FORMULIR REKAM MEDIS RSBP TAHUN 2019

NO. JUDUL FORM NO CM LAMA

KELOMPOK I
1 Ringkasan Masuk dan Keluar RM.03.03.rs.
2 Register Ruangan RM.03.02.rs.
3 Surat Pernyataan Persetujuan Perawatan dan Pembayaran RM.05.01.rs.
4 Persetujuan Umum ( General Consent ) RM.03.17.rs
5 Rekap Biaya Perawatan Pasien Rawat Inap ( Billing )
KELOMPOK II
IGD
1 Form. Triase RM.01.a.01.rs.
2 Form. Pengkajian IGD RM.01.01.rev01.2019.rs.(hal.1-9)
(ada Form. CPPT diantara observasi lanjutan dg keadaan RM.03.08.rev01.2019.rs
3 terakhir pasien saat keluar dari IGD)
4 Form. EWS RM.01.ews.2019
5 Form. Pengkajian Bayi di IGD RM.03.b.00.rs
6 Bila Rawat Inap ditambah form :
1. Pengkajian Nyeri RM.b.01.rs
2. Resiko Jatuh RM.d.02.rs
3. Edukasi Pasien RM.03.14.rs.rev01/2017
4. Pengkajian Gizi RM.04.00.rs
RAJAL
1 Form. Pengkajian Rawat Jalan RM.02.01.rs.
(Karena sudah SIMRS, dokter tdk mengisi di
2 form.pengkajian Rawat Jalan
3 Form. Edukasi ( Bila diperlukan ) RM.03.14.rs.rev01/2017
4 Form. Profil Resume Rawat Jalan RM.02.01.a.rs.
5 Form. Psikologi Rajal RM.02.02.rs.
6 Asesmen Awal Status Fungsional RM.02.03.rs.
7 Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan & IGD RM.b.02.01.rs.
8 Skrining Gizi Awal Pasien RM.04.00.rs
9 Catatan Kunjungan pasien rawat jalan RM.02.02.rs.
Form. Fisoterapi

1. Form. Asesmen Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Medik RM.02.04.a.rs.

10
2. Program Rehabilitasi Medik RM.02.04.b.rs.
3. Asesmen Pasien Fisioterapi RM.02.04.c.rs.2020
KELOMPOK III
RANAP
1 Daftar DPJP RM.03.04.rs.
2 Pengkajian Rawat Inap
a. Pasien Kasus Umum:
Pengkajian Dokter & Keperawatan RM.03.05.rs. (hal.1-5)
b. Pasien Kasus Kebidanan :

1. Pengkajian Kebidanan RM.03.A.01.rs.rev01.2019 (hal.1-7)

2. Identitas Cap Kaki Bayi dan Ibu Jari Tangan Ibu RM.03.a.04.rs.
 c. Pasien Bayi :
1. Pengkajian awal keperawatan Neonatus RM.03.b.01.rs.(hal.1-2)
2. Pengkajian Nyeri Neonatus RM.03.b.02.rs.(hal.1-2)
3. Pemantauan Resiko Trauma Kulit pada Neonatus RM.03.b.03.rs.
4. Daftar Kontrol Pasien Neonatus RM.03.b.04.rs
5. Ballaard Score Neonatus RM.03.b.05.rs
6. Rencana dan Tindakan Keperawatan RM.03.b.06.rs.(hal.1-3)
7. Tabel Pemantauan Cairan Neonatus RM.03.b.07.rs.
8. Tabel Pengkajian Neonatus RM.03.b.08.rs.
9. Bukti Penyerahan Bayi RM.03.b.10.rs
10. Cek List Ketentuan Pasien Pulang Bayi RM.03.b.11.rs.
d. Pasien Anak
3 Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Inap RM.b.02.rs.
4 Pengkajian Nyeri RM.b.01.rs.
5 Asesmen Ulang Nyeri RM.b.01.b.rs.
6 Skrining Gizi dg SGA (Bila Ada)
7 Transfer Pasien Intra (Bila Ada) RM.d.01.rs.
KELOMPOK IV
1 Grafik Suhu, Nadi RM.03.06.rs.
2 Obbservasi Pasien RM.03.13.rs.
3 Lembar Pemberian Suntikan RM.03.06.a.rs.
4 Form. Edukasi ( Bila diperlukan ) RM.03.14.rs.rev01/2017
5 Laporan Pembedahan (Bila Ada) RM.03.e.07.rs
6 CPPT RM.03.08.rs.
7 Lembar Konsultasi RM.a.01.rs.
8 FARMASI :
9 Penerimaan Obat dari Pasien RM.03.07.rs.
10 Rekonsiliasi Obat Pasien RM.f.04.rs.
11 Catatan Perawat RM.03.10.rs.
12 Dokumen Asuhan Keperawatan : RM.03.11.rs.
13 Tindakan dan Evaluasi Keperawatan RM.03.12.rs.
KELOMPOK V
1 Penunjang Medis RM.pp.01.rs/rev01.092018
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. EKG
d. EEG
e. USG
f. Kolonoskopi
g. Bronkoskopi
h. Endoskopi
KELOMPOK VI
1 Resume Keperawatan RM.03.14.rs.
2 Ringkasan Pulang RM.03.16.rs.rev01.2019
3 Surat Keterangan Pulang Rawat RM.03.18.rs.
KELOMPOK VII
KASUS KHUSUS :
a. OK :
 1 Checklist Persiapan Operasi RM.03.e.01.rs.
2 Penandaan Operasi RM.03.e.02.rs.
3 Monitoring Intraoperative lokal anestesi RM.03.e.03.rs.
4 Checklist Keselamatan Operasi RM.03.e.04.rs.
5 Verifikasi Pasien Post Operasi RM.03.e.05.rs.
6 Checklist Pasca Operasi RM.03.e.06.rs.
7 Laporan Pembedahan ( Tidak Dicetak ) RM.03.e.07.rs.
8 Askep OK RM.03.e.08.rs.
b. ICU
c. HCU
d. HD
e. Transfusi RM.03.transfusi.01.rs.
f. Kemoterapi :(3lbr)
1 Informasi Pemberian Kemoterapi RM.e.01.rs.
2 Lembar Kendali Regimen Kemoterapi RM.e.02.rs.
3 Pencampuran Obat - obat Sitotoksik RM.e.03.rs.
g. Cathlab : (7lbr)
1 Catatan Tindakan Angiografi RM.03.cl.01.rs.
2 Asessmen Awal Tindakan Invasif Non Bedah RM.03.cl.02.rs.

Informed Consent Katerisasi Koroner /Angiografi Koroner RM.03.cl.03a.rs.

3
4 Informed Consent Angioplasti Koroner RM.03.cl.03b.rs.
5 Transfer Pasien Cathlab ke Ruang Tindakan RM.03.cl.04.rs.
Laporan Pemeriksaan Diagnostis Invasif & Intervensi Non RM.03.cl.05.rs.
6 Bedah
7 Instruksi Obat Rutin RM.03.cl.06.rs.
h. Surveilans Infeksi RS : (7lbr)
1 Kateter Perifer RM.ppi.01.rs.2018
2 CVC/PICC RM.ppi.02.rs.2018
3 Kateter Urine RM.ppi.03.rs.2018
4 IDO Hal 1 RM.ppi.04.rs.2018.hal1.
5 IDO Hal 1 RM.ppi.04.rs.2018.hal2.
6 Tirah Baring Total (HAP) RM.ppi.05.rs.2018
7 Ventilator Mekanik (VAP) RM.ppi.06.rs.2018
KELOMPOK VIII
INFORMED CONSENT
a. Pemberian Informasi RM.IC.generalrev01.rs.2018
1
b. Persetujuan RM.IC.01.rev01.2019.rs.
c. Penolakan RM.IC.02.rev01.2019.rs.
KELOMPOK IX
1 FORMULIR TAMBAHAN :
a. Permintaan Privasi
b. Permintaan Pelayanan Kerohanian
c. Permintaan Pendapat Lain
d.Surat Pernyataan Kelas Penuh RM.05.01.a.rs.2019
e.Status Pasien Terminal :
1. Pengkajian Pasien Terminal RM.03.17.rev01.2019(hal.1-3)
2. MOLST (Permintaan Medis Untuk Perawatan Pertahanan
Hidup) RM.03.17.rev01.2019(hal3-3)
e. Form. DNR RM.c.02.rs.
f. Form. Rujukan RS Lain RM.d.02.rs.
g. Form. PAPS RM.03.16a.rs.
h. Form. EWS RM.03.ews.2019.rs
i. Pengkajian Restrain RM.b.03.rs.
j. Monitoring Restrain RM.b.03.01.rs.
2019

NO CM TERBARU KET

1
1
1
1

1
5

1
2

1
1
3
1

3
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
3
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

2
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
NO. JUDUL FORM
1 Ringkasan Masuk dan Keluar
2 Register Ruangan
3 Surat Pernyataan Persetujuan Perawatan dan Pembayaran
4 Persetujuan Umum ( General Consent )
5 Rekap Biaya Perawatan Pasien Rawat Inap ( Billing )
 NO CM LAMA NO CM TERBARU KET
RM.03.03.rs. 1
RM.03.02.rs. 1
RM.05.01.rs. 1
RM.03.17.rs 1
 IGD
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU
1 Form. Triase RM.01.a.01.rs.
2 Form. Pengkajian IGD RM.01.01.rev01.2019.rs.(hal.1-9)
(ada Form. CPPT diantara
observasi lanjutan dg
keadaan terakhir pasien saat RM.03.08.rev01.2019.rs
keluar dari IGD)
3
4 Form. EWS RM.01.ews.2019

Form. Pengkajian Bayi di IGD RM.03.b.00.rs

5
Bila Rawat Inap ditambah form :

1. Pengkajian Nyeri RM.b.01.rs

6
2. Resiko Jatuh RM.d.02.rs
3. Edukasi Pasien RM.03.14.rs.rev01/2017
4. Pengkajian Gizi RM.04.00.rs

RAJAL
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU
Form. Pengkajian Rawat Jalan RM.02.01.rs.
1

(Karena sudah SIMRS, dokter

tdk mengisi di
form.pengkajian Rawat Jalan
2
Form. Edukasi ( Bila RM.03.14.rs.rev01/2017
3 diperlukan )
Form. Profil Resume Rawat RM.02.01.a.rs.
4 Jalan
5 Form. Psikologi Rajal RM.02.02.rs.
Asesmen Awal Status
Fungsional RM.02.03.rs.
6
Pengkajian Resiko Jatuh RM.b.02.01.rs.
7 Rawat Jalan & IGD
8 Skrining Gizi Awal Pasien RM.04.00.rs
Catatan Kunjungan pasien RM.02.02.rs.
9 rawat jalan
Form. Fisoterapi
1. Form. Asesmen
Kedokteran Fisik & RM.02.04.a.rs.
Rehabilitasi Medik
10
2. Program Rehabilitasi RM.02.04.b.rs.
Medik
10

3. Asesmen Pasien Fisioterapi RM.02.04.c.rs.2020

 KET
1
5

1
1
3
1

KET
1 lbr

3 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr

1 lbr
1 lbr
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU
1 Daftar DPJP RM.03.04.rs.
2 Pengkajian Rawat Inap
a. Pasien Kasus Umum:
Pengkajian Dokter & RM.03.05.rs. (hal.1-
Keperawatan 5)
b. Pasien Kasus
Kebidanan :
RM.03.A.01.rs.rev01.
1. Pengkajian Kebidanan 2019 (hal.1-7)

2. Identitas Cap Kaki Bayi RM.03.a.04.rs.

dan Ibu Jari Tangan Ibu

c. Pasien Bayi :
1. Pengkajian awal RM.03.b.01.rs.(hal.1-
keperawatan Neonatus 2)
2. Pengkajian Nyeri RM.03.b.02.rs.(hal.1-
Neonatus 2)
3. Pemantauan Resiko
Trauma Kulit pada RM.03.b.03.rs.
Neonatus
4. Daftar Kontrol Pasien RM.03.b.04.rs
Neonatus

5. Ballaard Score Neonatus RM.03.b.05.rs

6. Rencana dan Tindakan RM.03.b.06.rs.(hal.1-

Keperawatan 3)
7. Tabel Pemantauan RM.03.b.07.rs.
Cairan Neonatus
8. Tabel Pengkajian RM.03.b.08.rs.
Neonatus

9. Bukti Penyerahan Bayi RM.03.b.10.rs

10. Cek List Ketentuan RM.03.b.11.rs.

Pasien Pulang Bayi
d. Pasien Anak
Pengkajian Resiko Jatuh RM.b.02.rs.
3 Rawat Inap
4 Pengkajian Nyeri RM.b.01.rs.
5 Asesmen Ulang Nyeri RM.b.01.b.rs.
Skrining Gizi dg SGA (Bila
6 Ada)
Transfer Pasien Intra (Bila
7 Ada) RM.d.01.rs.
KET
1

1
1

1
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU
1 Grafik Suhu, Nadi RM.03.06.rs.
2 Obbservasi Pasien RM.03.13.rs.
Lembar Pemberian RM.03.06.a.rs.
3 Suntikan
Form. Edukasi ( Bila RM.03.14.rs.rev01/2017
4 diperlukan )
Laporan Pembedahan RM.03.e.07.rs
5 (Bila Ada)
6 CPPT RM.03.08.rs.
7 Lembar Konsultasi RM.a.01.rs.
8 FARMASI :
Penerimaan Obat dari RM.03.07.rs.
9 Pasien

Rekonsiliasi Obat Pasien RM.f.04.rs.

10
11 Catatan Perawat RM.03.10.rs.
Dokumen Asuhan RM.03.11.rs.
12 Keperawatan :
Tindakan dan Evaluasi RM.03.12.rs.
13 Keperawatan
KET
1
1

1
1

1
No. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU KET
RM.pp.01.rs/rev01.0
Penunjang 92018

a. Laboratorium

b. Radiologi

c. EKG
d. EEG
1
e. USG

f. Kolonoskopi

g. Bronkoskopi

h. Endoskopi
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU
1 Resume Keperawatan RM.03.14.rs.
RM.03.16.rs.rev01.20
Ringkasan Pulang
2 19

Surat Keterangan Pulang Rawat RM.03.18.rs.

3
KET
1

1
 NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU KET
KASUS KHUSUS :
a. OK :
Checklist Persiapan RM.03.e.01.rs. 1
1 Operasi
2 Penandaan Operasi RM.03.e.02.rs. 1
Monitoring
Intraoperative lokal RM.03.e.03.rs. 1
3 anestesi
Checklist Keselamatan RM.03.e.04.rs. 1
4 Operasi
Verifikasi Pasien Post RM.03.e.05.rs. 1
5 Operasi

Checklist Pasca Operasi RM.03.e.06.rs. 1

6

Laporan Pembedahan RM.03.e.07.rs. 1

( Tidak Dicetak )
7
8 Askep OK RM.03.e.08.rs. 1
b. ICU
c. HCU
d. HD

e. Transfusi RM.03.transfusi.01.rs. 1

f. Kemoterapi :(3lbr)
Informasi Pemberian RM.e.01.rs. 1
1 Kemoterapi
Lembar Kendali RM.e.02.rs. 1
2 Regimen Kemoterapi
Pencampuran Obat - RM.e.03.rs. 1
3 obat Sitotoksik
g. Cathlab : (7lbr)
Catatan Tindakan RM.03.cl.01.rs. 2
1 Angiografi

Asesmen Awal Tindakan RM.03.cl.02.rs. 1

Invasif Non Bedah
2
Informed Consent
Katerisasi Koroner RM.03.cl.03a.rs. 1
3 /Angiografi Koroner
Informed Consent RM.03.cl.03b.rs. 1
4 Angioplasti Koroner
 Transfer Pasien Cathlab RM.03.cl.04.rs. 1
ke Ruang Tindakan
5

Laporan Pemeriksaan
Diagnostis Invasif & RM.03.cl.05.rs. 2
Intervensi Non Bedah
6
7 Instruksi Obat Rutin RM.03.cl.06.rs. 1
h. Surveilans Infeksi RS : (7lbr)
1 Kateter Perifer RM.ppi.01.rs.2018 1
2 CVC/PICC RM.ppi.02.rs.2018 1
3 Kateter Urine RM.ppi.03.rs.2018 1
RM.ppi.04.rs.2018.hal
IDO Hal 1 1
4 1.
RM.ppi.04.rs.2018.hal
IDO Hal 1 1
5 2.

Tirah Baring Total (HAP) RM.ppi.05.rs.2018 1

6
Ventilator Mekanik RM.ppi.06.rs.2018 1
7 (VAP)
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA NO CM TERBARU KET
INFORMED CONSENT

a. Pemberian RM.IC.generalrev01.rs. 1
Informasi 2018
1
RM.IC.01.rev01.2019.r
b. Persetujuan 1
s.
RM.IC.02.rev01.2019.r
c. Penolakan 1
s.
NO. JUDUL FORM NO CM LAMA
FORMULIR TAMBAHAN :
1
a. Permintaan Privasi

b. Permintaan Pelayanan
Kerohanian

c. Permintaan Pendapat Lain

d.Surat Pernyataan Kelas Penuh RM.05.01.a.rs.2019

e.Status Pasien Terminal :
1. Pengkajian Pasien Terminal
RM.03.17.rev01.2019(hal.1-3)

2. MOLST (Permintaan Medis Untuk

Perawatan Pertahanan Hidup)
RM.03.17.rev01.2019(hal3-3)

e. Form. DNR RM.c.02.rs.

f. Form. Rujukan RS Lain RM.d.02.rs.

g. Form. PAPS RM.03.16a.rs.

h. Form. EWS RM.03.ews.2019.rs

i. Pengkajian Restrain RM.b.03.rs.
j. Monitoring Restrain RM.b.03.01.rs.
NO CM TERBARU KET

1
1
1