PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : JL R.E Marthadinata, Siriwini, Telp. 0984-21846, Fax : 0984-23272e-mail :
rsudnabire@yahoo.co.id KodePos : 98818 Nabire

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE

NOMOR : ...................................
TENTANG
DAFTAR FORMULIR DOKUMEN REKAM MEDIS DAN PEMBERLAKUAN
FORMULIR REKAM MEDIS
BLUD RSUD NABIRE
DIREKTUR BLUD RSUD NABIRE,

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD RSUD

Nabire, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis
yang bermutu tinggi;
2. bahwa agar pelayanan Instalasi Rekam Medis di BLUD RSUD Nabire
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur BLUD
RSUD Nabire sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Rekam Medis di BLUD RSUD Nabire
3. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis BLUD RSUD Nabire
dengan Peraturan Direktur BLUD RSUD Nabire.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / Menkes / PER / III / 2008
tentang rekam medis;
4. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./ YMU/I/1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis /
Medical Record di rumah sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Isi Spesifik dari Dokumen Rekam Medis (DRM) di BLUD RSUD Nabire
KEDUA : Memberlakukan formulir rekam medis untuk pelayanan terhadap pasien di
BLUD RSUD Nabire
KETIGA : Guna menindak lanjuti butir (pertama & Kedua) diatas maka disusun daftar
formulir dari Dokumen Rekam Medis (DRM) dan pemberlakuan formulir
rekam medis di BLUD RSUD Nabire sebagaimana terlampir.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keputusan Direktur BLUD RSUDNabire ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Nabire
pada tanggal : ... September 2018

Direktur BLUD RSUDNabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD.NIP.

19610716 198812 1 002

Tembusan:
1. Kepala Bidang Pelayanan medis;
2. Ketua Komite Medis
3. Kepala Keperawatan;
4. .
 Lampiran :
Keputusan Direktur BLUD RSUD
Nabire
Nomor : ………………
Tanggal : ………………

Berikut daftar nama formulir rekam medis :

A. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

No No. RM Nama Formulir

1 RM.01.RJ ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN
2 RM.02.RJ CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
3 RM.03.RJ RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DAN UGD
4 RM.04.RJ FORM KHUSUS RUJUK BALIK

B. Formulir Rekam Medis Rawat Darurat

No No. RM Nama Formulir

1 RM.01.IGD ASSESMEN AWAL IGD
2 RM.02.IGD TRIASE
3 RM.03.IGD LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD

C. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

No No. RM Nama Formulir

1 RM.01.IRI RINGKASAN MASUK KELUAR
2 RM.02.IRI RESUME MEDIS
3 RM.03.IRI ASSESMEN AWAL RAWAT INAP ANAK (5 HAL)
4 RM.04.IRI ASSESMEN AWAL RAWAT INAP DEWASA (5 HAL)
5 RM.05.IRI STATUS BAYI
6 RM.06.IRI PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI (2 HAL)
7 RM.07.IRI PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRI
8 RM.08.IRI PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS KEBIDANAN
DAN PENYAKIT KANDUNGAN / KLINIK GINEKOLOGI
(2 HAL)
9 RM.09.IRI PARTOGRAF
10 RM.10.IRI CATATAN PERSALINAN
11 RM.11.IRI CPPT
12 RM.12.IRI GRAFIK
13 RM.13.IRI DAFTAR OBAT
14 RM.14.IRI FORM PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
15 RM.15.IRI FORM PENEMPELAN RESEP
16 RM.16.IRI FORM PENEMPELAN JAMINAN KESEHATAN
17 RM.17.IRI PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
 18 RM.18.IRI FORMULIR PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
19 RM.19.IRI FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI TERPADU
20 RM.20.IRI ASUHAN KEPERAWATAN ( 16 HAL)
21 RM.21.IRI PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
22 RM.22.IRI SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
23 RM.23.IRI FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN
DARAH DAN PRODUK DARAH
24 RM.24.IRI CODE BLUE SISTEM
25 RM.31.IRI SURAT PERNYATAAN PULANG APS
26 RM.32.IRI STATUS HARIAN PASIEN ICU
27 RM.33.IRI DISCHARGE PLANNING
28 RM.34.IRI FORM PASIEN PULANG
29 RM.35.IRI CHECKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU
30 RM.36.IRI TRANSFER PASIEN DALAM RS
31 RM.37.IRI REKONSILIASI OBAT
32 RM.38.IRI LEMBAR VISIT DOKTER SPESIALIS
33
34

D. Formulir Rekam Medis Instalasi Bedah Sentral

No No. RM Nama Formulir

1 RM.25.IBS PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
2 RM.26.IBS INFORMASI TENTANG ANASTESI, SEDASI DALAM
DAN MENENGAH
RM.27.IBS RENCANA PARA PEMBIUSAN
3 RM.28.IBS RENCANA PARA PEMBEDAHAN
4 RM.29.IBS INSTRUMEN POST OPERATIF
5 RM.30.IBS LAPORAN OPERASI

E. Formulir Rekam Medis Penunjang

No No. RM Nama Formulir

1 RM.01.P KARTU TUNGGU PASIEN
2 RM.02. P TRACER
3 RM.03. P SURAT PERMINTAAN RUANGAN RAWAT
IN PATIENT REQUEST FORM
4 RM.04. P SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN /
PENUNDAAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
5 RM.05. P SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION
6 RM.06. P FORMULIR PEMILIHAN DPJP
7 RM.07. P PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
8 RM.08. P FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN PRIVASI
9 RM.09. P FORMULIR TRANSFER PASIEN LUAR RS
10 RM.10. P FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN DI AMBULANS
11 RM.11. P FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE & JENAZAH
12 RM.12. P PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
13 RM.13. P FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RS
14 RM.14. P FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIAGNOSTIK
15 RM.15. P FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
16 RM.16. P SURAT RUJUKAN
17 RM. 17. P SURAT KELAHIRAN
18 RM.18. P SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
19 RM.19. P FORMULIR EWS (EARLY EARNING SYSTEM)
20 RM.20. P
21 RM.21. P
22 RM.22. P
23 RM.23. P