KETENTUAN PEMBAHARUAN

DAN PENOMORAN FORMULIR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2
Ditetapkan :
Standar Prosedur Tanggal terbit : Direktur Utama
Operasional
dr.Merty Supriharti

Pengertian Cara dan ketentuan untuk dilakukannya perubahan formulir dan

penomoran di RSU Pekerja

Tujuan Untuk melakukan perubahan formulir yang berlaku di RSU Pekerja

sesuai dengan perkembangan Perumahsakitan yang terbaru ( Up
Date ).
).

Kebijakan Kebijakan RM dan Infokes No ........................ : Semua berkas rekam

medis baik yang manual maupun yang EMR harus diberi penomoran.

Prosedur 1. Unit Kerja yang memerlukan perubahan / pembaharuan formulir :

 Membuat desain formulir yang akan di gunakan
 Kepala Instalasi Rawat inap mengajukan formulir baru tersebut
kepada unit terkait untuk dilakukan uji coba selama 1 bulan.
 Kepala Instalasi rawat inap meminta feed back kepada unit
yang dimintakan uji coba, jika ada perubahan akan dilakukan
perbaikan dan diuji coba lagi selama 1 bulan.
 Jika formulir yang sudah di uji coba sudah fix dapat digunakan
maka Kepala Instalasi Rawat Inap membuat pengajuan
perubahan atau penomoran formulir kepada Kepala Divisi
masing-masing unit.
 Melampirkan formulir yang akan diperbaharui ( formulir lama )
disertai format formulir yang terbaru.
 Melakukan prosedur pengiriman disposisi sesuai ketentuan
yang berlaku di RSU Pekerja ke Kepala Instalasi RM dan
 KETENTUAN PEMBAHARUAN
DAN PENOMORAN FORMULIR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2
Infokes.
2. Instalasi Rekam Medis
 Ka Instalasi Rekam Medis menerima disposisi dari Ka Div
Usaha Penunjang tentang perubahan formulir.
 Memberikan penomoran pada formulir yang baru sesuai
ketentuan yang berlaku yaitu :
- Posisi nomor berada disamping kanan formulir
- Urutan penulisan penomoran adalah nomor urut formulir,
kode unit yang mengeluarkan dan tanggal, bulan dan
tahun pembuatan. Contoh: 001 / 14/01/2013.
- Jika formulir revisi di cantumkan no revisi yang keberapa.
contoh: RM 001 14/01/2013 REV 01.
 Ka Ins RM membuat disposisi dan mengirim formulir yang
sudah diberi penomoran ke Ka Bag Umum untuk dilakukan
pencetakan atau digunakan dalam modul SIRS.
 Unit-unit yang mengajukan perubahan formulir selanjutnya
mengevaluasi pengadaan formulir baru tersebut ke bagian
Gudang Umum jika masih perlu penggunaan manual.
 Formulir yang sudah tidak terpakai akan di tarik dari masing -
masing unit kerja.

Unit Terkait 1. Unit-unit yang ada di bawah Divisi Pelayanan

2. Unit-unit yang ada di bawah Divisi Usaha Penunjang
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap dan ICU
5. Instalasi Rawat Jalan
6. Bagian Pengadaan

Di buat oleh Inst Rekam Medis & Infokes

 KETENTUAN PEMBAHARUAN
DAN PENOMORAN FORMULIR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3 dari 2