SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gimin Gunawan

Alamat : Jalan Mulur – Plarung, Manisharjo RT 01 RW 06,
Kelurahan/Desa Manisharjo Kecamatan Bendosari
Kab/Kota Sukoharjo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta didik :

Nama : Arif Akbarudin

NIS : 7923
Alamat : Jalan Mulur – Plarung, Manisharjo RT 01 RW 06,
Kelurahan/Desa Manisharjo Kecamatan Bendosari
Kab/Kota Sukoharjo

adalah berada di bawah tanggungjawab saya, dan dengan sesungguhnya saya

menyatakan bahwa calon peserta didik tersebut dalam kondisi sehat untuk aspek
kesehatan yang dipersyaratkan pada pilihan kompetensi keahlian Teknik
Kendaraan Ringan Otomotif.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa
Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Sukoharjo, 6 Juni 2020

Yang membuat,

MATEREI Rp. 6.000,-

Gimin Gunawan