PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

RSIA KENDANGSARI MERR

JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2
SURABAYA
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah Yang Maha Esa, maka
petunjuk teknik pengisian formulir rekam medis dapat disusun dan diselesaikan dengan
baik.
Petunjuk pengisian formulir rekam medis ini disusun untuk member
menjelaskan, menguraikan gambaran masing-masing tahapan mulai dari: Nama
Formulir, Pengertian, Tujuan, Kegunaan, Penanggung Jawab Pelaksana dan Mekanisme
Pengisian serta Standar Formulir dalam rangka mempermudah mengenali formulir
rekam medis yang terdapat di RSIA Kendangsari Merr Surabaya.
Tiada gading yang tak retak, kami menyadari panduan ini masih jauh dari
sempurna mengingat keterbatasan kami mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif
dari seluruh komponen di RSIA Kendangsari Merr Surabaya yang bersifat membangun
dan demi kesempurnaan panduan ini. Semoga panduan ini banyak memberikan manfaat
kepada rumah sakit dan semua pembaca.

Surabaya, Oktober 2020

 KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR SURABAYA

Nomor : 1088 / KS-MERR / SK-DIR / X / 2019

Tentang

PENETAPAN PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR SURABAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien yang terstandar di RSIA Kendangsari
Merr Surabaya, maka diperlukan sistem pencatatan tindakan
pelayanan yang baik, benar, dan tepat;

b. Bahwa agar sistem pencatatan tindakan pelayananyang baik,

benar, dan tepat guna peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien diperlukan adanya petunjuk teknis yang
terstandar dalam pengisian dokumen rekam medis yang
berlaku di RSIA Kendangsari Merr Surabaya;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b, perlu ditetapkan Petunjuk Teknis Pengisian
Dokumen Rekam Medis di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya..
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

c. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;

d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;

f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran di Rumah Sakit;

g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/SK/III/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA KENDANGSARI MERR

SURABAYA TENTANG PENETAPAN PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI RSIA
KENDANGSARI MERR SURABAYA

Kedua : Keputusan ini agar disosialisasikan kepada seluruh unit kerja dan
instalasi pengguna dokumen rekam medis yang terkait untuk dapat
dipedomani dalam pelaksanaannya;

Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
 hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Keempat : Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Bidang, Instalasi, dan Unit
yang terkait, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 1 Oktober 2019

Direktur RSIA Kendangsari Merr Surabaya

dr. Sukamto, Sp.OG

 BAB I
FORMAT REKAM MEDIS

Format rekam medis terdiri dari rekam medis rawat jalan, gawat darurat, dan
rawat inap. Rekam medis rawat jalan merupakan formulir untuk jenis kasus pasien
rawat jalan yang harus tersedia dalam satu berkas rekam medic, rekam medis gawat
darurat merupakan formulir untuk jenis kasus pasien gawat darurat yang harus tersedia
pada setiap pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD), sedangkan rekam medis rawat inap
merupakan formulir untuk jenis kasus pasien rawat inap baik ibu atau anak yang tersaji
dalam satu berkas rekam medis. Rekam medis rawat inap diberikan saat pasien Masuk
Rumah Sakit ( MRS ) di sentral admisi.

Berikut format rekam medis yang berlaku di RSIA Kendangsari Merr Surabaya :
RM RJ/RI 01 : Identitas pasien
RM RJ/RI 03 : Persetujuan Tindakan Umum (General Consesnt)
RM IGD 01 : Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Igd
RM IGD 02 : Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (IGD)
RM RJ 04-A : Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan Dewasa
RM RJ 04-B : Asesmen Awal Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan Anak
RM RJ 04-C : Asesmen Awal Medis Gigi Rawat Jalan
RM RJ 04-D : Asesmen Awal Medis Neonatus
RM RJ 04-E : Asesmen Awal Medis Lanjut Usia
RM RJ 05 : Resume Medis Rawat Jalan
RM RJ 06 : Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Rawat Jalan)
RM RI 02 : Ringkasan Masuk Dan Keluar
RM RI 04 : Persetujuan Pasien Rawat Inap
RM RI 05-A : Transfer Pasien Internal
RM RI 05-B : Transfer Pasien Antar Rumah Sakit
RM RI 06 : Lembar Ceklist Penerimaan Pasien Baru Di Rawat Inap
RM RI 07-A : Asesmen Awal/Ulang Medis Dan Keperawatan Rawat Inap – Dewasa
RM RI 07-B : Asesmen Awal/Ulang Medis Dan Keperawatan Rawat Inap – Anak
RM RI 07-C : Asesmen Awal/Ulang Medis Dan Keperawatan Rawat Inap - Neonatus
RM RI 07-D : Asesmen Awal/Ulang Kebidanan
RM RI 07-E : Asesmen Awal/Ulang Nyeri
RM RI 07-F : Partograf
RM RI 07-G : Lembar laporan persalinan
RM RI 07-H : Asessmen Populasi Khusus
RM RI 07-I : Asesmen Awal/Ulang Pasien Risiko Jatuh Dewasa
RM RI 07-J : Asessmen Awal/Ulang Pasien Risiko Jatuh Pediatri
RM RI 07-K : Asesmen Awal/Ulang Pasien Risiko Jatuh Lanjut Usia
RM RI 07-L : Asesmen Lanjutan Pasien Risiko Jatuh Dewasa
RM RI 07-M : Asesmen Lanjutan Pasien Risiko Jatuh Anak
RM RI 07-N : Asesmen Medis dan Keperawatan Pasien Terminal (Akhir Kehidupan)
RM RI 07-P : Grafik Fenton (Laki-Laki)
RM RI 07-Q : Grafik Fenton (Perempuan)
RM RI 08 : Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning)
RM RI 09-A : Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
RM RI 09-B : Pemberian Informasi Pelayanan Pasien
RM RI 10-A : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Fototerapi)
RM RI 10-B : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Pemberian
Injeksi Antibiotik)
RM RI 10-C : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Pemberian
Susu Formula)
RM RI 10-D : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Induksi
Persalinan)
RM RI 10-E : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Curretage)
RM RI 10-F : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Histerektomi)
RM RI 10-G : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Sectio
Caesaria)
RM RI 10-H : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Vacum
Extraksi)
RM RI 10-I : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Laparatomi)
RM RI 10-J : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Hecting)
RM RI 10-K : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Ekstraksi)
RM RI 10-L : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Insisi)
RM RI 10-M : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Resusitasi Ibu
Hamil)
RM RI 10-N : Informasi Tindakan Kedokteran Anestesi/Sedasi
RM RI 10-O : Formulir Persetujuan/Penolakan Pembiusan Dalam Dan Menengah
RM RI 10-P : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Lain-Lain)
RM RI 10-Q : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Transfusi
Darah)
RM RI 10-R : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Resusitasi
Bayi)
RM RI 10-S : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Resusitasi
Anak/Pediatri)
RM RI 10-T : Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran (Resusitasi
Dewasa)
RM RI 11 : Absensi Dokter
RM RI 12 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
RM RI 13 : Pemantauan Restain
RM RI 14 : Lembar Observasi Pasien
RM RI 15 : Lembar Observasi Pemberian Darah atau Produk Darah
RM RI 16-A : Lembar Pemberian Obat Injeksi, Oral, Suppositoria, Dan Topikal
RM RI 16-B : Lembar Pemberian Antimikroba Injeksi
RM RI 17-A : Lembar Monitoring Efek Samping Obat
RM RI 17-B : Monitoring Evaluasi Farmasi
RM RI 18 : Rekonsiliasi Terapi Dan Serah Terima Obat/Alkes Dari Pasien
RM RI 19 : Lembar Penempelan Resep
RM RI 20-A : Persetujuan Konsultasi
RM RI 20-B : Lembar Permintaan Konsultasi
RM RI 21-A : Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratoium
RM RI 21-B : Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan USG
RM RI 21-C : Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Endoskopi/Patologi/EKG/DLL
RM RI 22 : Lembar Grafik Tanda-Tanda Vital NICU
RM RI 23 : Lembar Grafik Tanda-Tanda Vital
RM RI 24 : Resume Medis Rawat Inap
RM RI 25 : Permintaan Konseling Gizi
RM RI 26-A : Assesmen Awal Gizi
RM RI 26-B : Asesmen Gizi Lanjutan
RM RI 26-C : Monitoring Evaluasi Gizi
RM RI 27 : Asesmen Pra Anastesi / Sedasi dan Pra Induksi
RM RI 28 : Asesmen Pra Operasi
RM RI 29 : Laporan Operasi
RM RI 30 : Ceklist Keselamatan Operasi
RM RI 31 : Site Marking
RM RI 32-A : Cheklist Terapi Tepat Alat Tepat Pasien (Laparatomi)
RM RI 32-B : Cheklist Terapi Tepat Alat Tepat Pasien (SC)
RM RI 32-C : Cheklist Terapi Tepat Alat Tepat Pasien (MOW)
RM RI 32-D : Cheklist Terapi Tepat Alat Tepat Pasien (Implant)
RM RI 32-E : Cheklist Terapi Tepat Alat Tepat Pasien (Cirmcumsisi)
RM RI 33 : Serah Terima Pasien Pra Dan Pasca Operasi
RM RI 34 : Sidik Telapak Kaki Bayi
RM RI 35 : Informasi Persetujuan/Penolakan Rujukan
RM RI 36 : Checklist Persiapan Rujukan Pasien
RM RI 37 : Monitoring Pasien di Ambulance
RM RI 38 : Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
RM RI 39 : Formulir Permintaan Privasi
RM RI 40 : Formulir Permintaan Pelayanan Rohani
RM RI 41 : Surat Pernyataan Pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
RM RI 42 : Pernyataan Ijin Keluar Rumah Sakit Sementara
RM RI 43 : Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
RM RI 44-A : Formulir Budle Prevention Surveillance
RM RI 44-B : Formulir Surveilens Infeksi Daerah Operasi (IDO)
RM RI 45-A : Form A - Evaluasi Awal MPP
RM RI 45-B : Form B – Catatan Implementasi MPP

Secara umum, pasien ada dalam tanggung jawab DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan). Keterintegrasian informasi seluruh pemberi layanan dituliskan pada
setiap formulir rekam medis yang tersedia. Setiap formulir memiliki penanggung Jawab
dalam pelaksanaan pengisiannya.
 BAB II
PETUNJUK IDENTIFIKASI DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Cover Depan Dokumen Rekam Medis

a. Pengertian :
Merupakan identitas berkas rekam medik pasien yang dirawat di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya. Berisi identitas nomor rekam medik, identitas
pasien, tahun saat kedatangan

b. Tujuan :
Sebagai identifikasi dokumen rekam medik pasien.

c. Penanggung Jawab Pelaksana :

 Petugas Pendaftaran Rawat Inap
d. Mekanisme Pengisian :
1) Nomor rekam medis diisi dengan jelas sesuai dengan kolom yang ada
2) Stiker identifikasi pasien ditempel di tempat yang telah disediakan
3) Kolom tahun dicentang (√) pada kolom tahun sesuai dengan kedatangan
pasien
2. Penandaan Tiap Lembar Formulir

a. Pengertian :
Proses identifikasi setiap lembar formulir rekam medis.

b. Tujuan :
Kekonsistenan dalam pemberian identitas pasien dalam setiap lembar formulir
rekam medis.

c. Penanggung Jawab Pelaksana :

Petugas PPA ruangan

d. Mekanisme Pengisian :
Kolom identitas wajib diisi lengkap dengan tinta dengan huruf capital ATAU
menempelkan stiker identifikasi pasien tanpa menutup kode identitas RM yang
ada.
 BAB III
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS