulir Penandaan Lokasi Operasi (pria&wanita)
RM 13c Status Anestesi
RM 13f Monitoring intra anestesi
RM 13g Permintaan pemakaian kamar bedah
RM 13h Transfer pasien intra rumah sakit
RM 13i Ceklis verifikasi pre operasi
RM 13j Ceklis Keselamatan Pasien operasi
RM 13k Laporan operasi/tindakan
RM 11c Laporan tindakan persalinan
RM 11d Laporan persalinan
RM 11E Laporan tindakan persalinan
RM 9c Cap telapak kaki bayi dan jari kanan ibu
RM 9 Pengkajian awal neonatus keperawatan rawat inap
RM 9a Pengkajian awal neonatus keperawatan rawat inap
RM 9b Pemeriksaan fisik dari sistem tubuh
RM 06b Discharge planning/Perencanaan pulang
RM 03 Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 08 Resume asuhan keperawatan
RM 19 Resume medis
RM 20 Rencana perawatan di rumah
RM 12a Lembar Catatan pengobatan pasien High Allert Double
Check
RM 12b Lembar catatan pengobatan pasien alkes
RM 11f Biaya bahan dan alat
Rm 16 Formulir pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
RM 24 Daftar Perincian biaya rawat inap
3. Bila dokumen rekam medis telah lengkap, selanjutnya memberikan
kode penyakit, mencatat di buku daftar rekam medis masuk Dokumen
Rekam Medis.
4. Bila dokumen Rekam Medis tidak lengkap, selanjutnya :
a. Menempelkan catatan kecil pada bagian depan map DRM pasien
b. Mencatat DRM tidak lengkap pada buku ekspedisi pengembalian
DRM
c. Petugas mengembalikan DRM tidak lengkap pada kepala ruang
rawat inap untuk dilengkapi sesuai dengan catatan yang tertera di
depan map
d. Petugas rekam medis meminta petugas yang bersangkutan untuk
memberikan tanda tangan dan nama pada buku ekspedisi sebagai
tanda terima pengembalian berkas
5. Mengambil kembali dokumen Rekam Medis tidak lengkap pada 2x24
jam setelah waktu penyerahannya.
- Unit Rekam Medis
Unit terkait
- TPPRI