BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat guna terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Menurut
PERMENKES RI No. 269 tahun 2008 pasal 7 menyebutkan bahwa, sarana pelayanan wajib
menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008). Perekam medis dan informasi kesehatan
merupakan profesi yang mengelola berkas rekam medis. Karena pentingnya rekam medis ini
petugas rekam medis dan informasi kesehatan harus memiliki kompetensi serta pengetahuan
dalam mengelola berkas rekam medis yang merupakan kepentingan administrasi, hukum,
keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi serta kepentingan berbagai pihak yang
berhubungan dengan dunia kesehatan.

Profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam sebuah rumah sakit tergolong pada
tenaga keteknisan medis. Hal utama yang dikerjakan adalah Menyusun, memproses,
memelihara serta mengelola cacatan medis pasien dengan cara yang konsisten dengan
persyaratan medis, administrasi, etika, hukum, dan peraturan dari sistem perawatan kesehatan.
Hal ini berarti profesi perekam medis dan informasi kesehatan memiliki peranan penting untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang maksimal. Maka dari itu perekam medis di
tuntut memiliki pengetahuan serta kompetensi kerja dalam menjalankan tugas serta
kewajibannya dalam mengelola rekam medis.

Pelayanan rekam medis di rumah sakit merupakan subsistem pelayanan kesehatan yang
berperan dalam kegiatan pengumpulan data, pengolahan data menjadi informasi hingga
menyajikan informasi kesehatan tersebut kepada pengguna, baik internal maupun eksternal.
Kebutuhan informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit menjadi
bagian penting dalam kegiatan pengambilan keputusan oleh pihak manajemen. Oleh karena itu,
agar mutu informasi kesehatan selalu terjaga dan terus meningkat serta berkesinambungan,
perlu adanya pengelolaan rekam medis yang baik (Hatta, 2008).
 Pelayanan yang diselenggarakan oleh unit rekam medis merupakan kegiatan rutin yang
harus dilaksanakan secara intensif dengan tingkat kecepatan dan ketelitian yang tinggi dari
perekam medis. Misalnya di bagian pendaftaran pasien, petugas pendaftaran harus mampu
mengidentifikasi pasien dengan benar dalam waktu yang singkat agar tidak terjadi penumpukan
pasien. Selain itu, di bagian pendistribusian dan penyimpanan berkas rekam medis, perekam
medis juga memiliki tenggat waktu untuk menyiapkan berkas rekam medis dengan benar yakni
≤10 menit untuk berkas rekam medis rawat jalan dan ≤15 menit untuk berkas rekam medis
rawat inap (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008). Tuntutan tugas yang tinggi,
jumlah pekerjaan yang semakin lama semakin bertambah serta jenis pekerjaan yang cenderung
monoton mampu memicu terjadinya stres di tempat kerja (Kreitner dan Kinicki, 2014).

RSUD dr. R.Soedarsono meruapakan rumah sakit milik Pemkot Pasuruan. Rumah sakit ini
memiliki tipe kelas C dengan akreditasi bintang lima atau tingkat paripurna. Sebuah akreditasi
tertinggi untuk sebuah rumah sakit jika sudah mencapai paripurna

Berbagai layanan poliklinik yang ada di RSUD dr. R.Soedarsono Kota Pasuruan antara lain :
Klinik Akupuntur, Klinik Anak, Klinik Andrologi, Klinik Bedah, Klinik Diabetes Melitus, Klinik
Fisioterapi, Klinik Geriatri, Klinik Gigi dan Mulut, dan klinik-klinik lainnya

Sedangkan fasilitas penunjang yang ada di RSUD dr. R.Soedarsono Kota Pasuruan antara
lain :Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Gizi, Bedah Central, Pemulasaran jenazah, Instalasi
pemeliharaan sarana, Central Sterile Supply Department, dan lain-lain

Mahasiswa Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu
Administrasi Malang diwajibkan untuk mengikuti Praktik Kerja Lapangan (PKL) di Rumah Sakit.
Dalam hal ini sebagai mahasiswa perekam medis dan informasi kesehatan memerlukan adanya
pembelajaran mengenai profesi yang akan ditekuninya sejak dari bangku perkuliahan, guna
menunjang pengetahuan di bidang rekam medis yang sudah diperoleh, serta dapat mengamati
secara langsung praktik rekam medis di lapangan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana sistem pengolahan rekam medis yang diterapkan di RSUD dr. R
Soedarsono Pasuruan

1.3 Tujuan
 1.3.1 Tujuan Umum
1. Untuk mengetahui tentang penerapan prosedur dan sistem pelayanan
rekam medis di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
2. Mendapatkan masukan untuk umpan balik (feedback) dalam usaha
penyempurnaan kurikulum yang sesuai tuntutan dunia kerja

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menerapkan teori dan praktek pengolahan data medis dalam mendukung profil
keahlian Clinical Coder
2. Untuk mengetahui sistem pendaftaran di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
3. Untuk mengetahui sistem assembling di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
4. Unutk mengetahui sistem pengkodingan di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
5. Untuk mengetahui system penyimpanan, system penjajaran dan pengambilan
kembali dokumen rekam medis di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
6. Untuk mengetahui system penyusutan berkas rekam medis di RSUD dr. R
Soedarsono Pasuruan
7. Untuk mengetahui system pelaporan rekam medis di RSUD dr. R Soedarsono
Pasuruan

1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat menerapkan ilmu pengetahuan rekam medis yang diperoleh
selama perkuliahan serta dapat menyempurnakan teori yang diberikan di bangku
perkuliahan dengan kompetensi perekam medis yang ada di RSUD dr. R
Soedarsono Pasuruan.
1.4.2 Bagi Rumah Sakit
1. Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian (evaluasi)
pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa
yang akan datang di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan.
2. Memperoleh masukan perkembangan teori penyelenggaraan rekam medis yang
dapat diterapkan di RSUD dr. R Soedarsono Pasuruan
1.4.3 Bagi Institusi Pendidikan
1. Sebagai tambahan data dan literatur dari mahasiswa yang dapat digunakan
sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan bidang
kesehatan, khususnya bidang rekam medis.
2. Sebagai bahan untuk mengevaluasi kegiatan belajar mengajar yang dilakukan
saat kuliah.
3. Sebagai jalinan kerjasama antara institusi Pendidikan dengan Rumah Sakit
dalam melatih keprofesian rekam medis.
4. Sebagai evaluasi kurikulum yang disesuaikan dengan kebutuhan lapangan.
5. Sebagai pengembangan ilmu pengetahuan sehingga institusi Pendidikan dapat
menjadi lebih baik dan dipercaya mampu menghasilkan tenaga kerja rekam
medis yang bermutu dan kompeten.
 BAB II

GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK

2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit

2.1.1 Sejarah singkat RSUD dr. R Soedarsono Kota Pasuruan

Berdasarkan dokumen yang ditemukan pada tahhun 1917 dibentuk panitia

pembentuk rumah sakit Gementee Pasuruan. Panitia ini merupakan gabungan
dari beberapa jabatan pada waktu itu. Berikut ini susunan panitia pendiri Rumah
Sakit Gementee Pasuruan :

Table 2.1.1.

Susunan panitia pendiri Rumah Sakit Gementee Pasurua

No Nama Jabatan
1 Van Cheel Gil De Meester Administrasi Underneeming Gula
Wonorejo
2 J.E. Jasper Asisten Presiden Pasuruan
3 Kwee Khoen Ling Letnan Bangsa Tionghoa Di
Pasuruan
4 Dr. J. Kuper Onder direktur prof station east
java di pasuruan
5 F. C Nienbar Directur Gremestelika Werbown
di Pasuruan
6 J. J. N. Parys Administrator Adfelingbang di
Pasuruan
7 Dr. Muhammad Saleh Direktur Gremestelijke Werben di
Pasuruan
8 R. Prawirodirjo Partih Pasuruan
9 Dr. A. J. G. Vaner Upwich Civil Gineesher di Pasuruan
Panitia mulai membuat rencana agar para ondernerming-onderneming di
pasuruan bergotong royong mendirikan rumah ssakit Gementee Pasuruan.
Perkiraan biaya yang dibutuhkan saat itu sebesar 180.000 golden, dengan
perincian : 10.000 golden, untuk biaya pembagunan sebesar 115.000 golden,
untuk pembelian peralatan medis maupun non medis sebesar 55.000. untuk
 biaya operasional sebesar 660 golden per bulan yang akan diperoleh dengan
cara memotong gaji para pekerja perkebunan sebesar 1,5% perbulan serta
subsidi dari pemerintah daerah.

Pada waktu itu jumlah tempat tidur yang digunakan sebesar 100 tempat tidur
(dengan perhitungan satu tempat untuk 100 penderita). Ketentuan pengunaan
pasien ditentukan sebagai berikut:

1. untuk pasien yang tidak bisa membayar pengobatan dan pemeriksaan

disediakan 80 tempat tidur
2. untuk pasien yang mampu membayar pengobatan dan pemeriksaan
disediakan 20 tempat tidur

Asal kata Dr. R soedarsono diambil dari nama seorang dokter Indonesia yang
pertama kali menjadi direktur dirumah sakit tersebut pada tahun 1930 yang
kemudian diabadikan sebagai nama rumah sakiut ini.

2.1.2 Lokasi Rumah Sakit

Rumah sakit umum daerah dr. R. soedarsono pasuruan terletak dijalan

wahidin sudiro husodo selatan No.1-4 desa purutrejo kec. Purworejo yang
berada diantara dua kecamatan, yaitu kec. Bugul kidul disebelah timur dan
kecamatan gading rejo disebelah barat. Lokasi ini mudah dijangkau masyarakat
karena letaknya trategis dan berada ditengah kota.

2.1.3 Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit

1. Visi
Dalam menyusun rencana strategi langkah pertama yang harus dilakukan
adalah dengan merumuskan visi organisasi. Tujuan penepatan visi adalah
mencerminkan apa yang akan dicapai oleh suatu organisasi, memberikan arah
dan vokus strategi yang jelas, mempersatukan berbagai gagasan strategi, dan
memiliki orientasi terhadap masa.
Dengan demikian visi adalah cara pandang jauh kedepan kemana suatu
organisasi dalam hal instansi perintah harus dibawa agar dapat tetap eksis,
antisipatif dan inovatif sehingga memiliki gambaran yang menerangkan tentang
keadaan masa depanbuakn yang diinginkan oleh oraganisasi
Visi rumah sakit dr R soedarsono kota parsuruan yang dicapai adalah:
 “Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Yang Memiliki Kualitas
Prima Dan Pelayanan”.
2. Misi
Misi adalah suatu pernyataan tentang apa yang harus dikerjakan dalam usaha
mewujudkan suatu visi yang telah dibuat. Untuk mewujudkan misi tersebut rumah
sakit umum daerah dr R soaedarsono kota pasuruan menerapkan misi sebagai
berikut:
1) Menyelengarakan pelayanan kesehatan paripurna, bermutu, dan
terjangkau bagi masyarakat yang berorientasi pada keselamatan pasien
2) Meyelengarakan manajemen rumah sakit secara professional, efektif dan
efisien
3. Motto
Motto pelayanan RSUD dr. R Soedarsono Kota Pasuruan adalah SMART
“Senyum, Mutu, Amanah, Respek dan Terpercaya”

2.1.4 Nilai Rumah Sakit

Nilai atau value dari RSUD dr. R Soedarsono yaitu :

1. Selalu mengutamakan penderita dengan penuh kerendahan hati dan selalu

bersedia untuk menolong
2. Selalu mengembangkan diri demi pelayanan agar lebih baik
3. Dengan kebersamaan semuanya menjadi lebih mudah
4. Setia pelayanan di landasi oleh kemanusiaan etik dan keiklasan kepada
tuhan

2.1.5 Jenis-jenis Pelayanan di Rumah Sakit

Adapun jenis jenis pelayanan yang ada di RSUD dr. R Soedarsono Kota
Pasuruan adlah sebagai berikut :

1. Instalasi gawat darurat

Instalasi gawat darurat (IGD) adalah salah satu bagian di Rumah Sakit yang
menuyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera
yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di IGD dapat ditemukan dokter
dari berbagai spesialisasi bersama sejumlah perawat dan juga asisten dokter.
 Saaat tiba di IGD, pasien biasanya menjalani pemilahan terlebih dahulu,
anamnesis untuk membantu menetukan sifat dan keparahan penyakitnya.
Penderita yang terkena penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite
lebih sering oleh dokter dari pada mereka yang penyakitnya tidak begitu parah
Setelah penaksiran dan penanganan awal, pasien bisa di rujuk ke rumah
sakit, distabilkan dan dipindahkan ke RS lain karena berbagai alas an, atau
dikeluarkan. Kebanyakan IGD buka 24 jam, meski pada malam hari jumlah staf
yang ada di sana akan lebih sedikit.
2. Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan di RSUD dr. R Soedarsono Kota Pasuruan merupakan
pelayanan spesialistik yang meliputi :
1. Poli akupuntur
2. Poli anak
3. Poli bedah umum
4. Poli bedah Tulang/orthopedic
5. Poli diabetes mellitus
6. Poli geriatric
7. Poli gigi umum
8. Poli gigi spesialis
9. Poli jiwa
10. Poli kandungan ibu dan anak (KIA)
11. Poli kulit dan kelamin
12. Poli mata
13. Poli MCU
14. Poli paru dan TB Dots
15. Poli penyakit dalam
16. Poli pinare
17. Poli rehabilitasi medic
18. Poli saraf/jiwa
19. Poli THT
20. Poli hemodialisa
21. Poli VCT dan CST

3. Pelayanan rawat inap

 Menyediakan fasilitas perawatan mulai dari ruang kelas III, II, I dan pravilliun
untuk anak maupun dewasa. Pembagian ruangan ini meliputi :
1. Ruang berasaling/kebidanan dan kandungan
2. Ruang bayi
3. Ruang interna/penyakit dalam
4. Ruang bedah
5. Pavillun
6. Anak
7. Pinere

4. Pelayanan penunjang
Pelayanan penunjang ini terbagi menjadi 2 yaitu penunjang medik dan non
medik antara lain meliputi :
1) Instalasi radiologi
a. Foto rontgen X-Ray
b. Flourscopy
c. Mammography
d. Panoramic X-Ray
e. Ultrasonograpo
f. Instalasi laboratorium klinik
g. Pemeriksaan darah rutin sederhana
h. Kimia darah
i. Pemeriksaan sputum
j. Unit laboratorium audiometri
k. Tes pendengaran
l. Terapi dan Konsultasi
m. Unit laboratorium andrologi:
1) Pelayanan infertilitas
2) Problem seksualitas
3) Masalah hypogonadisme
4) Masalah pada pria lanjut usia
2) Rehabilitasi medis
Pelayanan terapi dan pemulihan fisik
3) Instalasi farmasi
Penyedian bahan, obat, dan alat kesehatan
4) Instalasi gizi
a. Konseling
b. Penyedian asupan gizi pasien rawat inap
5) Instalasi pemiliharaan sarana
a. Pemeliharaan fasilitas gedung pelayanan
b. Penyedian generator
c. Pengolahan limbah
d. Sanitasi
e. Penyedian air besrih
f. laundry
6) Rekam medis
Menyediakan dan mengilah data rekam medis rumah sakit
7) Promosi kesehatan/PKRS
Penyedian dan pengelolah informasi kesehatan dan pemberdayaan masarakat
rumah sakit
8) Unit pemula saran jenazah
a. Memfasilitasi otopsi jenazah
b. Pemulahsaran jenazah
c. Pengantaran jenazah
 2.2 Gambaran Umum Rekam Medis

2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis

STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

DIREKTUR

Panitian RM

Ka Bidang Pelayanan

Seksi pelayanan
penungjang medis
dan non medis

Kepala instalasi
rekam medis

Koding dan Assembling dan Penyimpanan Statistic &

indeksing analisa & distribusi pelaporan

Penerimaan pasien
rawat jalan dan
rawat inap
2.2.3 Tugas Pokok Rekam Medis

a. Penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap

b. Assembling dan analisa
c. Koding dan indeksing
d. Penyimpanan dan distribusi
e. Statistik dan pelaporan
 BAB III

LANDASAN TEORI

3.1 Rekam Medis

3.1.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut permenkes No.269/Menkes /Per/2008 tentang rerkam medis. Rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien ,
pemeriksaan,pengobatan ,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Menurut permenkes No.269/Menkes /Per/2008 catatan merupakan tulisan-tulisan

yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Dokumen adalah berkas yang
berisikan data-data identitas, data social maupun data medis yang sewaktu waktu bisa
digunakan lagi dalam suatu pelayanan kesehatan.

3.1.2 Isi Rekam Medis

Menurut permenkes No.269/Menkes /Per/2008 rekam medis harus dibuat secara

tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik serta penyelenggaraan rekam medis
dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang kurangnya memuat tentang :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis,mencakuo sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari, sekurang kurangnya
memuat tentang:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan riwayat pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang menjadikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang kurangnya memuat tentang
1) Identitas pasien
2) Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit
6) Hasil r pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter ,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang menjadikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahakan
kesarana pelayanan kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis dalam keadaan bencana , selain memenuhi ketentuan sebagai
mana dimaksud pada ayat (3) ditamba dengan ;
 1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3) Identitas yang menemukan pasien

3.1.3 Tujuan Rekam Medis

Tujuan terselenggaranya pelyanan rekam medis adalah untuk menujang tercapainya

tertib administrasi. Adapun tujuan lain dari rekam medis adalah sebagai brikut :

Edukasi

1) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

2) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3) Bahan pengajaran

Regulasi

1) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan

2) Membantu pemasran pengawasan
3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

Riset

1) Mengembangkan produk baru

2) Melaksanakan riset klinis
3) Menilai teknologi

Pengambilan kebijakan

1) Mengalokasiakn sumber sumber

2) Melaksanakan rencana strategi
3) Memonitor kesehtan masyarakat

Industri

1) Melaksanakan riset dan pengembangan

2) Merancanakan strategi pemasaran

Selain digunkan untuk keperluan manajemen pelayanan pasien, pemantauan kualitas

pelayanan kesehatan ,kesehtan masyarakat /komunitas, perencanan dan pemasaran
fasilitas pelayanan kesehatan ,rekam medis juga sering kali digunakan untuk beberapa
kebutuhan lain yang sering kali dirangkum dalam akronim ALFRED
(administration,legal,finance.research,education,dokumetation).

1 Adminitation

Rekam medis digunakan untuk kebutuhan administrasi dalam pelayanan kesehatan.

Sejak pasien diterima, baik rawat jalan,gawat darurat maupun rawat inap, hingga pasien
pulang.semuah proses pencatatan ini kelak akan sangat dibutuhkanm pada saat
menelusuri kembali riwayat kedatangan pasien tersebut.

2 Legal

Rekam medis digunakan sebagai bukti telah terjadinya proses pelayanan kesehatan.
Rekam medis akan dihadirkan dalam proses persidangan untuk menyelesaikan kasus
medico-legal (kasus medis yang bermuatan hokum) guna menelusuri kembali kejadian
suatu pelayanan kesehatan melalui runtutan cerita yasng tercatat/ terekam didalamnya.

3 Finance

Rekam medis digunakan untuk menghitung biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada pasien.hal ini terutama apabila system penagihan biaya pelayanan
yang berdasarka item yang telah diberikan.jika menggunakan system penmagihan biaya
pelayanan berdasarkan diagnosis (seperti system INA-DRG) maka ketepatan disagnosis
dab keakuratan kode diagnosis sangat berpengaruh terhadap nilai klaim pembiayaan
yang diajukan.

4 Research

Banyak penelitian baik dibidang medis maupun non medis yang dilakukan dengan
menggunakan rekam medis sebagai sumber data. Dalam hal penggunaan informasi
dalam rekam medis untuk penelitian tetap harus memperlihatkan etika dan peraturan
perundangan yang berlaku.

5 Edukation

Dalam proses pendidkan tenaga kesehatan baik kelompok tenaga medis, paramedic,
penunjang medis, keteknisian medis,maupun keterampilan fisik, banyak digunakan
informasi dalam rekam medis sebagai pendidikan. Penggunaan informasi dalam rekam
medis untuk pendidikan harus ,emperhatikan etika dan peraturan perundangan yang
berlaku.
 6 Dokumentation

Aspek dokumtasi dalam akronim ALFRED disini sama dengan aspek dokumentasi
dal hal penggunaan rekam medis untuk manajemen pelayanan pasien (sudra,2004:
1.70).

3.1.4 Kegunaan Rekam Medis

1. sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil
bagian didalam memeberi pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, pengembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat dirumah sakit.
4. sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitiuan, dan efaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehtan lainnya.
6. menyediakan data khusus yang sangat berguna unrtuk penelitian dan pendidikan.
7. sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien
8. menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawababan dan laporan (Rustiyanto 2010: 18)

3.2 Unit Kerja Rekam Medis

3.2.1 Pendaftaran Rekam Medis

Pendaftaran pasien merupakan proses awal terjadinya rekam medis di setiap fasilitas
pelayanan kesehatan, di tempat pendaftara pasien akan di data identitas pribadi pasien
serta keperluan kunjungannya ke rumah sakit selain mencatat indentitas pasien serta
keperluan kunjungannya ke rumah sakit. Selain mencatat data identitas pasien akan di
perlukan juga pendataan lain mengenai penannggung jawab pasien, asuransi,
pekerjaan, dan lain sebagainnya. Dalam system pendaftaran, pasien akan diterima
sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, ataupun pasien gawat darurat. (oktavianni 2018)

Menurut dirjen yannmed (2006:34), penerimaan pasien rawat jalan dinakan TPP RJ
(tempat penerimaan pasien rawat jalan). Fungsi utamanya adalah menerima pasien
untuk berobat ke poli klinik yang tuju masing masing pasien tersebut. Prosedur
penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan system yang dianut oleh masing masing
rumah sakit

Berdasarkan kepmenkes No. 129 tahun 2009, SPM-RS merupakan alat ukur mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat mendukng pencapaian indicator pencapaian kinerja
rumah sakit. SPM bersifat sederhana, kongkrit mudah di ukur, terbuka, terjangkau dan
dapat dipertanggung jawabkan serta mempunyaiu bats waktu pencapaian. Pada
pendaftaran rawat jalan terdapat SPM watu pernyediaan berkas rekam medis di rawat
jalan yaitu kurang lebih 10 menit

System pendaftaran pasien ini dapat dibedakan menjadi pendaftaran pasien baru
dan pasien lama

a. pasien baru
pendaftaran pasien baru akan dilaksanakan dengan mengisi formulir pendaftaran
pasien baru untuk mendapatkan data social pasien yang akan di msukan dalam
computer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien, kemudian pasien
akan di berikan kartu berobat yang harus dibawah setiap kali pasien tersebut dating
kembali untuk berobat ke rumah sakit
b. pasien lama
seadngkan unutk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari berkas
rekam medis pasien sesuai dengan nomor RM yang tercantum dalam kartu berobat

3.2.2 Assembling

3.2.2.1 Kegiatan Petugas Assembiling

Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang
berfungsi sebagai meneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis
sebelum disimpan. Assembling berkas rekam medis akan memberi gambaran
fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masalalu serta
saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalm pelayanan kepada pasien
(Mathar, 2018).

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok
 1. meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya,
2. meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus
penyakitnya
3. mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat dan karena isinya tidak
lengkap
4. membuat laporan dari rekam medis yang tidak lengkap
5. mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
6. mendistribusiakn dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis
(DepKes, 2006).

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah

sebagai perkait formulir rekam medis, peneliti isi rekam medis, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (nurfidiana, 2010
dalam (yuliastuti 2020)).

3.2.2.2 Unsur Pengendalian pelaksaan system pelayanan assembling

3.2.3 Filling

3.2.3.1 Pengertian Filling

Pengertian filling adalah bagian dari rekam medis yng bertanggung jawab
dalam menyimpan dokumen rekam medis melakukan retensi serta pemusnahan
dokumen rekam medis. Filling juga bertanggung jawab dalam menjaga
kerahasian isi dokumen rekam medis dan dalam pengambalian kemabali atau
menyediakan dokumen rekam medis pasienyang akan berobat infalidsoulce
specified

3.2.3.2 Pengertian Ruang Filling

Ruang filling adalah ruangan khusus yang digunakan untuk menyimpan

dokumen rekam medis pasien yang telah berobat, dengan system penyimpanan
tertentu dengan tujuan untuk memp[ermudah mengambil kembali dokumen
rekam medis jiak diperlukan oleh pasien yang pernah berobat dipelayanan
kesehatan

3.2.3.3 Ketentuan Pokok Bagian Filling

Ketentuan pokok bagian filling menurut invalid source specified. ialah :

a. tidak satupun rekam medis keluar dari ruang rekam medis tampa kartu
permintaan yang tidak hanya berlaku bagi orang luar tetapi juga bagi
petugas rekam medis
b. seseorang yang meminjam atau menerima rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu
c. rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah
pengadilan
d. rekam medis dapat dipinjam oleh dokter atau pegawai rumah sakit untuk
dibawa ruang kerja selama jam kerja, maka rekam medis harus
dikembalikan keruang rekam medis pada akhir ruang kerja
e. rekam medis yang dipinjam bebrapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat ruang rekam medis
f. rekam medis yang digunakan oleh beberapa orang perpindahan dari satu
orang keorang lain harus dilakukan dengan mengisi kartu pindah tangan.
Kartu pindah tangan harus berisi tanggal,pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa, yang digunakan oleh dokter siapa.

3.2.3.4 Alur Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Alur penyimpanan rekam medis yang dilakukan oleh petugas filling adalah
sebagai berikut menurut Invalid source specified:

a. petugas filling menerima berkas rekam medis stelah berkas tersebut selesai
digunakan

b. petugas filling melakukan sortir berkas rekam medis

c. petugas filling menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan urutan berkas
rekam medis dirak penyimpan.

d. petugas filling mengambil tracer yang berada dirak penyimpanan tersebut

3.2.3.5 Penomoron Rekam Medis

Penomoran rekam medis terdiri dari 6 (enam) digit angka yang terdiri dari 2
(dua) digit angka awal, 2(dua) digit angkan tengah, 2 (dua) digit angka akhir.
 Enam angka tersebut dimulai dari 00.00.01 s/d 99.99.99. ada 3 ( tiga) system
penomoran pasien (administration numbering system) menurut invalid source
specified. Yaitu:

1. pemberian nomor secara seri (serial numbering system) system penomoran ini
merupakan system penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung disarana
pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.

Keuntungan:

 petugas rekam medis lebih mudah dalam pemberian nomor kepada pasien.
 Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.,

Kerugian:

 Membutuhkan waktu lama dalam melakukan pencarian terhadap dokumen

rekam medis lama, karena 1(satu) pasien dalam memiliki lebih dari 1 (satu)
nomor rekam medis.
 Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan

2. pemberian nomor secara unit (unit numbering system)

Merupakan suatu system penomoran dimana system ini memberikan satu

nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien
yang berkunjung akan mendapatkan nomor pada saat pertama kali kunjungan
dan dapat digunakan kembalin unutk seterusnnya, system penomoran ini dibagi
menjadi 2 (dua) yaitu :

a. Social security numbering, artinya penomoran in berhubungan dengan

lingkungan dan hanya di amerika serikat dan veteran administration hospital.
Kuuntungannya adah dapat dibedakan dengan pasien lainnya.
b. Family numbering, artinya apneomoran ini berhubungan dengan keluarga (satu
nomor unutk satu keluarga). Biasanya system penomoran ini diterapkan di
puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap
keluarga.
Keuntungan dari menggunakan system ini adlaha informasi klinis dapat
terkumpul dalam satu folder dan hanya mempunyai satu kartu berobat yang
dapat digunakan untuk seluaruh keluarga
 3. Pemberian nomor secara seri unit (serial unit numbering system).

Penomoran ini dilakukan dengan cara menggunakan gabungan antara nomor

seri dan nomor unit. Setiap pasien yang dating berkunjung diberikan nomor baru
tetapi dokumen rekama medis teradahulu digabungkan dan disimpan jadi satu
dibawah nomo baru. Keuntungan menggunakan system penomoran ini adlah
kemudahan dalam pencarian dokumen rekam medis. Kekurangannya adalah
petugas rekam medis lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang
diberikan kepada pasien berkisenambungan

3.2.3.6 Sistem Penyimpanan

3.2.3.7 Penjajaran Dokumen Rekam Medis

3.2.3.8 Pengertian Retrival

3.2.4 Retensi

3.2.5 Coding

3.2.4.1

3.2.6 Pelaporan

3.3 Desain Formulir

3.3.1 Pengertian Desain Formulir

3.3.2 Manfaat Desain Formulir

3.3.3 Aturan Dasar Desain Formulir

3.3.4 Jenis Formulir Desain Formulir

3.3.5 Aspek Desain Formulir

3.4 Analisa Kuantitatif

3.5 Sarana dan Prasarana Unit Rekam Medis

3.6 Penerapan POAC dalam Unit Rekam Medis

3.7 Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis

3.8 Pengelolahan Informasi Kesehatan

3.8.1 Statistik Pelayan Kesehatan

3.9 Sasaran Mutu Rekam Medis

3.10 SIMRS

BAB IV

HASIL PRAKTIK KERJA LAPANGAN

4.1 Pendaftaran Pasien

4.2 Assembling

4.3 Filling

4.4 Retensi

4.5 Coding

4.6 Pelaporan

4.7 Sasaran Mutu

4.8 Desain Formulir

BAB V

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

BAB VI

PENUTUP