ALUR ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RSTK/AF/SPO/368/III/2023
RSUD TELUK
KERAMAT
Ditetapkan oleh
Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 4 Maret 2023
(SPO) Dr. MIRA RAHMAWATI, MM
NIP. 19680608 201001 1 005
Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat jalan
PENGERTIAN
dan rawat inap yang telah diisi oleh dokter atau paramedis
sebelum disimpan.
Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta
TUJUAN memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan
Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Keramat, Nomor
KEBIJAKAN Tahun 2023 Tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di
RSUD Teluk Keramat.
1. Perawat ruang perawatan atau perawat yang ada di
poliklinik merakit dokumen rekam medis pasien rawat
jalan atau pasien rawat inap yang sudah di asembling.
2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur
penanganan dokumen rekam medis rawat jalan dan
rawat inap, dengan susunan form sebagai berikut
PROSEDUR a. Rawat Jalan
RM Poliklinik.01 Asasmen Rawat Jalan
RM Poliklinik.02 CPPT
RM Poliklinik.03 Transfer antar ruangan

b. UGD
RM UGD. 01 General consent
RM UGD. 02 asasmen Triase
RM UGD.02.1 rujukan
RM UGD.02.2 kematian

Lembar 1
Asasmen medis
Pengkajian
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang

Lembar 2
Diagnosa
Instruksi terapi
Evaluasi (SOAP)
Tindak lanjut
 ALUR ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RSTK/AF/SPO/368/III/2023
RSUD TELUK
KERAMAT Lembar 3
Asasmen perawat
Skrinining nutrisional

Lembar 4
Skrining membahayakan diri dan lingkungan
Skrining risiko infeksi
Rencana keperawatan
Implementasi

Lembar 5
Lembar transfer antar ruangan
Lampiran hasil diagnostic penunjang

c. Inap Kebidanan
RM kebidanan.01 lembaran masuk dan keluar RS
RM kebidanan.02 Ringkasan Pasien pulang
RM kebidanan.02.1 Surat Rujukan
RM kebidanan.02.2 Surat kematian
RM kebidanan.03 asasmen awal rawat inap
Kebidanan
RM kebidanan.04 asamen awal dan monitoring gizi
RM kebidanan.05 Catatan Tindakan kebidanan
RM kebidanan.06 CPPT
RM kebidanan.07 Partograf
RM kebidanan.08 identifikasi bayi baru lahir
RM kebidanan.09 MEWS
RM kebidanan.10 observasi harian pasien
RM kebidanan.11 Skrining risiko jatuh
RM kebidanan.12 Catatan Pengobatan
RM kebidanan.13 rekonsiliasi obat
RM kebidanan.14 form Regimen Obat Pasien
RM kebidanan.15 Pemberian Pendidikan Kesehatan
Pasien/Keluarga Terintegrasi

d. ICU
RM ICU.01 lembaran masuk dan keluar RS
RM ICU.02 Ringkasan Pasien pulang
RM ICU.02.1 Surat rujukan
RM ICU.02.2 Surat Kematian
RM ICU.03 Asasmen awal rawat inap
RM ICU.04 Asamen awal dan monitoring gizi
RM ICU.05 Catatan Tindakan keperawatan
RM ICU.06 CPPT
RM ICU.07 Lembar observasi Perawatan Intensif
RM ICU.08 EWSS
RM ICU.09 Skrining risiko jatuh
RM ICU.10 Catatan Pengobatan
RM ICU.11 rekonsiliasi obat
RM ICU.12 form Regimen Obat Pasien
 ALUR ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/1
RSTK/AF/SPO/368/III/2023
RSUD TELUK
KERAMAT RM ICU.13 Pemberian Pendidikan Kesehatan
Pasien/Keluarga Terintegrasi
Lampiran penunjang

e. Rawat Inap Biasa

RM Rawat inap.01 lembaran masuk dan keluar RS
RM Rawat inap.02 Ringkasan Pasien pulang
RM Rawat inap.02.1 Surat rujukan
RM Rawat inap.02.2 Surat Kematian
RM Rawat inap.03 Asasmen awal rawat inap
RM Rawat inap.04 asamen awal dan monitoring gizi
RM Rawat inap.05 Catatan Tindakan keperawatan
RM Rawat inap.06 CPPT
RM Rawat inap.07 observasi harian pasien
RM Rawat inap.08 EWSS
RM Rawat inap.09 Skrining risiko jatuh
RM Rawat inap.10 Catatan Pengobatan
RM Rawat inap.11 rekonsiliasi obat
RM Rawat inap.12 form Regimen Obat Pasien
RM Rawat inap.13Pemberian Pendidikan Kesehatan
Pasien/Keluarga Terintegrasi
Lampiran penunjang

1. Petugas Rawat Jalan

2. Petugas Rawat Inap
3. Petugas Kebidanan
UNIT TERKAIT 4. Petugas UGD
5. Petugas Gizi
6. Petugas Farmasi
7. Petugas Rekam Medis