SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT

NOMOR: 014.13/SK/DIR/BUHA/VI/2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT,

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
yang baik mengenai data social, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatny.
b. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan dirumah
sakit maka diperlukan penyelengaraan rekam medis yang bermutu
tinggi.
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis dirumah sakit dapat terlaksana
dengan baik perlu ada kebijakan direktur rumah sakit sebagi
landasan penyelengaraan pelayanan rekam medis.
d. Bahwa sehubungan dengan butir a,b, dan c tersebut diatas maka
perlu menetapkan surat keputusan direktur rumah sakit tentang isi
rekam medis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
 6. Instrumen standar penilaian akreditasi
7. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent);
8. Peraturan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor
01/Per/Dir/BHM/III/2017 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit
Buah Hati Ciputat;
9. Peraturan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor
02/Per/Dir/BHM/III/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Buah Hati Ciputat;
10. Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor
007/SKEP.BHM/VI/2016 tentang Pengangkatan drg. Ardhy
Nugrahanto Wokas, M.Sc.P.H., M.Sc.H.M., Ph.D. sebagai Direktur
Rumah Sakit Buah Hati Ciputat

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputuusan direktur rumah sakit tentang isi rekam medis.
KEDUA : Isi rekam medis rawat jalan :
1. Identitas pasien
2. Persetujuan Umum/ General consent
3. Pengkajian awal rawat jalan
4. Pengkajian rawat jalan
5. Lembar konsultasi
6. Hasil pemeriksaan lanjutan
7. Pengkajian rawat jalan gigi
8. Resume medis rawat jalan
Isi rekam medis rawat inap :
1. Identitas rawat inap
2. Surat Pernyataan Penanggung Biaya perawatan
3. General consent
4. Tata Tertib pasien Penunggu dan pengunjung rumah sakit
5. Informasi hak dan kewajian pasien
6. Resume medis Rawat Inap
7. Lembar keluar masuk pasien
8. Surveilance Hai’s
9. Catatan Edukasi terintegrasi pasien dan keluarga
10. Serah terima pasien intra RS
11. Pengkajian Awal pasien rawat inap
12. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13. Pengkajian keperawatan Anak
14. Pengkajian Keperawatan Dewasa
15. Diagnosa dan Perencanaan keperawatan /kebidaan dan
Kandungan
16. Tindakan keperawatan / kebidanan
17. Evaluasi Keperawatan / Kebidanan
18. Observasi pasien
19. Grafik Suhu Nadi
20. Pemberian Obat
21. Dokumentasi Pemberian Informasi Risiko pasien Jatuh
22. Pengkajian Ulang Risiko jatuh Pasien anak
23. Intervensi Perawatan pasien Resiko jatuh
24. Assesmen ulang Nyeri
25. Survilans Penyegahan ILI
26. Petunjuk Pasien Pulang
27. Pengkajian Pasien Instalasi gawat darurat ( IGD )
28. Surat Ijin Pulang
29. Formulir Pindah Kelas
30. Persetujuan Rujuk Lepas
31. Formulir Privasi
32. Formulir Second Opinion
33. ’Persetujuan Dirawat di ICU
34. Persetujuan Pelayanan rohani
35. Persetujuan tindakan Anstesi
36. Persetujuan Tindakan Medis
37. Persetujuan tindakan resusitasi
38. Penolakan Tindakan resusitasi
39. Persetujuan Mengenai Biaya Obat
40. Penjelasan tindakan kosongan
41. Persetujuan dan permintaan operasi
42. Edukasi anastesi
43. Pengkajian akhir kehidupan
44. Laporan partus
45. Laporan curetase
46. Laporan Tindakan
47. Serah terima antar rumah sakit
48. Patograf
49. Cheklis resiko jatuh dewasa
50. Resiko jatih pada lansia
51. Assemen Pra operasi
52. Persiapan operasi -Pra operasi
53. Askep Pre intra – post operasi
54. Status anastesi
55. Assemen pra bedah
56. Laporan Opersasi
57. Laporan operasi kosong
58. Laporan Operasi katarak
59. Laporan operasi Peterigium
60. Survilans ILO
61. ILI & Isk
62. Identifikasi bayi baru lahir
63. IMD
64. Observasi Perawatan Neonatus
65. Pemeriksaan Bayi lahir
66. Rooming in
67. Grafik baby cruve
68. Pengkajian perinatal
69. Susu formula
70. Dischard planing
71. Laporan pembedahan mata
72. Rujuk ke rs lain
73. Formulir rujukan neonatal
74. Rujukan balik
75. Surat rujukan komunitas
76. Penjelasan dan persetujuan tranfusi darah
77. Daftar tilik tranfusi
78. Monitoring pasien selama transfer ambulans
79. Surat kematian
80. Lampiran hasil penunjang
81. Permintaan radiologi
82. Permintaan laboraturium
83. Form permintaan dokter
84. Surat berbadan sehat
85. Form resep
86. Resep kacamata
87. Surat ijin perawatan
88. Form rencana pelayanan medis pasien
89. form surat kontrol bpjs
90. Pengkajian Hemodialisa
91. Assemen HD harian
92. Tindakan Keperawatan HD
93. Pemberian informasi
94. Traveling HD
95. Perubahan Terapi
96. Hasil Lab HD
97. Monitoring RE-Use Dialyzer
98. Surat Pulang Paksa
99. Formulir identifikasi Nilai & kepercayaan Pasien
 100. Penerima Informasi Kondisi pasien
101. Penolakan Tindakan Pengobatan
102. Formulir Rencana Pelayanan Medis pasien.
-

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 12 Juni 2018

drg. Ardhy Nugrahanto Wokas, M.Sc.P.H., M.Sc.H.M., Ph.D

Direktur
 FORMULIR TERBARU RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT

NO KODE NAMA FORMULIR PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

NOMOR RM PENGISIAN
1 RM. 00 IDENTIFIKASI PASEIN BARU PETUGAS PENDAFTARAN -
2 RM.1 ASSEMEN REKAM MEDIS RJ PERAWAT POLI
3 RM 1A SOAP RM RAWAT JALAN PERAWAT POLI
4 RM 1C REKAM MEDIS GIGI PERAWAT POLI
5 RM 1D RESUME MEDIS RAWAT JALAN DOKTER REVISI JULI 2017
6 RM 2A PENGKAJIAN INSTALASI PERAWAT, DOKTER REVISI 2017
GAWAT DARURAT ( IGD )
7 RM 2B IDENTIFIKASI RAWAT INAP PETUGAS PENDAFTARAN REVISI 2017
RAWAT INAP
8 RM 2C SURAT PERNYATAAN BIAYA PETUGAS PENDAFTARAN
RAWAT INAP
9 RM 2D RESUME MEDIS RAWAT INAP DOKTER
10 RM 2F INFORMASI HAK DAN PETUGAS PENDAFTARAN
KEWAJIABN PASIEN DAN RAWAT INAP
KELUARGA
11 RM 2G GENERAL CONSENT PETUGAS PENDAFTARAN
RI
12 RM 2H TATA TERTIB PASIEN DAN PETUGAS PENDAFTARAN
PENUNGGU RI
13 RM 2I PERNYATAAN PEMBERI PERAWAT
INFORMASI
14 RM 2J CATATAN EDUKASI PERAWAT
TERINTEGRASI PASIEN DAN
KELUARGA
15 RM 2K PINDAH KELAS PERAWATAN PETUGAS PENDAFTARAN
16 RM 2L PERSETUJUAN RUJUK LEPAS PETUGAS PENDAFTARAN
17 RM 2M FORMULIR PRIVASI PERAWAT , DOKTER
18 RM 2N SECOND OPINION PERAWAT, DOKTER REVISI MARET 2019
19 RM 3 PERSETUJUAN DIRAWAT DI ICU PERAWAT, DOKTER
20 RM 3A PERMINTAAN PELAYANAN PERAWAT REVISI MARET 3A
KEROHANIAAN
21 RM 3B PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWAT, DOKTER
ANASTESI
22 RM 3C PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWAT , DOKTER
MEDIS
23 RM 3D PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PERAWAT , DOKTER
24 RM 3E PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWAT, DOKTER
RESUSITASI
25 RM 3F PENOLAKAN TINDAKAN PERAWAT, DOKTER
RESUSITASI
26 RM 3K PERSETUJUAN MENGENAI PERAWAT
BIAYA OBAT
27 RM 3G PENJELASAN TINDAKAN MEDIS PERAWAT, DOKTER
KOSONG
28 RM 3H PERSETUJUAN & PERMINTAAN PERAWAT, DOKTER
OPERASI
29 RM 3I EDUKASI ANASTESI PERAWAT KAMAR
OPERASI
30 RM 4 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERAWAT
31 RM 4A PENGKAJIAN PERAWAT ANAK PERAWAT
32 RM 4C PENGKAJIAN AKHIR PERAWAT
KEHIDUPAN
33 RM 4D LAPORAN PARTUS BIDAN, DOKTER
34 RM 4E LAPORAN TINDAKAN BIDAN, DOKTER
35 RM 4F PENGKAJIAN AWAL PASIEN DOKTER BANGSAL
 RAWAT INAP
36 RM 4G PENGKAJIAN IM BIDAN
37 RM 4H DOKUMENTASI PEMBERIAN PERAWAT
INFORMASI RISIKO JATUH
38 RM 5 INTERVENSI KEPERAWATAN PERAWAT
PASIEN RESIKO JATUH
39 RM 5A TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
40 RM 5B EVALUASI KEPERAWATAN / PERAWAT
KEBIDANAN
41 RM 5C SERAH TERIMA ANTAR RUMAH PERAWAT
SAKIT
42 RM 5D SERAH TERIMA INTRA RUMAH PERAWAT
SAKIT
43 RM 6 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWAT
PASIEN TERINTEGRASI
44 RM 6A DIAGNOSA & PERENCANAAN PERAWAT
PASIEN TERINTEGRASI
45 RM 6B ASSMEN ULANG NYERI PERAWAT
46 RM 6C OBSERVASI PASIEN PERAWAT
47 RM 6D PARTOGRAF PERAWAT
48 RM 6E DAFTAR PEMBERIAN OBAT PERAWAT
49 RM 6F GRAFIK SUHU NADI PERAWAT
50 RM 6G CHEKLIS RESIKO JATUH PERAWAT
DEWASA
51 RM 6H RESIKO JATUH PADA ANAK PERAWAT
52 RM 6I RESIKO JATUH PADA LANSIA PERAWAT
53 RM 8 SURVILANS HAIS PERAWAT
54 RM 8A ASSESMEN PRA BEDAH PERAWAT
55 RM 8B PERSIAPAN OPERASI – PRA PERAWAT
OPERASI
55 RM 8C ASKEP PRE INTRA-POST PERAWAT
 OPERASI
56 RM 8D STATUS ANASTESI DOKTER
57 RM 8E ASSESMEN PRA BEDAH DOKTER
58 RM 8F L0APORAN OPERASI DOKTER
59 RM 8G LAPORAN OPERASI KOSONG DOKTER
60 RM 8H LAPORAN OPERASI KATARAK DOKTER
61 RM 8I LAPORAN OPERASI DOKTER
PETERIGIUM
62 RM 8J SURGICAL SAFTY CEKLIS PERAWAT
63 RM 8I SURVILANS ILO PERAWAT
64 RM 8K SURVILANS ILI & ISK PERAWAT
65 RM 8M LAPORAN PEMBEDAHAN MATA DOKTER
66 RM 7C CATATAN ASUPAN MAKAN AHLI GIZI
67 RM 9 IDENTIFIKASI BAYI LAHIR PERAWAT
68 RM 9A IMD PERAWAT
69 RM 9B OBSERVASI PERAWATAN PERAWAT
NEONATUS
70 RM 9C PEMERIKSAAN BAYI LAHIR PERAWAT
71 RM 9D ROOMING IN PERAWAT
72 RM 9E GRAVIK BABY CRUVE PERAWAT
73 RM 9F PENGKAJIAN PERINATAL PERAWAT
74 RM 9G PERSETUJUAN SUSU FORMULA PERAWAT
75 RM 10 PETUNJUK PASIEN PULANG PERAWAT
76 RM 10A DISCHASRD PLANING DOKTER
77 RM 10B RUJUKAN KE RS LAIN DOKTER REVISI MARET 2019
78 RM 10C FORMULIR RUJUKAN DOKTER
NEONATAL
79 RM 10D RUJUKAN BALIK DOKTER
80 RM 10E KONSULTASI DOKTER
81 RM 10F SURAT RUJUKAN KOMUNITAS PERAWAT
82 RM 11 PENJELASAN & PERSETUJUAN PERAWAT, DOKTER
 TRANFUSI DARAH
83 RM 11A DAFTAR TILIK TRANFUSI PERAWAT
84 RM 11B OBSERVASI TRANFUSI PERAWAT
85 RM 11C MONITORING PASIEN SELAMA PERAWAT
TRANSFER AMBULANS
86 RM 12 SURAT KEMATIAN DOKTER
87 RM 13 LAMPIRAN HASIL PENUNJANG DOKTER
88 RM 14 PERMINTAAN RADIOLOGI DOKTER
89 RM 15 PERMINTAAN LABORATURIUM DOKTER
90 RM 16 SURAT IJIN PULANG KASIR
91 RM 17 PERMINTAAN DOKTER PERAWAT

92 RM18 SURAT BERBADAN SEHAT DOKTER

93 RM 18 A RESEP KACAMATA DOKTER
94 RM 18 B FORM RESEPHASIL LAB HD DOKTER
95 RM 19 A SURAT IJIN PERAWATAN PERAWAT
96 RM 19 B RENCANA PELAYANAN MEDIS PERAWAT
PASIEN
97 RM 20 SURAT KONTROL BPJS DOKTER
98 RM 22 PENGKAJIAN HEMODIALISA PERAWAT MARET 2019
99 RM 22A ASSESMEN HD HARIAN PERAWAT MARET 2019
100 RM 22 B TINDAKAN KEPERAWATAN HD PERAWAT MARET 2019
101 RM 22C PEMBERIAN INFORMASI PERAWAT MARET 2019
102 RM 22D TRAVELING HD DOKTER, PERAWAT MARET 2019
103 RM 22E PERUBAHAN TERAPI PERAWAT MARET 2019
104 RM 22F HASIL LAB HD PERAWAT MARET 2019
105 RM 22G MONITORING RE-USE DIALZER PERAWAT MARET 2019
106 RM 23 IDENTIFIKASI NILAI& PERAWAT MARET 2019
KEPERCAYAAN PASIEN
107 RM 23A PENERIMA INFORMASI PERAWAT MARET 2019
KONDISI PASIEN
108 RM 23B PENOLAKAN TINDAKAN PERAWAT MARET 2019
 PENGOBATAN
109 RM 23C TELAH MENERIMA PELAYANAN PERAWAT MARET 2019
KEROHANIAN
110 RM 24 PULANG PAKSA PERAWAY REVISI
MARET 2019
 SET THALASEMIA

N0 NO RM NAMA FORMULIR KET

1 8 SURVEILENSE HAI'S
2 2J CATATAN EDUKASI TERINTREGASI PASIEN DAN KELUARGA
3 5C SERAH TERIMA PASIEN INTRA RS
4 4F PENGKAJIAN AWAL PASIEN RANAP
6 6 CPPT
7 4 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIREVISI
8 6A DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEP/ KEB

SUSUNAN FORMULIR RAWAT INAP

 9 5A TINDAKAN KEPERWATAN
10 5B EVALUASI
11 11 PENJELASAN TINDAKAN TRANSFUSI
12 11A DAFTAR TILIK PEMBERI TRANSFUSI
13 11B OBSERVASI PASIEN TRANSFUSI
14 6F GRAFIK SUHU / NADI
15 6E PEMBERIAN OBAT
16 4H DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI RESIKO JATUH
17 6G PENGKAJIAN ULANG RRESIKO JATUH
18 5 INTERVENSI KEPERAWATAN
19 8L ILI
20 10 PETUNJUK PASIEN PULANG NCR 2PLY

SET ANAK

NO
N0 RM NAMA FORMULIR KET
1 8 SURVEILENSE HAI'S
CATATAN EDUKASI TERINTREGASI
2 2J PASIEN DAN KELUARGA
3 5C SERAH TERIMA PASIEN INTRA RS
4 4F PENGKAJIAN AWAL PASIEN RANAP
5 6 CPPT
6 4A PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK DIREVISI
DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEP/
7 6A KEB
8 5A TINDAKAN KEPERWATAN
9 5B EVALUASI
10 6C OBSERVASI PASIEN
11 6F GRAFIK SUHU NADI
12 6E PEMBERIAN OBAT
DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI
13 4H RESIKO JATUH
PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH
14 6H ANAK
15 5 INTERVENSI KEPERAWATAN
16 6B ASESMEN ULANG NYERI
17 8L ILI
18 10 PETUNJUK PASIEN PULANG NCR 2PLY
 SET VK/ RANAP
N0 NO RM NAMA FORMULIR KET
1 8 SURVEILENSE HAI'S
CATATAN EDUKASI TERINTREGASI PASIEN DAN
2 2J KELUARGA
3 5C SERAH TERIMA PASIEN INTRA RS
4 4F PENGKAJIAN AWAL PASIEN RANAP
5 6 CPPT
6 4 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIREVISI
7 6A DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEP/ KEB
8 5A TINDAKAN KEPERWATAN
9 5B EVALUASI
10 6C OBSERVASI PASIEN
11 6F GRAFIK SUHU / NADI
12 6E PEMBERIAN OBAT
DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI RESIKO
13 4H JATUH
14 6G PENGKAJIAN ULANG RRESIKO JATUH
15 5 INTERVENSI KEPERAWATAN
16 6B ASESMEN ULANG NYERI
17 8L ILI
18 10 PETUNJUK PASIEN PULANG NCR 2PLY

SET OK
N0 NO RM NAMA FORMULIR KET
1 8 SURVEILENSE HAI'S
CATATAN EDUKASI TERINTREGASI PASIEN DAN
2 2J KELUARGA
3 3G PENJELASAN TINDAKAN MEDIS
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN &
4 3H PERMINTAANOPERASI
5 3I PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI (INFORMED
6 3B CONSENT)
7 8B PERSIAPAN OPERASI/ PRA OPERASI DIREVISI
8 8E ASESMEN PRA BEDAH
9 8A ASESMEN PRA ANESTESI DIREVISI
10 8J SURGICAL SAFETY CHEKLIST
11 8F LAPORAN OPERASI SECTIO DIREVISI
12 8D PEMANTAUAN ANESTESI DIREVISI
13 8C ASKEP PRE , INTRA , POST OP
14 8K ILO
15 5C SERAH TERIMA PASIEN INTRA RS
16 4F PENGKAJIAN AWAL PASIEN RANAP
17 6 CPPT
18 4 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIREVISI
19 6A DIAGNOSIS DAN PERENCANAAN KEP/ KEB
20 5A TINDAKAN KEPERWATAN
21 5B EVALUASI
22 6C OBSERVASI PASIEN
23 6F GRAFIK SUHU / NADI
24 6E PEMBERIAN OBAT
DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI RESIKO
25 4H JATUH
26 6G PENGKAJIAN ULANG RRESIKO JATUH
27 5 INTERVENSI KEPERAWATAN
28 6B ASESMEN ULANG NYERI
29 8L ILI
30 10 PETUNJUK PASIEN PULANG NCR 2PLY

SET OK MATA
N0 NO RM NAMA FORMULIR KET
CATATAN EDUKASI TERINTREGASI PASIEN DAN
1 2J KELUARGA
2 3G PENJELASAN TINDAKAN MEDIS
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN &
3 3H PERMINTAANOPERASI
4 8B PERSIAPAN OPERASI/ PRA OPERASI
5 8E ASESMEN PRA BEDAH
6 3I PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI (INFORMED
7 3B CONSENT )
8 8A ASESMEN PRA ANESTESI
9 8H LAPORAN OPERASI KATARAK
10 8J SURGICAL SAFETY CHEKLIST
11 8C ASKEP PRE , INTRA , POST OP
12 8 SURVEILENSE HAI'S
13 8K FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILENS ILO
14 10 PETUNJUK PASIEN PULANG NCR 2PLY