PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD ENGKU HAJI DAUD

Jalan Indun Suri – Simpang Busung Nomor. 1 Tanjung Uban Kode Pos 29152
Telepon. ( 0771 ) 482655 ; 482796 Faks. ( 0771 ) 482795
E-mail : info@rsudtanjunguban.com Website : www.rsudtanjunguban.org

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENGKU HAJI DAUD

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG
PEDOMAN ASEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENGKU HAJI DAUD

MENIMBANG : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
yang baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu
tinggi.
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis dirumah sakit dapat terlaksana
dengan baik perlu ada kebijakan direktur rumah sakit sebagai landasan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis
d. Bahwa sehubungan dengan butir: a,b, dan c tersebut diatas maka perlu
menetapkan surat keputusan direktur rumah sakit tentang isi rekam
medis
MENGINGAT : a. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran .
b. Undang-undang Nomor 36 tentang kesehatan
c. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit.
d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang prakek Kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan tindakan Kedokteran
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
g. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK.00.05.1.400744 Tahun 1996
tentang Penggunaan ICD X
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
i. Instrument standart penilaian akreditasi
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG

UBAN TENTANG PEDOMAN ASEMBLING BERKAS REKAM
MEDIS RSUD ENGKU HAJI DAUD

Pertama : Asembling berkas rekam medis rawat jalan di RSUD Engku Haji Daud
Tanjung Uban;
1. Summary List (RM 14B.1)
2. Catatan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan (RM 07B)

Kedua : Asembling berkas rekam medis rawat inap di RSUD Engku Haji Daud
Tanjung Uban:

A. Umum/ Anak/ ICU

1. Ringkasan masuk dan keluar (RM 01)
2. Asesmen IGD (RM 02E)
3. Tranfer pasien (RM 03A)
4. Surat pengantar di rawat (RM 17A)
5. Persetujuan umum (RM 16A/Rev01/2019)
6. Surat perjanjian rawat inap ( RM 16U)
7. Form hak dan kewajiban pasien (RM 16B/Rev 01/2017)
8. Persetujuan tindakan medis (RM 16G)
9. Asesmen awal rawat inap umum/ anak (RM 04B/ RM 04C)
10. Asesmen risiko jatuh dewasa/ anak (RM 05A1/ RM 05A2)
11. Asesmen kebutuhan edukasi (RM 04/Rev 01/2019)
12. Rekonsiliasi Obat (RM 04O)
13. Monitoring Efek Samping Obat (RM 24)
14. Catatan Pasien Terintegrasi Rawat Inap (RM 07A)
15. Lembar konsultasi (RM 08F)
16. Diagnosa keperawatan
17. Asuhan keperawatan (RM 08A) / Instruksi harian ICU (RM 08B)
18. Form Operan Shif (RM 08B)
19. Lembar pemberian obat
20. Lembar grafik, suhu, nadi (RM 06A)
21. Hasil pemeriksaan laboratorium (RM 12A)
22. Hasil pemeriksaan EKG, EEG, USG, CTG (RM 12B)
23. Resume rawat inap (RM 14)
B. Kebidanan
1. Ringkasan masuk dan keluar (RM 01)
2. Asesmen IGD (RM 02E)
3. Tranfer pasien (RM 03A)
4. Surat pengantar di rawat (RM 17A)
5. Persetujuan umum (RM 16A/Rev01/2019)
6. Surat perjanjian rawat inap ( RM 16U)
7. Form hak dan kewajiban pasien (RM 16B/Rev 01/2017)
8. Persetujuan tindakan medis (RM 16G)
9. Asesmen awal rawat inap kebidanan (RM 04C)
10. Asesmen risiko jatuh dewasa (RM 05A1)
11. Asesmen kebutuhan edukasi (RM 04/Rev 01/2019)
12. Rekonsiliasi Obat (RM 04O)
13. Monitoring Efek Samping Obat (RM 24)
14. Catatan Pasien Terintegrasi Rawat Inap (RM 07A)
15. Diagnosa keperawatan
16. Lembar partograf (RM 08D)
17. Laporan persalinan (RM08E)
18. Asuhan keperawatan (RM 08A)
19. Form Operan Shif (RM 08B)
20. Lembar pemberian obat
21. Lembar grafik, suhu, nadi (RM 06A)
22. Hasil pemeriksaan laboratorium (RM 12A)
23. Hasil pemeriksaan EKG, EEG, USG, CTG (RM 12B)
24. Resume rawat inap (RM 14)

C. Operasi
1. Ringkasan masuk dan keluar (RM 01)
2. Asesmen IGD (RM 02E)
3. Tranfer pasien (RM 03A)
4. Surat pengantar di rawat (RM 17A)
5. Persetujuan umum (RM 16A/Rev01/2019)
6. Surat perjanjian rawat inap ( RM 16U)
7. Form hak dan kewajiban pasien (RM 16B/Rev 01/2017)
8. Persetujuan tindakan medis (RM 16G)
9. Persetujuan/penolakan tindakan operasi (RM 16I/ RM 16T)
10. Persetujuan/ penolakan tindakan anestesi (RM 16J/ RM 16S)
11. Acara operasi (RM 10E)
12. Asesmen awal rawat inap umum/ anak (RM 04B/ RM 04C)
13. Asesmen risiko jatuh dewasa/ anak (RM 05A1/ RM 05A2)
14. Dokumen pemberian edukasi anestesi
15. Asuhan keperawatan perioperative (RM 04M)
16. Evaluasi pra sedasi/ induksi (RM 09C)
17. Lembar pemantauan anestesi (RM 09B1)
18. Persiapan operasi/ pra operasi (RM 10D)
19. Laporan operasi (RM 10C)
20. Surgical safety checklist (RM 10A)
21. Pemantauan pasca anestesi di ruang RR (RM 09 B2)
22. Asesmen kebutuhan edukasi (RM 04/Rev 01/2019)
23. Rekonsiliasi Obat (RM 04O)
24. Monitoring Efek Samping Obat (RM 24)
25. Catatan Pasien Terintegrasi Rawat Inap (RM 07A)
26. Lembar konsultasi (RM 08F)
27. Diagnosa keperawatan
28. Asuhan keperawatan (RM 08A)
29. Form Operan Shif (RM 08B)
30. Lembar pemberian obat
31. Lembar grafik, suhu, nadi (RM 06A)
32. Hasil pemeriksaan laboratorium (RM 12A)
33. Hasil pemeriksaan EKG, EEG, USG, CTG (RM 12B)
34. Resume rawat inap (RM 14)

Ditetapkan di Tanjung Uban

Pada Tanggal,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ENGKU HAJI DAUD

dr. KURNIAKIN W.S GIRSANG, Sp.PD

NIP. 19710618 200112 1 002