SOP Penyelenggaraan Rekam Medis Rawat Inap

MULAI

Petugas penerimaan pasien rawat inap mengantarkan berkas RM

dan persyaratan dokumen masuk rawat inap ke ruang rawat inap
yang dituju bersamaan dengan pasien

Surat masuk rawat inap beserta pasien diterima

oleh petugas ruang rawat inap yang di tuju

Pasien di periksa sesuai prosedur

Jika pasien harus
menjalani operasi /
dan formulir rekam medisnya sudah Setiap petugas yang terlibat
harus di isi (dalam tempo 24 jam dalam perawatan pasien harus
bedah
sejak pasien diperiksa dan ditindak) mencatat segala sesuatu yang
sudah dilakukan ke dalam
lembaran RM yang tersedia

Dokter harus memberi Perawat mengecek kembali

penjelasan / informasi kelengkapan dokumen rawat inap dan
mengenai operasi tersebut kemudian menyerahkannya ke dokter
yang merawat pasien

Lembaran RM 10 (informed consent) Setelah dokter memeriksa

harus ditanda tangani oleh pasien / pasien tersebut, lembaran
keluarganya setelah mendapatkan RM harus sudah terisi
penjelasan dari dokter (dalam tempo 24 jam)
 Lembaran hasil pemeriksaan
ditempel pada lembaran RM 9,
disusun seperti sirip ikan.

Setelah pasien selesai dirawat, resume (RM 2)

harus sudah terisi dan di tanda tangani oleh
dokter yang merawat (dalam tempo 24 jam)

Petugas RM rawat inap menata kembali

berkas RM kemudian menyerahkannya ke
Instalasi Rekam Medis (dalam tempo 1 x 24
jam)

Setiap penyerahan berkas RM

oleh petugas RM rawat inap,
harus memakai bukti tanda
terima

SELESAI
SOP Alur Dokumen INA – CBGs Pasien dengan Kepersertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Instalasi Rawat Inap

MULAI

Tempat Pemeriksaan Pasien

(TPP) Rawat Inap

jika jika
Penerimaan pasien Masuk jam 16.00 – 07.30
Masuk jam 7.30 – 16.00
masuk rawat inap

Melalui TPP rawat inap

yang terdapat pada Melalui TPP yang
ruangan Admission berada di IGD
Center 2

Pasien yang mendaftar di TPP rawat inap diterima

oleh petugas RM untuk memeriksa kelengkapan
persyaratan administrasi

Setelah lengkap baru di registrasi masuk rawat

inap kemudian dibuatkan SEP, surat masuk rawat
inap, dan formulir verifikasi
 Ruang Rawat Inap

Input data pelayanan ke

komputer

Validasi kelengkapan berkas RM

Validasi data pelayanan yang diterima

pasien beserta dokumen pendukung

Dokter menuliskan diagnosa dan prosedur

pasien pada formulir verifikasi, beserta nama
dan tanda tangan DPJP

Setelah pasien pulang, semua dokumen INA –

CBGs beserta berkas RM pasien di serahkan ke
Instalasi Rekam Medis

Di instalasi RM dilakukan validasi ulang

kelengkapan dokumen untuk kelengkapan INA
– CBGs
 Setelah dokumen INA – CBGs
lengkap di lakukan :

Pemberian kode sesuai dengan ICD – 10 dan ICD 9 CM

Kemudian di inputkan ke aplikasi INA – CBGs untuk

dilakukan grouping

Dokumen INA – CBGs yang sudah di koding dan di

grouping di serahkan ke Instalasi Tata Usaha rawat
pasien untuk di verifikasi

Setelah itu dokumen INA – CBGs dan hasil

grouping, file diserahkan ke bagian
Mobilisasi Dana

SELESAI
 SOP Perakitan (Assembling) Rekam Medis Rawat Inap

MULAI

Berkas RM pasien pulang yang telah

diterima oleh petugas penerimaan berkas
RM di Instalasi Rekam Medis

Lembaran RM disusun secara rapi menurut

urutan nomor rekam medis

Tetap disusun secara Disusun menurut

Jika tidak Bila ada beberapa Jika ada
rapi berdasarkan angka penulisan
lembar RM yang
urutan nomor RM
sama

Lembaran hasil pemeriksaan disusun dan

ditempelkan seperti susunan sirip ikan,
dimana hasil / lembaran yang lebih awal
diletakkan bagian bawah
 Harus diganti dengan
Tidak Ya
Tetap gunakan map / yang baru dan dibuat
sampul RM tersebut Jika kulit sampul nomor RM sesuai nomor
RM rusak RM aslinya

jika selesai melakukan

assembling berkas RM di
serahkan kepada petugas untuk
di proses lebih lanjut

SELESAI
 SOP Koding dan Ideksing Berkas Rekam Medis

MULAI

Koder menerima berkas rekam

medis

Koder menganalisa lembar

– lembar rekam medis

Bila mana ada diagnosa dan tindakan yang perlu dikonfirmasi, koder
bisa menelpon atau memanggil dokter yang bersangkutan

Belum lengkap
Lengkapi Bila diagnosa dan tindakan
kembali yang ditulis lengkap, jelas
dan benar

Sudah lengkap

Koder melakukan
pengkodean dengan ICD
10 dan ICD 9 CM
Kemudian di masukkan / di entrykan ke
program aplikasi SIMRS

Yang nantinya akan menghasilkan

laporan indek penyakit, laporan 10
penyakit terbanyak rawat jalan dan
rawat inap

Berkas RM di kirim ke
bagian filling

SELESAI
SOP Pengambilan Berkas Rekam Medis untuk Melengkapi Berkas Rekam Medis yang Pending

MULAI

Instalasi verifikasi memberikan nomor

RM untuk perbaikan berkas klaim yang
pending

Petugas penyimpanan mencari berkas

RM untuk perbaikan berkas klaim yang
pending

Case Manager datang ke ruang Belum lengkap

RM untuk melengkapi dan Lengkapi dan
mencocokkan kembali antara cocokkan
berkas RM dengan berkas klaim kembali
yang pending

Sudah lengkap

Lampirkan berkas
tagihan klaim
Petugas koding memeriksa kembali berkas klaim dan
memprit data individu

Petugas verifikasi memeriksa kembali antara

berkas klaim dengan berkas RM

Berkas RM dikembalikan kepada petugas

penyimpanan dalam waktu 1 x 24 jam

Berkas di susun kembali ke dalam rak

penyimpanan

Petugas verifikasi mengambil berkas tagihan

klaim yang pending

Kemudian di serahkan ke bagian Subbag

Mobilisasi Dana untuk di tagih ke BPJS

SELESAI