TINJAUAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PENYAKIT TYPOID FEVER BERDASARKAN

ANALISIS KUANTITATIF DI RSUI YAKSSI GEMOLONG
TAHUN 2019

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program

Studi Diploma III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

Oleh :
MAMIK FARIDA
190205356

Program Studi Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan yang berkembang di Indonesia sangat beragam

macamnya, diantaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter praktek swasta,

balai pengobatan, klinik 24 jam, dan dokter keluarga. Rumah Sakit

memberikan pelayanan menyeluruh dan paling kompleks dari pada fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya. Menurut WHO Rumah Sakit adalah suatu

bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis berfungsi memberikan

pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun

rehabilitatif,rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan, serta

untuk penelitian biososial (Budi, 2011 : 1).

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus selalu diimbangi adanya

sarana penunjang yang memadai, salah satunya penyelenggaraan rekam medis

pada setiap sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis diartikan sebagai

keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamesis,

penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik

yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan,

maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Menurut Huffman dalam mawarni ( 2013 : 193) rekam medis adalah

berkas yang mneyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan, dan bagaimana

pelayanan yang diberikan kepada pasien selama perawatan yang memuat

infromasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,membenarkan diagnosis

dan pengobatan serta merekam hasilnya (Susilo, 2010 : 58). Pada prinsipnya

isi rekam medis adalah milik pasien,sedangkan berkas medis ( secara fisik )

adalah milik rumah sakit atau institusi kesehatan. Hal ini sesuai pasal 12

Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medik. Karena

isi rekam medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada

tempatnya jika dokter atau petugas medik menolak memberitahu tentang isi

rekam medik kepada pasiennya, kecuali pada keadaan-keadaan tertentu yang

memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya,karena berkas rekam

medik merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien

meminjam rekam medik tersebut secara paksa (Firdaus, 2012 : 20). Selain itu

kelengkapan dokumen rekam medis sangat dibutuhkan karena sebagai bahan

bukti untuk pemeriksaan selama pasien merawat di rumah sakit.

Kelengkapan dokumen rekam medis diketahui berdasarkan analisis

kuantitatif,yaitu meneliti bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud

menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pendokumentasian(pencatatan). Analisis kuantitatif terdiri dari 4 komponen

yaitu review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi dan review

pencatatan, keempat komponen tersebut harus lengkap supaya memiliki

dokumen yang akurat demi menjaga mutu rumah sakit.

Biasanya ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis tersebut

sering terjadi pada review auntentifikasi yaitu tanda tangan dan nama terang

atau stempel milik pribadi.Menurut Hatta (2008), bahwa para dokter, perawat,
 atau tenaga medis harus membubuhkan tanda tangan dan nama terang setiap

melakukan pencatatan hasil pemeriksaan terhadap pasien setelah menerima

pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kewenangan yang telah ada serta

berfungsi sebagai tanda bukti otentik yang dapat dipertanggungjawabkan

secara hukum. Alasan dipilihnya RSUI Yakssi Gemolong sebagai tempat

penelitian yaitu karena nerupakan rumah sakit swasta yang bertipe D dan

berfokus pada kunjungan pasien.Oleh karena itu diperlukan kelengkapan

pengisian dokumen rekam medis.

Berdasarkan hasil survei di RSUI Yakssi Gemolong Penyakit Typhoid

Fever termasuk 10 besar penyakit pasien rawat inap pada tahun 2019. Adapun

data 10 besar penyakit pasien rawat inap yaitu:

Tabel 1.1
Daftar 10 Besar Penyakit Pasien Rawat Inap

Bulan 01 Januari s/d 31 Desember 2019

No Diagnosa Penyakit Total

1. TYPOID FEVER 253
2. DENGUE FEVER 149
3. GEA,DCA,COLITIS 123
4. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 117
5. FETUS AND NEWBORN 103
6. ANEMIA,UNSPECIFIED 67
7. URINARY TRACT INFECTION 61
8. FEBRIS CONVULSION 57
9. DYSPEPSIA 56
10. DIZZINESS AND GIDDINESS 54
 Sesuai dengan data di atas maka penyakit Tyhpoid Fever termasuk urutan

yang kesatu. Di RSUI Yakssi Gemolong belum pernah dilaksanakan

penelitian terhadap kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien

Typoid Fever.

Hasil Survei Dokumen Rekam Medis

No Diagnosa Penyakit Total

1. TYPOID FEVER 253
2. DENGUE FEVER 149
3. GEA,DCA,COLITIS 123
4. DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER 117
5. FETUS AND NEWBORN 103
6. ANEMIA,UNSPECIFIED 67
7. URINARY TRACT INFECTION 61
8. FEBRIS CONVULSION 57
9. DYSPEPSIA 56
10. DIZZINESS AND GIDDINESS 54

Hasil pendahuluan tersebut yang menyatakan ketidaklengkapan dokumen

rekam medis rawat inap pasien Typoid Fever dapat menyebabkan rendahnya

mutu pelayanan atau quality assurance terhadap kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap pasien Typoid Fever di RSUI Yakssi

Gemolong. Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian

mengenai “ Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

penyakit Typoid Fever berdasarkan Analisis Kuantitatif Di RSUI Yakssi

Gemolong Tahun 2019”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Tinjuan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

penyakit Typoid Fever berdasarkan Analisis Kuantitatif di RSUI Yakssi

Gemolong tahun 2019?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit

Tyhpoid Fever berdasarkan Analisis Kuantitatif di RSUI Yakssi Gemolong

2019

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui hasil review identifikasi dokumen rekam medis

rawat inap dengan penyakit Typhoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong

tahun 2019

b. Untuk mengetahui hasil laporan rekam medis rawat inap dengan

penyakit Typhoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong tahun 2019

c. Untuk mengetahui hasil review autentifikasi dokumen rekam medis

rawat inap dengan penyakit Typhoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong

tahun 2019.

d. Untuk mengetahui hasil review pencatatan dokumen rekam medis

rawat inap penyakit Typoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong.

 e. Untuk mengtahui dokumen rekam medis rawat inap dengan penyakit

Typoid Fever yang lengkap dan yang tidak lengkap di RSUI Yakssi

Gemolong tahun 2019.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

Dapat dijadikan sebagai masukan dan bahan pertimbangan dalam

mengambil kebijakan tentang dokumen rekam medis rawat inap dengan

penyakit Typoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong tahun 2019 .

2. Bagi Akademik

Dapat digunakan sebagai referensi perpustakaan Apikes Duta Bangsa

demi perkembangan dalam penelitian dengan tema, lokasi, dan kajian yang

sama di masa yang akan datang.

3. Bagi Peneliti

a. Menambah wawasan dan pengetahuan dalam ilmu rekam medis

tentang analisis kuantitatif mengenai kelengkapan dokumen rekam

medis rawat inap dengan penyakit Typoid Fever di RSUI Yakssi

Gemolong tahun 2019.

b. Untuk mengetahui dan menerapkan ilmu quality assurance khususnya

kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap dengan penyakit

Thypoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong tahun 2019.

E. Lingkup Penelitian

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup Keilmuan dalam penelitian ini adalah bidang kesehatan sub

bidang rekam medis dan infromasi kesehatan.

2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini adalah Quallity Assurance.

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi dalam penelitian ini di bagian unit rekam medis di RSUI

4. Lingkup Metode

Metode deskriptif yaitu mendeskripsikan tentang kelengkapan dokumen

rekam medis rawat inap penyakit typoid fever.

5. Lingkup Obyek

Obyek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap

dengapenyakit Typoid Fever di RSUI Yakssi Gemolong 2019.

6. Lingkup Waktu

Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei 2018 – Juli 2019

F. Keaslian Peneliti

Penelitian tentang” Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Rawat Inap penyakit Typoid Fever berdasarkan Analisis Kuantitatif di RSUI

Yakssi Gemolong tahun 2019.”

 Tabel 1.2 Keaslian Penelitian
No Judul Oleh / Lokasi Variabel Metode
KTI/Jurnal Tahun Penelitian yang Penelitian
Diteliti
1 Tinjauan Anisa Tri RSUD Waras Formulir Metode
Kelengkapan Arnita Wiris Berkas deskriptif,pen
dokumen rekam Boyolali Rekam dekatan
medis pasien Medis Retrospektif
rawat inap
penyakit Typoid
fever
2. Analisis Desi RSUD Dokumen Metode
ketidaklengkapan kartika Bendan Kota Rekam Deskriptif
dokumen rekam sari, Jaka Pekalongan Medis dan metode
medis rawat inap prasetya Pasien observasi
pada kasus
Demam Typoid
periode Triwulan
I
3. Tinjauan Sri RSUD Dokumen Analisis
Kelengkapan Wahyunin Banyudono Rekam Deskriptif
dokumen rekam gsih Boyolali Medis dan Formulir
medis pasien nugraheni, tahun 2012 Pasien dokumen
rawat inap Yasinta R rekam medis
penyakit Typoid
Fever

Untuk membuktikan keaslian penulisan KTI penulis memilih tiga judul

KTI yang sama di bawah ini :

1. Anisa Tri Arnita,(2016) yang berjudul “ Tinjauan Kelengkapan

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap penyakit Typoid Fever di

RSUD Waras Wiris Boyolali, Jenis penelitian deskiptif, metode

pengambilan data observasi dan wawancara. Pendekatan restrospektif,

Populasi 199 dokumen dan sample 199 karena peneliti menggunakan

sample jenuh yaitu seluruh jumlah dokumen pasien Typoid Fever.

 2. Desi Kartika Sari,Jaka Prasetya,(2016) yang berjudul “ Analisa

Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada kasus

Demam Typoid Di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan

I 2016” Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan

metode observasi. Populasi adalah 102 dokumen dengan sampel

sebanyak 50 dokumen diambil dari dari nomer rekam medis secara

acak.

3. Sri Wahyuningsih Nugraheni, Yasinta,(2016) yang berjudul “

Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Penyakit Typoid Fever di RSUD Banyudono Boyolali Tahun 2012”

Pengambilan sampel penelitian ini menggunakan rumus Slovin,

diperoleh sampel yang akan diteliti sebanyak 176 dokumen dari 312

total jenis pengambilan sampel secara acak sederhana yaitu dengan

melakukan undian terhadap populasi penyakit Typoid Fever tahun

2012.

G. Sistematika Penulisan

Untuk memperoleh gambaran singkat penelitian ini dibagi dalam tiga bab

yang secara garis besar bab demi bab susun sebagai berikut:

BAB I : PENDAHULUAN

Berisi latar belakang,rumusan masalah,tujuan peneltian, Manfaat

penelitian, lingkup penelitian, keaslian penelitian,sistem

penulisan.
BAB II : LANDASAN TEORI

Berisi tentang rumah sakit,pengertian rekam medis,tujuan dan

kegunaan rekam medis,unit rawat inap, assembling quality

assurance, analisis kuantitatif, pengertian diagnosis, Typoid

Fever, Filling, kerangka teori dan kerangka konsep

BAB III : METODOLOGI PENELITIAN

Berisi tentang penelitian,identifikasi variabel, definisi

operasional,populasi dan sampel, instrument penelitian, cara

pengumpulan data,pengolahan data, dan analisis data.

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Pengertian Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut Rustiyanto (2009 : 25), rumah sakit adalah suatu institusi

pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat

modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit

menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian,

serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah

sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik di bidang

teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan

meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang

menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

2. Jenis-jenis Rumah Sakit

Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 jenis rumah sakit berdasarkan

jenis pelayanannya, yaitu :

a. Rumah Sakit Umum

Rumah Sakit Umum memberikan pelayanan kesehatan pada semua

bidang dan jenis penyakit.

b. Rumah Sakit Khusus

Rumah Sakit Khusus memberikan pelayanan utama pada satu

bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin

ilmu,golongan umur,organ,jenis penyakit,atau kekhususan lainnya.

B. Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan yang dibuat

oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan

kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.Dokumen

adalah catatan dokter, dokter gigi,dan/atau tenaga kesehatan

tertentu,laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan

pengobatan harian dan semua rekaman,baik berupa foto radiologi,gambar

pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik.

C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

 Hal – hal yang menjadi latar belakang perlunya dibuat rekam

medik adalah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan

dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi di antara

tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang sekarang

maupun yang akan datang sehingga semua data medik perlu diungkap dan

diatasi secara detail. Untuk itu, rekam medis menjadi wajib bagi semua

dokter, dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran (Pasal 5

Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008)(Firdaus, 2012 : 3).

Adapun tujuan dan kegunaan rekam medis yaitu:

1. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006 : 13), tujuan rekam medis adalah

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung

suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan

tertib administrasi rumah sakit bagaimana yang diharapkan. Sedangkan

tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di

dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006 : 13 – 15), Manfaat atau kegunaan

rekam medis dapat dilihat dari berbagai aspek, yaitu :

a. Aspek Administrasi

Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien

 dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu

pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis

serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan,

rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya

yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai

dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

d. Aspek Keuangan
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena

isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek keuangan, Kaitannya rekam medis dengan aspek

keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan,terapi serta

tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama

menjalani perawatan di rumah sakit,oleh karena itu penggunaan

sistem teknologi komputer di dalam proses penyelenggaraan rekam

medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap

instansi pelayanan kesehatan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian

karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,

karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien,informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai dokumentasi karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah

sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi

dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan

pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien.

 Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan

dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah

ditetapkan.

D. Unit Rawat Inap

1. Pengertian Unit Rawat Inap (URI)

Unit Rawat Inap (URI) atau Instalasi Rawat Inap (IRNA) adalah

salah satu bagian pelayanan klinis yang melayani pasien karena

keadaannya harus dirawat selama satu hari atau lebih. Dalam

perawatan tersebut dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu :

a. Harus dilakukan tindakan operasi sehingga harus dirujuk ke kamar

bedah.
 b. Harus ditolong persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar

bersalin.

c. Harus dilakukan pengawasan insentif sehingga harus dirujuk dan

dirawat di kamar intensif (Budi, 2011 : 37).

2. Tujuan Pokok Unit Rawat Inap

Menurut Shofari (2004 : 83), Tugas pokok URI dalam pelayanan

rekam medis yaitu :

a. Mencatat semua hasil-hasil pelayanan medis ke dalam formulir

rawat inap yang sesuai.

b. Mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah

ditentukan.

c. Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap.

d. Membuat laporan kegiatan rawat inap,sedangkan peran dan

fungsinya sebagai pencatat data dan hasil pelayanan dan kegiatan

rawat inap.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) atau administrator

office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dapat

diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan

IGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit

lain sehingga harus dibuka 24 jam.(Kurniawan, 2014) Adapun

formulir-formulir yang digunakan di rawat inap, yaitu (Permenkes no

269 tahun 2008) :

a. Ringkasan Masuk Keluar

b. Informasi Rencana Pelayanan Rawat Inap

c. Surat Perintah Rawat Inap

d. Asesmen Awal Gawat Darurat

e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Pasien Rawat Inap

f. Resume Pulang

g. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

h. Screening Gizi

i. Lembar Transfer Internal

 j. Catatan Tindakan Keperawatan

k. Catatan Serah Terima SBAR (Situation, Background,

Assesment, Recommendation

l. Daftar Obat

m. Grafik

n. Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga

o. Orientasi pelayanan dan fasilitas pasien rawat inap

p. Rencana pemulangan pasien

q. Checklist pasien Pulang

r. Penempelan Salinan Resep

s. Lembar Pemeriksaan LAB,RO,EKG, Rujukan(Korespondensi)

t. Rekap Biaya Pasien Rawat Inap

E. Assembling
Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas

rekam medis di fasilitasi pelayanan kesehatan tidak hanya sekedar merakit

atau mengurut satu halaman ke halaman lain sesuai dengan aturan yang

berlaku, Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat

darurat, rawat jalan dan rawat inap. Kegiatan Assembling termasuk juga

mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang

harus ada pada berkas rekam medis (Budi,2011 : 73).

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok, sebagai berikut :

1. Merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap

menjadi urut dan runtut sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang

bersangkutan.

2. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir

ekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.

3. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus

penyakitnya.

4. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data

karena isinya tidak lengkap.

5. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.

6. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam

medis (Shofari, 2004 : 93).

 Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam

medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan Assembling

diantaranya :

1. Ketepatan waktu pengembalian

2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis

3. Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis

(Budi, 2011 : 82)

F. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

 Quality Assurance atau menjaga mutu adalah suatu program berlanjut

yang disusun secara obyektif dan sistematis memantau dan menilai

mutu dan kewajaran asuhan terhadap pasien. Menggunakan peluang

untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah

yang terungkap (Sabarguna, 2008 : 2).

2. Kepentingan Quality Assurance

Quality Assurance menjadi penting bagi berbagai pihak dengan alasan

masing-masing, antara lain :

a. Bagi Rumah Sakit

Persaingan antar rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu agar

mampu bertahan. Selain itu adanya kemajuan teknologi yang

Canggih, memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara

mutu pelayanan dan biaya.

 b. Bagi Pasien

Pasien semakin kritis, ia mengerti akan hak, maka ia ingin

pelayanan yang aman dan memuaskan. Kemudian ia punya hak

memilih, maka mutu pelayanan merupakan salah satu sebab

dipilihnya rumah sakit tertentu.

c. Bagi Pemerintah

Pemerintah berusaha atas standar pelayanan minimal pelanggaran

maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam

memutuskan salah benarnya tindakan.

G. Analisis Kuantitatif
1. Pengertian

Analisis Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis denan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis (Edy dan Sugiyarto,

2017). Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai

kelengkapan dan kekurangan rekam medis kesehatan (RK) rawat inap

dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta,

2014 :350).

2. Tujuan

Tujuan analisis kuantitatif terutama untuk mengidentifikasi omisi yang

jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada

prosedur normal rumah sakit (Huffman, 1994 : 23)

3. Komponen Analisis Kuantitatif

Menurut (Widjaya, 2018) Analisis Kuantitatif terdiri dari 4 komponen

yang mencakup 4 Review catatan medis yaitu :

a. Review Identitifikasi

Apakah dilakukan secara konkuren atau retrospektif, analisis

kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman

catatan medis, untuk identifikasi pasien paling kurang nama dan

nomor catatan medis. Kalau suatu halaman tidak memiliki

identifikasi, halaman ini harus di review untuk memastikan apakah

ia milik pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis dan

identifikasi dicatat.

b. Review Pelaporan
 Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada catatan

medis fasilitas tertentu. Misalnya,pada suatu rumah sakit

umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi

klinis (catatan kemajuan), dan kesimpulan pada akhir perawatan-

inap(resume klinis dan keterangan diagnosis dan prosedur final).

Laporan lain yang diperlukan tergantung pada perjalanan penyakit

pasien di rumah sakit.

c. Review Autentifikasi

Autentifikasi bisa berupa tanda tangan, stempel karet yang hanya

dipegang oleh pemilik, initial (singkatan nama) kalau bisa

diidentifikasikan. Atau kode akses komputer dan harus memiliki

gelar professional (dokter,RN,dsb) penulisnya.

d. Review Pencatatan
 Entri harus selalu dilakukan dengan cara pencatatan yang baik.

Sementara analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah

tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, ia biasa

digunakan untuk menandai entri yang tidak bertanggal, dimana

kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya. Terdapat daerah

lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah

penambahan, kemudian terutama pada catatan kemajuan dan

perintah dokter, dan dimana singkatan telah digunakan di dalam

pernyataan diagnosa dan prosedur akhir.

H. Pengertian Diagnosis

Diagnosis adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis

hasil analisis anamnesa dan pemeriksaan yang diteliti. Penetapan ini

penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau tindakan

berikutnya. Berikut macam-macam diagnosis ditinjau dari prosesnya

 1. Diagnosis awal atau diagnosis kerja yaitu penetapan diagnosis awal

yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam.

2. Diagnosis banding (diferensial diagnosis) yaitu sejumlah diagnosis

(lebih dari 1)yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-

kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan

diagnosisnya lebih lanjut.

3. Diagnosis akhir yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien

dirawat dan didasarkan pada hasil – hasil pemeriksaan yang mendalam

(Shofari, 2004 : 10).

I. Typhoid Fever

Demam Typhoid Fever disebarkan melalui jalur oral dan hanya

menginfeksi pada manusia yang mengkonsumsi makanan yang

terkontaminasi oleh bakteri salmonella typhi. Ada dua sumber penularan

salmonella typhi yaitu penderita demam typoid dan karier. Seseorang yang

karier adalah orang yang pernah menderita demam typhoid dan karier.

Seseorang karier adalah orang yang pernah terkena typhoid dan terus

membawa penyakit untuk beberapa waktu atau selamanya (Nadyah, 2014).

Patogenesis demam Typhoid Fever secara garis besar terdiri 3

proses,yakni (1) proses invasi bakteri salmonella typhi ke dinding sel

epitel usus, (2) proses kemampuan hidup dalam makrofaq dan (3) proses

berkembang biaknya kuman dalam makrofaq. Bakteri salmonella typhi

masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan

atau minuman yang terkontaminasi, setelah bakteri sampai di lambung

maka akan timbul usaha pertahanan nonspesifik yang bersifat kimia

dengan adanya suatu asam lambung dan enzim yang dihasilkan

(Widoyono, 2011).

Typhoid Fever adalah penyakit infeksi akut usus halus yang

disebabkan oleh bakteri salmonella typhi atau salmonella paratyphi

A,B,dan C. Penularan demam typhoid melalui Focal dan Oral yang masuk

ke dalam tubuh manusia melalui makanan dan minuman yang

terkontaminasi (Wandoyo, 2011).

Berdasarkan teori tentang pengertian Typhoid Fever, maka dapat di

simp bahwa typhoid Fever adalah suatu penyakit yang dapat menyebabkan

demam.
J. Filling

Bagian filling adalah satu bagian dalam unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok, sebagai berikut:

1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM.

2. Mengambil Kembali (retrieve) DRM untuk berbagai keperluan.

3. Menyusutkan (retensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

sarana pelayanan kesehatan.

4. Memisahkan penyimpanan DRM inaktif dan DRM aktif

5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis

6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan)

7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis

(Budi, 2011 : 86).

K. Kerangka Teori
Dokumen rekam
Unit rawat inap Assembling
medis rawat inap

Analisis Kuantitatif

Review Identifikasi

Review Laporan

Review Autentifikasi

Review Pencatatan

Dokumen Dokumen
rekam medis rekam medis
tidak lengkap lengkap

Filling
Sumber : (Shofari, 2002) Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 (Sudra,
2014)
Keterangan :

Kerangka teori ini menjelaskan unit rawat inap akan mengantarkan

dokumen rekam medis pasien rawat inap penyakit infeksi saluran kemih

untuk diantarkan ke bagian rekam medis dan diserahkan kepada petugas

assembling untk diteliti kelengkapnnya dengan menggunakan 4 komponen

analisis kuantitatif yaitu review identifikasi, review autentifikasi, review

pelaporan dan review pencatatan. Apabila dokumen rekam medis sudah

lengkap maka langsung diserahkan ke petugas filling untuk disimpan

sedangkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke unit

rawat inap untuk dilengkapi.

 L. Kerangka Konsep

INPUT PROSES OUTPUT

Dokumen Analisis Kuantitatif 1.Hasil Review Identikasi

Rekam Medis 2.Hasil Review Laporan
1.Review Identifikasi 3.Hasil Review
Rawat /Inap 2.Review Laporan Autenfikasi
Pasien 3.Review Autentifikasi 4.Hasil Review Pencatatan
Typhoid 4.Review Pencatatan 5.Jumlah Perbandingan
Fever Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap Pasien DHF
yang lengkap dan tidak
lengkap

Sumber : (Saryono, 2013)

Keterangan :
 Kerangka konsep diatas menjelaskan variable masukan dokumen rekam

medis pasien rawat inap penyakit infeksi saluramn kemih tahun 2016 kemudian

diproses dengan menggunakan review identifikasi, review autentifikasi, review

pelaporan dan review pencatatan yang kemudian akan menghasilkan hasil review

identifikasi, review autentifikasi, review pelaporan, dan review pencatatan dan

hasil analisis kuantitatif yang menguraikan dokumen rekam medis yang lengkap

dan yang tidak lengkap pada dokumen rekam medis penyakit infeksi saluran

kemih tahun 2016