PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS ATAU

ASSEMBLING
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD BAJAWA 445/SPO/PNJ/609 1/4
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR 01 Maret 2014 Direktur RSUD Bajawa
OPERASIONAL

drg. Maria Wea Betu, MPH

NIP. 19700213 200112 2 005
Pengertian Tata cara yang dilakukan untuk menyusun serta merapikan
kembali berkas rekam medis
Tujuan 1. Agar formulir – formulir yang ada dalam berkas rekam
medis tersusun rapi sesuai dengan urutan pelayanan
2. Kejelasan informasi pemberian pelayanan kepada
pasien
Kebijakan 1. Undang – undang no. 44 tahun 2009 tentang: Rumah
Sakit
2. Kepmenkes RI No. 369/MENKES/SK/III/2007
3. SK Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur
Keperawatan, Kebidanan, adaministrasi lainnya tahun
2010
4. Standar Pelayanan Medis, tahun 2010
5. Permenkes No.289/Menkes/PER/III tahun 2008 tentang
Rekam Medis
Prosedur kerja 1. Petugas ruang rawat inap mengirim berkas rekam medis
ke ICM dalam waktu 3 X 24 jam setelah pasien pulang
2. Berkas rekam medis yang dikirim ke ICM adalah
berkas rekam medis yang sudah disi selengkap-
lengkapnya termasuk nama dan paraf dokter, perawat
dan tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien
3. Petugas ICM menganalisa kelengkapan isi Berkas
 PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS ATAU
ASSEMBLING
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD BAJAWA 445/SPO/PNJ/609 2/4
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR 01 Maret 2014 Direktur RSUD Bajawa
OPERASIONAL

drg. Maria Wea Betu, MPH

NIP. 19700213 200112 2 005
rekam Medis
4. Apabila ada berkas rekam medis yang belum lengkap
petugas ICM menghubungi kembali petugas ruang
rawat inap dimana berkas rekam medis itu berasal
untuk segera dilengkapi
5. Apabila berkas rekam medis sudah dianalisa, kemudian
formulir yang ada dibuka kembali jepitan hekternya
untuk disusun kembali/assembling
6. Untuk kegiatan assembling secara umum susunananya
adalah:
a. Berkas rekam medis pasien umum Dewasa & Anak
1) Ringkasan Masuk dan Keluar Rumah Sakit
2) Pengantar rawat inap
3) Pemindahan pasien dari ugd serta pemindahan
antar ruang rawat
4) Pernyataan sanggup membayar (Jika ada )
5) Anamnesa awal
6) Persetujuan/penolakan upaya tindakan
kedokteran
7) Persetujuan/penolakan tindakan anastesi
8) Laporan operasi
9) Catatan anastesi
10) Catatan perjalanan penyakit & instruksi Dokter
 PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS ATAU
ASSEMBLING
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD BAJAWA 445/SPO/PNJ/609 3/4
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR 01 Maret 2014 Direktur RSUD Bajawa
OPERASIONAL

drg. Maria Wea Betu, MPH

NIP. 19700213 200112 2 005
11) Observasi dan tindakan keperawatan
12) Catatan pemasangan dan survailance infeksi
nosokomial
13) Pengkajian data dasar keperawatan
14) Tindakan keperawatan
15) Rekam implentasi dan evaluasi tindakan
keperawatan
16) Resume keperawatan
17) Grafik
18) Pemeriksaan penunjang
19) Pelaksanaan pemberian obat
20) Resume akhir
21) Lembar Emergency
22) Lembar ICU(Jika pasien rawat ICU)
b. Berkas rekam medis pasien Obstetri
1) Ringkasan Masuk Keluar Rumah Sakit
2) Anamnesa kebidanan
3) Laporan persalinan
4) Partograf
5) Catatan bayi baru lahir
6) Persetujuan/ penolakan upaya tindakan
kedokteran
7) Persetujuan/ penolakan tindakan anastesi
 PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS ATAU
ASSEMBLING
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD BAJAWA 445/SPO/PNJ/609 4/4
STANDAR Tanggal terbit : Disahkan oleh :
PROSEDUR 01 Maret 2014 Direktur RSUD Bajawa
OPERASIONAL

drg. Maria Wea Betu, MPH

NIP. 19700213 200112 2 005
8) Catatan perjalanan penyakit & instriksi dokter
9) Observasi dan tindakan keperawatan
10) Observasi ruangan Nifas
11) Rekam implementasi asuhan kebidanan
12) Grafik
13) Pemeriksaan penunjang
14) Pelaksanaan pemberian obat
15) Resume akhir
Unit terkait ICM, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap