KEPUTUSAN DIREKTUR

RSIA PERMATA HATI

Nomor :003/SK/RSIA-PH/IX/2022

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS BARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSIA PERMATA HATI

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi

dan acuan yang baik mengenai data social, data
medis,hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan
kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola
dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya ;
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit maka diperlukan penyelenggaraan rekam
medis yang bermutu tinggi;
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di rumah sakit
terlaksana dengan baik perlu ada kebijakan direktur
rumah sakit sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis;
d. Bahwa sehubungan dengan butir a,b dan c tersebut diatas
maka perlu menetapkan surat keputusan direktur rumah
sakit tentang isi rekam medis .
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 512 / menkes/per/IV/
2007 tentang izin praktek dan pelaksanaan praktek
kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 /menkes/per/III/
2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1333 / menkes/SK/XII/
1999 tentang standar Pelayanan Rumah sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman peraturan
internal rumah sakit.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK PERMATA HARI TENTANG KEBIJAKAN
PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS BARU.
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati
tentang isi dan kop berkas rekam medis.
KEDUA : SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

RM 1 REGISTRASI
RM 1.a GENERAL CONSENT
RM 1.b TATA TERTIB HAK DAN KEWAJIBAN
RM 1.c ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
RM 1.d FORM PRA ADMISI ( NILAI- NILAI)
RM 1.e FORMULIR PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN
RM 1.f FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN
RM 1.g FORMULIR EVALUASI AWAL MPP
RM 1.h FORMULIR PEMILIHAN DPJP
RM 1.i PENGALIHAN DPJP DAN RAWAT BERSAMA
RM 1.j PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
RM 1.k FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN
RM 1.l PERSETUJUAN UMUM TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 2 RESUME MEDIS
RM 2.a LEMBARAN KONTROL VISITE DOKTER
RM 2.b PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE
PLANNING)
RM 2.c CHECHLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
RM 2.d RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RM 3 LEMBAR TRIAGE
RM 3.a PENGKAJIAN AWAL MEDIS UGD
RM 3.b PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UGD
RM 3.c CATATAN ONSERVASI GAWAT DARURAT
TERINTEGRASI
RM 3.d FORMULIR REKONSILIASI OBAT
RM 3.e FORMULIR PEMBERIAN OBAT
RM 3.f FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
RM 4 PROFIL RINGKAS PRMJ
RM 4.a SCREENING TB
RM 4.b SCREENING HIV
RM 4.c SCREENING PASIEN RAWAT JLAN
RM 4.d PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN
RM 4.e PENGKAJIAN MEDIS AWAL RAWAT JALAN
RM 4.f CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RM 4.g LEMBAR KONSULTASI
RM 4.h PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT RJ
RM 4.i PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA UP AND GO
RM 5 PENGKAJIAN AWAL MEDIS NEONATUS
RM 5.a PENGKAJIAN AWAL MEDIS ANAK
RM 5.b PENGKAJIAN AWAL MEDIS DEWASA
RM 5.c PENGKAJIAN AWAL MEDIS GERIATRI
RM 5.d PENGKAJIAN AWAL PENYAKIT TERMINAL
RM 5.e PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN NYERI KRONIK
RM 5.f PENGKAJIAN PASIEN KECANDUAN OBAT
TERLARANG ATAU ALKOHOL
RM 5.g PENGKAJIAN AWAL PASIEN MENULAR
RM 5.h PENGKAJIAN NYERI
RM 5.i PENGKAJIAN RESIKO JATUH MENURUT MORSE
FALL SCLE
RM 5.j PENGKAJAIN RESIKO PASIEN JATUH MENURUT
ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYONEY SCORRIN
(GERIATRI)
RM 5.k PENGKAJIAN RESIKO JATUH MENURUT HUMPY
DUMPTY (PEDIATRI) 0-15 TAHUN
RM 5.l HAND OVER SHIFT JAGA
RM 5.m LANGKAH PENCEGAHAN RESIKO JATUH
RM 5.n PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP INTERNA
RM 6 RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI
RM 6.a LEMBAR IMPLEMENTASI TINDAKAN
RM 7 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN OBGYN
RM 7.a PENGKAJIAN AWAL MEDIS OBGYN
RM 7.b CATATAN PERSALINAN
RM 8 IDENTIFIKASI BAYI
RM 8.a LEMBAR OBSERVASI BAYI
RM 8.b PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR
RM 8.c INDIKASI PASIEN MASUK & KELUAR RUANGAN
NICU
RM 8.d PEMANTAUAN ICU
RM 9 GRAFIK TANDA VITAL
RM 9.a PARTOGRAF
RM 10 FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN
RM 11 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 11.a PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 11.b FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN DAN
RENCANA ASUHAN
RM 11.c SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN
SENDIRI
RM 11.d SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION
RM 11.e FORMULIR DNR
RM 11.f FORMULIR AKHIR HAYAT
RM 11.g FORMULIR KOMPLAIN
RM 11.h FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
RM 12 TRANSFUSI DARAH
RM 12.a INFORMED CONSENT TRANSFUSI DARAH
RM 12.b HASIL PEMERIKSAAN EKG
RM 12.c LEMBAR KONSULTASI
RM 13 PERSETUJUAN TINDAKAM PEMBIUSAN (INFORMED
CONSENT FOR ANESTHESIA)
RM 13.a SURGICAL SAFETY CHECKLIST
RM 13.b INSTRUKSI PASCA BEDAH
RM 13.c FORM PENGKAJIAN PRA ANASTHESI
RM 13.d STATUS ANASTESI
RM 13.e PENGKAJIAN PRA INDUKSI
RM 13.f FORM PENGKAJIAN PRA BEDAH
RM 13.g LEMBAR KONSULTASI ANASTHESI
RM 13.h KRITERIA PASIEN MASUK ICU
RM 13.i LAPORAN OPERASI PERTINDAKAN
RM 13.j LAPORAN OPERASI
 RM 13.k CHECKLIST VERIFIKASI PRA OPERASI
RM 13.l DAFTAR PEMAKAIAN PBAT – OBATAN/ALAT
KESEHATAN DI KAMAR OPERASI
RM 13.m SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI
RM 14 FORM PENGKAJIAN AWAL GIZI
RM 14.a FORM SKRINING GIZI LANJUT
RM14.b FORM ASUHAN GIZI
RM 15 FORMULIR RUJUKAN
RM 15.a FORMULIR PENUNDAAN RUJUKAN
RM 15.b EVALUASI PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN
RM 16 FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE
RM 16.a FORMULIR PEMELIHARAAN AMBULANCE
RM 17 PENCATATAN EARLY WARNING SCORE (EWS)
RM 18 PENCATATAN EARLY WARNING SCORE (PWS)
RM 19 PENCATATAN MATERNAL EARLY WARNING SCORE
(WS)
RM 20 BERITA ACARA PASIEN MEMBAHAYAKAN

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagai mana
mestinya

Ditetapkan di Makassar
Pada tanggal 1 Agustus 2022

DIREKTUR UTAMA

dr.H. Andi Alamsyah

NIK. 2020110223001