Evaluasi Mutu Rekam Medis di RS PKU 1 Muhammadiyah Yogyakarta :Studi Kasus

pada Pasien Sectio caesaria

Evaluation Quality of Medical Records at PKU 1 Muhammadiyah Yogyakarta

Hospital: A Case Study in Patients with Sectio Caesaria

Hafid Hutama1, Erwin Santosa2

Program studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183
Email: erwinsantosa@yahoo.com

ABSTRAK

Latarbelakang: Pelayanan kesehatan pada pasien yang datang berobat tidak dapat
ditangani oleh satu orang saja. Karena dibutuhkan sarana komunikasi sebagai sumber
informasi pasien yang disimpan secara sistematik. Rekam medik merupakan salah satu
sumber inforrmasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan dalam pelayanan
medik maupun kegiatan administratif di rumah sakit. Namun demikian, pengelolaan
rekam medis sejauh ini masih terkendala rendahnya mutu rekam medis. Beberapa studi
mengungkapkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis, tulisan dokter yang sulit
terbaca dan pengelolaan yang terkesan seadanya. Begitu juga di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dimana pengelolaan rekam medis ada kendala antara lain
kurang lengkapnya dokter dalam pengisisan rekam medis.
MetodePenelitian :Penelitianinimerupakan jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan
rancangan studi kasus. Subyek penelitian adalah dokter, Manajer pengendalian mutu
rekam medis, dan supervisor pengolahan data di unit rekam medis. Data diambil
dengan cara observasi, cek dokumen rekam medis, wawancara mendalam kepada
subyek penelitian.
HasilPenelitian :Kelengkapan rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Sudah > 75% dari kelengkapan pengisian dokumen rekam medis. Data yang
dicatat akurat, Pengembalian berkas rekam medis tepat waktu, sudah adanya SOP
pengisian rekam medis, kompleksitas format rekam medis, kurang maksimal
pengorganisasian rekam medis, sudah ada prosedur penyimpanan, pemusnahan dan
kerahasiaan di unit rekam medis, dan kurang maksimalnya pembinaan dan pengawasan
dari pihak manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Simpulan : Mutu Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah
baik, ada beberapa kelebihan yaitu sudah adanya SOP yang dijadikan standar dalam
pengisian rekam medis, sudah maksimalnya upaya penyimpanan, pemusnahan dan
kerahasiaan rekam medis,namun ada beberapa kendala diantaranya keterbatasan
waktu pengisian rekam medis, kurang maksimalnya upaya pengorganisasian, dan
kurang maksimalnya pembinaan dan pengawasan dari pihak manajemen.

Kata Kunci :Mutu rekam medis, pengelolaan rekam medis, kelengkapan rekam medis
 ABSTRCT

Background:Healthcarein patients whocome for treatmentcan not be handledby one

personalone. Because it isa means of communicationas a source ofpatient
informationstoredsystematically. Medical recordsis one sourceinforrmasiwell as a meansof
communicationneeded formedical servicesandadministrativeactivitiesatthe hospital.
However, the management ofmedical recordshave so farhamperedthe low quality
ofmedical records. Some studiesrevealincompletenessdocumentmedical records,
doctorswritingdifficult to readandmanagementthat seemedsober. LikewiseinPKU
Muhammadiyah Hospital inYogyakartawheremanagement ofmedical recordsthere
areconstraints such asincompletefillingof doctors inthe medical records.
Research Methods:This research is a qualitative descriptive research with case study
design. Subjects were doctors, medical record quality control manager, and supervisor of
data processing in medical records. Data collected by observation, document check
medical records, interview the research subjects.
Research Results:Completeness of medical records at PKU Muhammadiyah Hospital in
Yogyakarta It is> 75% of the completeness of the medical record documents. Data were
recorded accurately, Returns medical record file on time, already the SOP charging
medical records, medical records format complexity, less a maximum of organizing
medical records, existing storage procedures, extermination and confidentiality in medical
records, and the less the maximum guidance and supervision of the management of PKU
Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta.

Conclusion:Quality of Medical Records at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta

has been good only there are some advantages that already SOP is used as a standard in
filling out medical records, has maximum storage efforts, extermination and
confidentiality of medical records, but there are some obstacles include limitations
charging time medical record, less maximum effort organizing, and less the maximum
guidance and supervision of the management.

Keywords:Quality of medical records, management of medical records, completness of

medical records.
PENDAHULUAN pengelolaan isi rekam medis termasuk
Sesuai dengan UU No. 36 tahun didalamnya adalah kelengkapan isi,
2009 pasal 168 bahwa untuk kebijakan penyimpanan, pemusnahan
menyelenggarakan upaya kesehatan dan kerahasiaan, kepemilikan,
yang efektif dan efisien maka pemanfaatan dan pengorganisasian. Isi
dibutuhkan adanya sistem informasi rekam medis merupakan sumber
kesehatan. Sistem informasi kesehatan informasi pasien sehingga
yang terpadu dan mampu menghasilkan ketidaklengkapan rekam medis dapat
data atau informasi yang lengkap, memberikan dampak yang tidak baik
akurat, relevan dan tepat waktu bagi proses pelayanan kesehatan
merupakan salah satu komponen yang kepada pasien yang nantinya dapat
sangat penting dalam pengambilan berdampak pada mutu pelayanan.
keputusan di bidang kesehatan.Dalam Disamping itu, analisis terhadap riwayat
ruang lingkup rumah sakit, penyakit serta tindakan medis yang
penyelenggaraan sistem informasi tidak dapat dilakukan secara baik akan
kesehatan harus dilakukan secara berdampak pada keselamatan pasien1
menyeluruh di semua unit pelayanan Walaupun berkas rekam medis
yang ada untuk mendukung pencapaian sangat diperlukan untuk kepentingn
kualitas pelayanan yang pasien, tenaga kesehatan, rumah sakit
bermutu.Tulang punggung pengelolaan dan untuk kepentingan di luar rumah
data dan informasi di rumah sakit sakit, akan tetapi kelengkapan,
adalah pelayanan rekam medis. keakuratan pengisian rekam medis dan
Peranan medis sangat penting ketepatan waktu pengambilan rekam
dalam manajemen mutu pelayanan medis masih kurang mendapat
rumah sakit.Indikator mutu rekam perhatian. menyebutkan rata-rata angka
medis termasuk dalam salah satu ketidaklengkapan rekam medis di salah
standar penilaian akreditasi rumah satu Rumah Sakit di Yogyakarta sebesar
sakit.Unit rekam medis merupakan 36,8%. Begitu juga Indreswari (2011)
salah satu unit yang vital dalam yang melaporkan kelengkapan rekam
pelayanan kesehatan di rumah medis di salah satu rumah sakit Ambon
sakit.Tanggung jawab dari unit rekam kurang dari 40% bahkan dibeberapa
medis dan staf medis yang ruangn tidak terisi sama sekali.2
bersangkutan adalah meliputi
 Kualitas rekam medis akhir-akhir berhubungan dengan pencatatan rekam
ini memang sering dipertanyakan medis untuk menghasilkan rekam medis
dimana isi rekam medis berisi tentang yang berkualitas.6
catatan medis dan non medis pasien, Walaupun pelayanan rekam
hanya akan bermanfaat bila informasi medis di Indonesia telah ada sejak
yang terkandung didalamnya lengkap zaman penjajahan, namun perhatian
dan akurat.3Selain itu di rumah sakit untuk pembenahan yang lebih baik baru
data dari rekam medis sangat dimulai sejak diterbitkannya Surat
diperlukan dalam proses pencatatan Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor
dan pelaporan rutin rumah sakit. 031/Birhup/1972 tentang perencanaan
Menemukan bahwa rekam medis yang dan pemeliharaan Rumah Sakit yang
tidak didokumentasikan dengan baik di mana pada bab 1 pasal 3 dinyatakan
Iran dipengaruhi oleh beberapa faktor guna menunjang terselenggaranya
seperti faktor manusia, kompleksitas rencana induk (master plan) yang baik,
formulir rekam medis, waktu yang setiap rumah sakit diwajibkan
diperlukan untuk pengisian, beban mempunyai statistik yang mutakhir
kerja, perilaku pengawasan dan serta membina rekam medis yang
pelatihan.4 Lebih lanjut. Bahwa berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
paradigma faktor manusia dalam telah ditetapkan. Selanjutnya Surat
menjaga kualitas rekam medis Keputusan Menteri RI Nomor
berpengaruh langsung dalam 134/Menkes/SK/IV78 tentang susunan
keselamatan pasien.Pengaruh tersebut organisasi dan tata kerja rumah sakit
bergantung pada faktor teknis yang menyebutkan bahwa sub bagian
mengatur tata kerja tenaga kesehatan pencatatan medik. Untuk mendukung
seperti standard operational procedure peningkatan mutu dan peran rekam
(SOP) dalam hal pencatatan rekam medis, dalam SK Nomor 315/PB/RM.
medis.5Bahwa kualitas rekam medis Fatwa ini tidak saja untuk dokter yang
bergantung dari sistem kerja pencatatan bekerja di rumah sakit, tetapi juga untuk
rekam medis selain itu didukung dengan dokter praktik pribadi. Selanjutnya
pengawasan dari pihak manajemen diterbitkan pula Peraturan Menkes
untuk memantau kualitas rekam medis RINomor
secara berkesinambungan serta 749.a/Menkes/Per/XII/1989tentang
memberikan pelatihan yang rekam medis.Kemudian aturan tersebut
dipertegas dalam Peraturan Menteri pemusnahan, kerahasiaan rekam medis
Kesehatan RI Nomor serta pembinaan dan pengaawasan
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis di RS PKU Muhammadiyah
rekam medis. Yogyakarta
Berdasarkan peraturan tersebut, Data yang dikumpulkan dari
baik buruknya pelayanan yang check list observasi rekam medis
diberikan tercermin dari cetakan yang dideskripsikan dalam bentuk table
ditulis atau data yang tercantum dalam untuk menentukan presentase
rekam medis sehingga perlu adanya kelengkapan rekam medis kemudian
evaluasi terhadap proses dianalisa secara deskriptif.Hasil
penyelenggaraan dan pengelolaan transkrip yang dikumpulkan dari
rekam medis untuk menilai mutu rekam wawancara mendalam dianalisis dengan
medis. terlebih dahulu membuat kodefikasi
Berdasarkan latar belakang di sesuai dengan jawaban responden dan
atas, rumusan masalah dalam penelitian isu-isu yang muncul untuk menemukan
ini adalah Bagaimana evaluasi mutu informasi yang berkaitan dengan tujuan
rekam medis di RS PKU Muhammadiyah penelitian.Kemudian
Yogyakarta. menginterpretasikan dan membuat
Penelitian ini menggunakan jawaban dari penelitian dan
metode penelitian studi kasus deskriptif membandingkannya dengan teori.
kualitatif.Alasan pemilihan metode HASIL PENELITIAN
kualitatif didasarkan pada penggalian Alur Rekam Medis Di RS PKU
informasi secara mendalam tentang alur Muhammadiyah Yogyakarta
rekam medis, penyelenggaraan rekam Penyelenggaraan rekam medis di RS
medis, kelengkaapn isi, serta PKU Muhammadiyah Yogyakarta masih
pengelolaan rekam medis yang meliputi menggunakan sistem manual atau paper
pengorganisasian, penyimpanan, dan based system.
Tabel 1. Hasil Wawancara Mendalam Alur Rekam Medis Di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Mengetahui alur rekam medis Alur rekam medis sudah jelas Tidak ada masalah dalam
dan baik alur rekam medis

Kendala Pengisian Rekam Medis lain: (1) keterbatasan waktu pengisian

Ada beberapa kendala yang ditemui rekam medis; (2) Kompleksitas formulir
dalam pengisian rekam medis antara rekam medis.

Tabel 2. Hasil Wawancara MendalamKeterbatasan Waktu Pengisian Rekam Medis

Informan 1 Informan 2 Informan 3
Kendala pengisian diserahkan Raport laporan Kendala waktu membagi
ke masing-masing dokter ketidaklengkapan tiap 3 waktu visite
bulan.

salah satu kendala dalam pengisian

Berdasarkan hasil wawancara, diketahui rekam medis
bahwa keterbatasan waktu merupakan
Tabel 2.1Hasil Wawancara Kompleksitas Formulir Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Masih menggunakan format Komplesitas diserahkan ke Tidak ada masalah dalam
lama bagian mutu pengendalian kompleksitas formulir
rekam medis

Berdasarkan hasil wawancara, diketahui manajemen format rekam medis medis

kompleksitas format rekam medis tidak yang sekarang masih kurang dan
menjadi masalah hanya ada sedikit terkendala di bagian pengadaan untuk
kendala karena adanya pengulangan penggandaan, pembaruan format
lembar identitas, dan lay out/ tampilan dilakukan bila ada masukan dari dokter
warna dari form rekam medis yang yang bertugas mengisi rekam medis.
tidak enak dipandang. Menurut pihak
Pengorganisasian Unit Rekam Medis, Kerahasiaan rekam Medis di RS PKU
Penyimpanan dan Pemusnahan serta Muhammadiyah Yogyakarta

Tabel 2.2Hasil Wawancara Pengorganisasian di Unit Rekam Medis

Informan 1 Informan 2 Informan 3
Ada panitia rekam medis Penilaian mutu oleh unit, Ada
panitiarekam medis

Struktur organisasi dalam intern rekam dibuka kembali setelah vakum beberapa
medis, dalam hal ini kepanitiaan rekam lama.Tupoksi dari kepanitiaan ini sudah
medis memiliki peran dalam audit tertulis di dalam pedoman mutu.
rekam medis. Kepanitiaan ini baru saja
Tabel 2.3Hasil Wawancara Kejelasan PembagianTugas di Unit Rekam
Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Ada indikator mutu. Pembagian tugas sudah Sudah ada SOP.
berdasarkan SOP di unit
rekam medis.
dibuat masih sekedar untuk
Kebijakan tentang rekam medis yang dokumentasi atau karena akan adanya
dibuat sudah mengikutsertakan proses akreditasi, jadi terkesan bahwa
berbagai unit dan staf, tetapi kebijakan kebijakan dibuat karena akan dinilai,
tersebut belum secara maksimal bukan untuk kepentingan peningkatan
disosialisasikan secara baik di dalam mutu pelayanan terhadap pasien.
proses rumah sakit. Kebijakan yang
Tabel 2.4 Hasil Wawancara Dukungan Organisasi dalam Penyediaan
fasilitas di Unit Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Untuk kebutuhan fasilias Fasilitas sudah baik Fasilitas sudah baik
diserahkan ke masing-masing
unit.
Dukungan Organisasi dalam Penyediaan penunjang di ruangan kerja pengolahan
Fasilitas di Unit Rekam Medis sudah data rekam medis seperti masih
baik, seperti contohnya komputer, pakainya kipas angin di ruangan
lemari penyimpanan arsip dan fasilitas pengolahan data di unit rekam medis.
penyimpanan berkas rekam medis,
hanya saja kendala ada pada fasilitas
Tabel 2.5 Tabel Wawancara Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Akan dilakukan evaluasi bila Idealnya rekam medis keluar Tidak ada komplain
ada keterlambatan ruangan 2 x 24 jam keterlambatan,

Pengembalian rekam medis pasien dari kepada tiap-tiap ruangan agar

ruangan rawat inap setelah dirawat memperhatikan kelengkapan rekam
sering mengalami keterlambatan. Hal ini medis dan pengembalian ke unit rekam
dikarenakan berkas rekam medis pasien medis,dalam pertemuan harian laporan
tidak langsung dikembalikan ke unit pagi senin-jumat penngembalian
rekam medis melainkan ditunpuk laporan yang terlambat sudah pernah
diruangan untuk kemudian dibicarakan di forum dan ada himbauan
dikembalikan sekaligus bersamaan ke ruangan-ruangan dan juga mungkin
dengan pasien lain yang masi dirawat. harus ada upaya daripihak manajemen
Sudah ada upaya berupa himbauan untuk hal ini.
Tabel 2.6 Hasil Wawancara Kendala Penyimpanan Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Upaya ada ruangan yang Kendala penyimpanan tidak Penyimpanan sudah baik
memisahkan berkas yang ada
aktif dan in aktif

Yang menjadi kendala dalam rutin mingguan yang membahas

penyimpanan berkas rekam medis permasalahan yang ada di masing-
adalah ketebalan dari rekam medis. masing unit, bila bisa segera
Sudah aada upaya dari pihak diselesaikan akan diselesaikan.
manajemen dengan adanya pertemuan
 Tabel 2.7 Hasil Wawancara Lama Waktu Pencarian Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Sistem TDF (terminal digit Dengan tresure (alat Tidak pernah ada kendala
filling)memudahkan pengganti letak dokumen lama waktu pencarian berkas
pencarian berkas rekam yang keluar/ kendali untuk rekam medis
medis. dokumen)

Untuk mengakses berkas rekam medis mengeluhkan adanya waktu yang lama
pasien tidak membutuhkan waktu yang pencarian berkas rekam medis pada
lama karena sudah menerapkan TDF saat pemeriksaan di poli kebidanan dan
(Terminal Digit Filling) dan ada alat kandungan.
Tresure.Sedangkan dokter tidak
Tabel 2.8 Hasil Wawancara Upaya Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Ada aturan untuk Pemeliharaan berkas sudah Sudah baik
pemeliharaan berkas yang tersentralisasi
masih aktif dan berkas yang
in aktif
Pemeliharaan berkas rekam medis di RS untuk berkas rekam medis yang aktif
PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan ruangan terpisah di lantai 4 untuk
dengan penyediaan luas ruangan berkas berkas rekam medis yang in aktif dan
rekam medis yang aktif dan berkas juga secara berkala dilakukan
rkam medis yang tidak aktif dan juga pembersihan ruangan untuk
melalui kegiatan pembersihan ruangan., menghindari adanya hama seperti
ruangan sudah tersentralisasi yaitu hewan pengerat,dll.
ruangan di lantai 2 dengan ruangan besi
Tabel 2.9 Hasil Wawancara Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Sudah ada aturan tentang Pemusnahan berkas rekam Setiap 5-10 tahun.
pemusanahan rekam medis di medis tiap 5 tahun sekali
RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
Pemusnahan berkas rekam medis sudah sebelum pemusnahan ada berita acara
dilakukan setiap 5 tahun sekali, dan pemusanahan.
Tabel 3. Hasil Wawancara Upaya Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Ada SOP kewajiban Memakai TDF (Terminal Kerahasiaan rekam medis
penyimpanan peminjaman Digit Filiing) ada pada dokter
berkas rekam medis

Upaya proteksi kerahasiaan rekam penelitian dll, sudah diterapkannnya

medis di RS PKU Muhammadiyah sudah TDF (Terminal Digit Filling) di
berjalan baik, dengan adanya SOP yang penyimpanan rekam medis menjaga
mengatur tentang kewajiban kerahasiaan berkas rekam medis pasien.
penyimpanan maupun peminjaman Pembinaan dan Pengawasan Rekam
berkas rekam medis untuk kepentingan Medis
Tabel 3.1Hasil Wawancara Pembinaan Pihak Manajemen Terhadap
Pengelolaan Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Mutu kelengkapan belum Karena ada persiapan Ada pertemuan rutin tiap
dilakukan secara periodik akreditasi laporan jumat di komite medik
belakangan ini tidak rutin. dengan dokter-dokter.

Pembinaan bisa dilakukan dengan pertemuan khusus, biasanya hanya

sosialisasi dan pelatihan, proses dilakukan lewat surat edaran atau
sosialisasi kebijakan yang dilakukan di disisipkan pada pertemuan komite
rumah sakit ini tidak memiliki medis.
Tabel 3.2Hasil Wawancara Pengawasan Pihak Manajemen Terhadap
Pengelolaan Rekam Medis
Informan 1 Informan 2 Informan 3
Pembinaan : Pembinaan : Pembinaan :
Ada pembinaan lewat komite Setiap minggu ada pelaporan Ada Sosialisasi form Rekam
medik dan pembinaan medis
Pelatihan : Pelatihan :
Pelatihan : Dianggarkan per tahun. _
Dianggarkan dalam anggaran
diklat per tahun

Pelaporan persentase kelengkapan proses registrasi dan wawancara

pengisian rekam medis belum dapat oleh petugas administasi
dilakukan secara periodik dan kontinyu dibagian pendaftaran.
dikarenakan kurangnya sumber daya Proses registrasi dan
manusia di dalam unit rekam medis wawancara ditujukan untuk
sendiri dan kurangnya kebijakan yang pengisian identitas bagi pasien
tegas dari direksi untuk baru yang kemudian dilanjutkan
menindaklanjuti pengguna yang tidak dengan pemberian kartu pasien
lengkap dalam hal pengisian rekam disertai dengan barcode yang
medis. berisi nomor rekam medis yang
Evaluasi kinerja yang dimaksudkan harus dibawa oleh pasien pada
disini adalah proses penilaian mutu saat kunjungan kembali ke
pelayanan dengan menggunakan rumah sakit. Sedangkan pasien
indikator-indikator kunci. Rumah Sakit lama hanya mendaftar dan
PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyerahkan kartu pasien yang
memiliki beberapa indikator dalam kemudian akan dicarikan berkas
menilai mutu pelayanan unit rekam rekam medis oleh petugas
medis dan indikator ini sudah dibagian administrasi.
tercantum dalam pedoman mutu rekam Proses rekam medis
medis. dilakukan dokter secara manual
PEMBAHASAN pada berkas rekam medis
1. Alur Rekam Medis di Rumah masing-masing pasien setelah
Sakit PKU Muhammadiyah memberikan pelayanan dan
Yogyakrata selanjutnya akan ditentukan
Penyelenggaraan rekam apakah pasien memerlukan
medis di RS PKU muhammadiyah pelayanan rawat inap atau tidak.
Yogyakarta baik untuk pelayanan Jika tidak maka berkas rekam
poliklinik maupun pelayanan medis langsung dikembalikan ke
UGD dan rawat inap dimulai dari
unit rekam medis untuk rekam medis dilakukan segera
selanjutnya disimpan. setelah pasien memperoleh
Pasien yang memerlukan pelayanan tetapi ada juga dokter
rawat inap maka perlu yang pengsisian rekam medis
melakukan pendaftaran tidak dilakukan segera setelah
tersendiri untuk rawat inap pasien memperoleh pelayanan
dimana berkas rekam medis melainkan dicatat sekaligus pada
rawat inap akan disiapkan untuk saat selesai visite.Hal ini riskan
proses pelayanan di ruang rawat untuk terjadi kesalahan
inap dan selanjutya akan pencatatan ataupun tertukarnya
dikembalikan ke unit rekam informasi pasien karena jumlah
medis untuk disimpan jika pasien pasien rawat inap yang banyak,
sudah sembuh, ataupun sudah apalagi jika pencatatan
diijinkan pulang oleh doker yang diteruskan setelah dokter selesai
merawat. melakukan pelayanan rawat jalan
Hal tersebut sejalan dengan di poliklinik.
penelitian yang dilakukan yang Proses pencatatan yang
hasilnya yaitu 300 rekam medis dilakukan pada akhir pelayanan
memiliki kualitas buruk dan dari dikhawatirkan ada informasi
hasil interview diketahui tulisan yang terlupakan karena adanya
tangan yang jelek, hilangnya tenggang waktu dalam
lembaran dokumentasi dan pencatatan sehingga data yang
dokumentasi yang tidak dicatat tidak akurat.7
sempurna merupakan masalah Dalamdokumen rekam medis
yang ditimbulkan dari paper harus dibuat segera dan
medical record dan alasan utama dilengkapi setelah pasien
terjadinya maaslah ini karena menerima pelayanan, pembuatan
beban kerja dokter dan perawat rekam medis sebagaimana
yang tinggi.4 dimaksud dilaksanakan melalui
1. Proses Pengisian Rekam pencatatan dan
Medis pendokumentasian hasil
Dari Hasil observasi pemeriksaan, pengobatan,
ditemukan bahwa pengisian
tindakan dan pelayanan lain yang 2. Kelengkapan Pengisian
telah diberikan kepada pasien.8 Rekam Medis di Rumah
Pencatatan dalam dokumen Sakit PKU Muhammadiyah
rekam medis harus disertai Yogyakarta
dengan nama dan tanda tangan Data kelengkapan pengisian
petugas pelayanan kesehatan rekam medis diperoleh dari
namun dari hassil onservasi observasi terhadap rekam medis
diketahui bahwa dari 7 dokter kasus appendicitis pada bulan
yang melakukan pengisian Juli-Desember 2013.Dari hasil
kelengkapan rekam medis, hanya observasi terdapat 4 dokter yang
2 dokter yang melengkapi rekam diobservasi kesemuanya adalah
medisnya dengan membubuhi dokter obsgyn yang bekerja di RS
tanggal, nama terang dan tanda PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
tangan, 1 dokter menuliskan Poin yang diamati dalam
tanggal dan tanda tangan tanpa pengisian meliputi 11 poin,
nama terang sedankan 4 dokter antara lain identitas, persetujuan
lainya hanya menandatangani rawat inap, tanggal dan waktu,
catatan dokter tanpa anamnesis, pemeriksaan fisik dan
membubuhkan tanggal dan nama terapi, terapi dan tindakan,
terang. informed consent, persetujuan
Dengan demikian pengisian tindakan, laporan operasi,
rekam medis berdasarkan hasil resume medis, dan nama dan
observasi belum sesuai dengan tanda tangan.
ketentuan Permenkes RI Dari kesemua aspek tersebut
Nomor.269/Menkes/Per/III/200 urutan rata-rata kelengkapan
8 yang menyatakan bahwa setiap pengisian rekam medis di atas,
pencatatan rekam medis harus bahwa dokter F memiliki
dibubuhi nama dan tanda tangan persentase kelengkapan
petugas pelayanaan kesehatan. pengisian rekam medis paling
Hal ini diperlukan untuk tinggi diantara dokter yang lain
memudahkan sistem yaitu 87% formulir terisi
pertanggung jawaban atas lengkap, diikuti oleh dokter C
pencatatan tersebut. yang memiliki presentase
kelengkapan sebanyak 84%, dan medis merupakan hal yang
diikuti dokter G persentase banyak ditemui disetiap rumah
kelengkapan sebanyak 82 % sakit tak terkecuali di Rumah
dokter B dengan persentase Sakit PKU
kelengkapan sebanyak 79 %, Hal tersebut tidak beda jauh
dokter E dengan persentase dengan penelitian yang
kelengkapan sebanyak 78 %, menunjukkan bahwa
serta dokter A dan dokter B yang kelengkapan pengisian rekam
memperoleh presentase medis rawat inap di RSUD Kota
kelengkapan sebanyak 77%. Yogyakarta yang terisi lengkap
Dapat disimpulkan secara garis baru 63,2%.2
besar pengisian kelengkapan Dari 7 dokter yang diamati
rekam medis kasus sectio berkas rekam medisnya, Dokter
caesaria oleh 7 dokter obsgyn>75 yang paling tinggi kelengkapan
%. pengisiannya (87%) adalah
Persentase kelengkapan dokter 6 sedangkan yang paling
diantara ketujuh dokter, dari rendah kelengkapan
hasil observasi didapatkan pengisiannya (77%) yaitu dokter
dokter F memiliki persentase 1 dan 4.
kelengkapan terbaik diantara 7 3. Pengorganisasian Unit
dokter bedah tersebut. Notabene Rekam Medis,
dokter ini adalah dokter tamu Penyimpanan dan
yang didatangkan dari instasi Pemusnahan Serta
rumah sakit lain. Kerahasiaan Rekam Medis
Bedasarkan surat keputusan 3.1 Pengorganisasian Unit
Dirjen Pelayanan Medik Nomor Rekam Medis
78/Yanmed/RSUmdik/YMU/I/9 Konsep peningkatan mutu
1 tentang Penyelenggaraan dalam rumah sakit ini sudah
Rekam Medis di rumah sakit terintegrasi dalam struktur
maka setiap rumah sakit wajib organisasi rumah sakit. Rumah
membuat rekam medis namun sakit PKUMuhammdaiyah
sampai saat ini kurang Yogyakarta memiliki sub-komite
lengkapnya kelengkapan rekam pengembangan mutu atau nama
lainnya dalam struktur masalah pelayanan rekam
organisasi ini adalah panitia medis
penjamin mutu. Panitia ini terdiri 4. Menganalisa secara teratur isi
dari dokter, perawat, dan staf rekam medis untuk
manajemen serta bertanggung menentukan apakah informasi
jawab langsung kepada direktur klinis sudah cukup dalam
pelayanan medis.Dalam hal ini asuhan pasien
khususnya bagian rekam medis, 5. Menjamin keseragaman dalam
terdapat panitia rekam medis membuat diagnosis primer
yang terpisah dari bagian rekam 6. Mengajukan anggaran dan
medis.Bagian rekam medis program kerja.
bertanggung jawab langsung
kepada direktur penunjang Namun, dari informasi yang
medis dan direktur pelayanan didapat, panitia rekam medis ini
medis bertanggung jawab kepada sempat vakum sebelum dibuat
direktur utama. Panitia rekam lagi untuk kepentingan akreditasi
medis bekerja sama dengan 2012.
bagian rekam medis dalam hal Bentuk pelaporan
peningkatan mutu rekam medis. kelengkapan rekam medis oleh
Pedoman kerja panitia rekam panitia rekam medis belum
medis dan bagian rekam medis dilakukan secara periodic,
sudah tercantum dalam uraian laporan yang diberikan bersifat
tugas RS PKU Muhammadiyah kondisional, saat diperlukan saja
Yogyakarta. Seperti tercantum oleh direksi atau karena akan
dalam Surat Keputusan Direksi adanya proses audit. Sehingga,
bahwa panitia rekam medis proses monitoring dan evaluasi
memiliki tugas dalam: kelengkapan untuk pengisian
1. Menentukan standar dan rekam medis juga tidak bisa
kebijakan pelayanan dipantau secara kontinyu.
2. Mengevaluasi kebutuhan Dari hasil penelitian
formulir rekam medis diketahui bahwa pembagian
3. Mengusulkan upaya yang tugas di unit rekam medis selama
perlu dalam penanggulangan ini sudah berdasarkan SOP,
pembagian kerja bagi petugas sehingga sirkulasi udara tidak
unit rekam medis dilakukan lancar.
setiap tahun dengan tujuan agar Bahwa pelayanan rekam
semua petugas rekam medis medis diselenggarakan unruk
menguasai semua pekerjaan mencapai tujuan pelayanan
sehingga tidak menyulitkan bila rumah sakit.Unit rekam medis
salah seorang pegawai yang harus dilengkapi dengan
diberi tanggung jawab pindah pimpinan, staf dan fasilitas yang
atau pensiun, sehingga tidak cukup untuk menyelenggarakan
menyebabkan ketidakjelasan fungsinya dengan baik dan
dalam pelaksanaan tugas yang efisien.10
berakibat pada kurangnya Dalam Permenkes RI Nomor
tanggung jawab dan rasa 269/Menkes/Per/III/2008
memiliki dari petugas rekam Tentang Rekam Medis
medis terhadap pekerjaan yang dinyatakan bahwa pengelolaan
ada. rekam medis dilaksanakan sesuai
Hal lain yang menjadi denga organisasi dan tata kerja
kendala ada pada fasilitas sarana kesehatan.Sedangkan
penunjang di ruangan kerja dalam pedoman akreditasi
pengolahan data rekam medis rumah sakit di bidang pelayanan
adalah masih menggunakan rumah sakit, disebutkan bahwa
kipas angin rekam medis diorganisasi dan
Dengan masih menggunakan dikelola untuk mendukung
kipas angin pada ruangan kerja pelayanan medis yang efektif.
pengolahan data rekam medis 3.2 Penyimpanan,
sedikit menggangu karena di Pemusnahan dan
ruangan terdapat banyak berkas Kerahasiaan Rekam Medis
rekam medis yang nantinya juga Sistem penyimpanan rekam
terdapat debu dan akan medis di Rumah Sakit PKU
berdampak pada kesehatan Muhammadiyah Yogyakarta
pegawai di ruangan tersebut, dan sudah menjadi satu antara rawat
juga ventilasi ruangan kurang jalan dan rawat inap
begitu baik karena tertutup (tersentralisasi).
 Untuk memudahkan dilaporkan kepada Direktur
pencarian berkas rekam medis rumah sakit, kemudian Direktur
diberlakukan TDF (terminal digit rumah sakit membuat surat
filling) dimana dua angka keputusan tentang pemusnahan
terakhir dijakian patokan untuk rekam medis dan menunjuk tim
tiap berkas rekam medis pasien pemusnahan rekam medis untuk
dan penempatan file rekam melaksanakan pemusnahan dan
medis sendiri sudah teratur membuat berita acara
sehingga tidak membutuhkan pemusnahan rekam medis yang
waktu yang lama untuk mencari disahkan oleh Direktur rumah
kembali berkas saat dibutuhkan. sakit, selanjutnya berita acara
Menurut Permenkes RI No. dikirim kepada pemilik rumah
269/Menkes/Per/III/2008/ sakit dengan tembusan kepada
tentang rekam medis, disebutkan Direktur Jenderal Pelayanan
bahwa setelah batas waktu 5 Medik.9
tahun, berkas dapat Upaya manajemen Rumah
dimusnahkan kecuali ringksan Sakit PKU Muhammadaiyah
pulang dan persetujuan tindakan Yogyakarta utamanya
medik yang disimpan untuk manajemen rekam medis untuk
jangka waktu 10 tahun tehitung menjaga kerahasiaan rekam
dari tanggal dibuatnya medis sampai saat ini sudah baik,
ringakasan tersebut. hal ini bisa dilihat dari tidak
Penyimpanan rekam medis mudahnya akses dari pihak luar
dan ringkasan pulang terhadap informasi dalam
dilaksanakan oleh petugas yang dokumen rekam medis dengan
ditunjuk oleh pimpinan sarana adanya aturan yang mengatur
kesehatan. tatacara peminjaman rekam
Tata cara pemusnahan medis.
rekam medisTentang 4. Pembinaan dan
Penyelenggaraan Rekam Medik Pengawasan Rekam Medis
di Rumah Sakit yaitu: rekam Pembinaan ditujukan untuk
medis yang sudah memenuhi meningkatkan pengetahuan
syarat untuk dimusnahkan maupun keterampilan pegawai
dalam pelaksanaan tugas.Sampai sakit dapat membentuk dan atau
saat ini pembinaan yang dibantu Komite Rekam Medik.9
berkaitan dengan rekam medis di Rumah Sakit PKU
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Muhammadiyah Yogyakarta harus membangun cara memilih,
sudah dilakukan dengan adanya mengelola, dan menggunakan
pertemuan rutin mingguan oleh secara efektif informasi dan data
komite medis. untuk mendukung keputusan
Supriyanto dan Damayanti yang terkait dengan kebijakan
(2007) menyatakan bahwa upaya dan proses pelayanan klinis.
pengawasan dapat mendeteksi Informasi dan data tersebut
sejauh mana kebijakan pimpinan harus dipastikan valid, up to
dijalankan dan sampai sejauh date, dan disajikan sedimikian
mana penyimpangan yang terjadi rupa hingga mudah dipahami
dalam pelaksanaan kerja agar dapat menjadi petunjuk
tersebut.Melalui kegiatan yang baik.Informasi ini
pengawasan, pimpinan merupakan hal yang penting bagi
organisasi dapat melakukan para staf untuk menunjukan
pembinaan berdasarkan temuan. seberapa baik mereka bekerja
Tentang Penyelenggaraan dan apakah masih ada
Rekam Medis di Rumah Sakit: (a) kemungkinan untuk
Direktur rumah sakit wajib meningkatkan kinerja tersebut.
melakukan pembinaan terhadap Rumah sakit ini mendukung
petugas yang berkaitan dengan program pengembangan
rekam medic serta pengetahuan pelatihan staf dengan adanya
dan keterampilan mereka; (b) anggaran pendidikan dan
Direktur rumah sakit wajib pelatihan yang dapat diajukan
membuat prosedur kerja tetap setiap tahunnya, akan tetapi
penyelenggaraan rekam medis di program pelatihan ini tidak
rumah sakit masing-masing; (c) terjadwal, terkadang hanya
Dalam melakukan pembinaan insidentil saja.
dan pengawasan direktur rumah Proses transfer ilmu juga
tidak disampaikan secara formal
 di dalam suatu forum. Tidak rekam medis Kelengkapan pengisian
terdapat proses evaluasi yang rekam medis oleh dokter di Rumah
secara khusus untuk menilai Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakartan
kemajuan pelayanan setelah >75 % dari keseluruhan kelengkapan
mengikuti proses pelatihan di pengisian berkas rekam medis.
rumah sakit ini. Kemajuan Pengorganisasian rekam medis di
kinerja hanya diamati oleh setiap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
supervisor unit, tanpa adanya Yogyakarta sudah makssimal dengan
indikator yang menentukan adanya kejelasan pembagian tugas,
kemajuan kinerja. adanya SOP yang dijadikan acuan kerja
Rumah sakit sudah dalam pengelolaan rekam medis,
menyediakan beberapa sumber dukungan dari manajemen terhadap
informasi seperti jurnal, penyediaaan fasilitas kerja di unit
peraturan pemerintah, dan rekam medis Rumah Sakit PKU
koran. Peraturan pemerintah, Muhammadiyah Yogyakarta. Sitem
SOP, pedoman mutu semuanya penomoran berkas rekam medis di
tersimpan di ruang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
akreditasi.Belum lama ini seluruh Yogyakarta menggunakan TDF (
staf rekam medis mengikuti Terminal digit filling), penempatan
pelatihan mengenai manajemen berkas yang teratur memudahkan kases
rekam medis atau inhouse terhadap rekam medis ketika
training.Namun evaluasi kinerja dibutuhkan. Penyimpanan berkas rekam
setelah pelatihan tidak diukur medis sudah tersentralisasi untuk
dengan indikator. menghindari terjadinya duplikasi rekam
SIMPULAN medis bagi masing-masing pasien.
Alur pelayanan rekam medis di Pemusnahan rekam medis di Rumah
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Yogyakarta masih menggunakan sitem sudah dilaksanakan setiap 5 tahun, dan
manual/kovensional.Kegiatan pengisian juga adanya SOP yang dijadikan acuan
rekam medis oleh dokter di Rumah untuk kegiatan pemusnahan berkas
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta rekam medis. Adanya upaya pembinaan
sudah sesuai standar Permenkes RI dan pengawasan dari pihak manajemen
Nomor 269/Per/III/2008/ tentang terhadap penyelenggaraan rekam medis
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Iran, BMC public Health,
Yogyakarta. vol.8.
REFERENSI 5. Holden (2011), Cognitive
1. Murdani, (2007), performance-altering effects
Pengembangan Sistem of electronis medical
Informasi rekam Medis records: An application of the
Rawat jalan untuk human factors paradigm for
Mendukung Evaluasi patient safety.
Pelayanan di RSU Bina Kasih Pubned.13(1):pp 11-29.
Ambarawa, Tesis, Tidak Madison, USA.
dipubliksaikan, Universitas 6. Logan. JR, MD, MS, Paul N.
Dipenogoro, Semarang. Gorman, MD Blackford
2. Sumbodo, Edi (2005), Middleton, MD, MPH, MSc2
Kelengkapan Pengisian (2001).Measuring the
Rekam Medis rawat Inap dan Quality of medical Records: A
Pertanggung Jawabanyya Method for comparing
secara Hukum, di RSUD Kota Completeness and
Yogyakarta, Tesis, Program Coreectness of Clinical
Pascasarjana IKM UGM, Ecounter Data, Review
Yogyakarta Literature And Arts Of The
3. Sabarguna, (2007), Sistem Americans,pp408-412,
Informasi Manajemen Hillsboro, Oregon
Rumah Sakit.Konosarium 7. Wildan, M dan Hidayat A.
Rumah Sakit Islam Jateng- Dokumentasi Kebidanan.
DIY. Yogayakarta Jakarta: Salemba Medika;
4. Pourasghar, F., Kazemi, A., 2008.
Malekafzali, h., Ellenius, J., 8. Depkes RI. Peraturan
and Fors, U., (2008), What Menteri Kesehatan RI
They Fill inToday, May Not Nomor 269/
be Useful Tomorrow: Lesson Menkes/Per/III/2008
Learned from Studying Tentang Rekam Medis. In:
Medical records at The Jakarta: Depkes RI; 2008
Woman Hospital in Tabriz,
9. Dirjen Pelayanan Medik. Surabaya. Buletin Penelitian
Keputusan Dirjen Pelayanan RSU Dr Soetomo. 2008;10.
Medik Nomor.
78/Yanmed/RS
Umdik/YMU/I/91 Tentang
penyelenggaraan rekam
Medis di Rumah Sakit. In:
Jakarta; 1991

10. Cholifah.Evaluasi
Kebutuhan Tenaga Sub
Bidang Rekam Medis
Berdasarkan Beban Kerja di
RSU Dokter Soetomo.