Clinical Documentation Improvement (CDI)

Menurut AHIMA Clinical Documentation Improvement (CDI) adalah inti dari setiap
pertemuan pasien. Agar dokumen menjadi bermakna,itu harus akurat, tepat waktu, dan
mencerminkan ruang lingkup layanan yang disediakan. Program perbaikan dokumentasi klinis (CDI)
yang berhasil memfasilitasi representasi akurat status klinis pasien yang diterjemahkan menjadi data
kode. Data kode kemudian diterjemahkan ke dalam pelaporan kualitas, kartu laporan dokter,
penggantian, data kesehatan masyarakat, dan pelacakan dan tren penyakit.

Selain Itu Clinical Documentation Improvement (CDI) Semakin lama, dokumentasi, serta data
dan informasi yang dihasilkan diekstraksi dari dokumentasi itu, bagaimana penyedia dan organisasi
diukur dan diputuskan. Menjamin konsistensi dalam dokumentasi klinis yang akurat, spesifik, dapat
dibaca, dan tepat waktu adalah ukuran kualitas utama untuk setiap organisasi; saat ini, banyak
organisasi yang mengimplementasikan inisiatif untuk mengatasi tantangan ini. Program peningkatan
dokumentasi klinis komprehensif (CDI) yang diterima dan diadopsi oleh semua dokter sangat penting
dalam mencapai keberhasilan.

Sementara dokumentasi dalam catatan kesehatan selalu penting bagi pasien, dokter dan
organisasi perawatan kesehatan, rumah sakit .Peningkatan jumlah pembayaran menjadi perhatian
pada kualitas dokumentasi dan data yang dihasilkan yang dikodekan, disarikan dan diserahkan ke
Lembaga Informasi Kesehatan dan kementerian provinsi. Untuk membenarkan peningkatan sumber
daya tanpa adanya data yang objektif dan dapat diukur, pepatah yang biasanya digunakan oleh dokter
bahwa "pasien saya lebih sakit" tidak lagi didukung. Penelitian telah menunjukkan bahwa
meningkatkan dokumentasi klinis berkualitas tinggi meningkatkan hasil pasien, dan memungkinkan
perencanaan yang lebih baik, pemberian layanan dan pendanaan yang sesuai.

Dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya biasanya tidak dilatih untuk mengembangkan
keterampilan dokumentasi yang tepat di sekolah kedokteran dan residensi. Rumah sakit dan sistem
perawatan kesehatan perlu mengkompensasi kurangnya pelatihan ini dengan melembagakan
program dan alat pendidikan yang menyelaraskan penyedia layanan kesehatan dengan praktik
dokumentasi yang tepat dan dengan menghilangkan hambatan untuk mencapai data dan informasi
yang berkualitas lebih baik.

Mengalokasikan sumber daya untuk pelatihan dan pengembangan CDI adalah investasi yang
akan menghasilkan pengembalian di masa depan untuk organisasi perawatan kesehatan, termasuk:

a. Dokumentasi yang kuat, ringkas dan lengkap yang mencerminkan pemberian layanan
perawatan kesehatan berkualitas tinggi - termasuk refleksi yang lebih akurat tentang
kompleksitas pasien dan perawatan yang diberikan kepada mereka.

b. Dukungan untuk pengkodean catatan kesehatan ke tingkat kekhususan terbesarnya dan oleh
karena itu, pengajuan data dan informasi berkualitas tinggi ke kementerian provinsi.

c. Fasilitasi cara yang lebih efisien untuk mengumpulkan elemen-elemen data utama untuk
memastikan lebih akurat dalam pelaporan dan analisis data dan informasi rumah sakit.

d. Kemampuan yang lebih besar untuk fokus pada akuntabilitas dan kualitas di sekitar hasil
pasien atau tingkat kematian, dan memenuhi langkah-langkah yang diuraikan dalam
perjanjian akuntabilitas, model pendanaan berbasis aktivitas dan inisiatif berbasis kualitas
lainnya.

e. Optimalisasi potensi pendanaan dan refleksi yang tepat dari biaya per kasus tertimbang.
 Selain tujuan ini, dokumentasi klinis berkualitas tinggi melayani kepentingan terbaik pasien
karena menyediakan dokumentasi yang lebih baik untuk kesinambungan perawatan dan oleh karena
itu hasil pasien yang lebih baik. Atribut mendasar dari dokumentasi yang akurat dan lengkap untuk
mencapai tujuan ini meliputi:

a. Deskripsi lengkap penilaian pasien, alasan masuk dan tes yang dilakukan.

b. Konfirmasi hasil tes dan pengobatan yang dihasilkan disediakan atau perubahan dalam dosis
termasuk kondisi terkait yang mana perawatan sedang diberikan.

c. Dokumentasi yang mendukung Diagnosis Paling Bertanggung Jawab (yang tidak selalu
menjadi alasan pasien mencari perhatian medis), komorbiditas (keduanya hadir saat masuk
dan yang dikembangkan setelah masuk), dan intervensi dilakukan.

d. Kejelasan tentang apakah kondisinya merupakan komplikasi operasi atau perubahan dalam
diagnosis selama mereka tinggal.

e. Dokumentasi yang dapat dibaca, konsisten, lengkap dan tepat dengan tanggal dan tanda
tangan lengkap pada semua dokumentasi (untuk memastikan bahwa catatan kesehatan
memenuhi standar hukum).

Apa saja Hambatan untuk Meningkatkan Dokumentasi Klinik?

1. Keterlibatan dokter terkait dengan kurangnya pemahaman atau waktu.

2. Kurangnya pemahaman tentang pentingnya dokumentasi klinis dari berbagai

pemangku kepentingan.

3. Kurangnya kepemimpinan, pelatihan dan proses permintaan yang efisien. Mengirim

pertanyaan adalah proses di mana indikator klinis dan dokumentasi pendukung dari
grafik dikirim ke dokter untuk ditinjau, bukan untuk mempertanyakan penilaian
klinisnya tetapi untuk memperjelas dokumentasi.

4. Kurangnya komunikasi dan pengertian yang penuh hormat antara profesional

departemen Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dan tim dokter.

Siapa yang harus dilibatkan dalam Melaksanakan Program CDI?

Program CDI yang komprehensif dan efektif harus melibatkan pemangku kepentingan berikut
dari seluruh organisasi:

(1). Pemimpin senior

Termasuk Chief Executive Officer, Chief Financial Officer, Chief Information Officer, Chief
Nursing Officer, dan Chief Medical Informatics Officer.

(2). Kepemimpinan Dokter dan Dokter

Pada akhirnya seorang penasihat dokter, satu dari setiap layanan, yang dapat
memberikan saran, mensponsori, dan mempromosikan program di antara rekan-
rekan dan rekan-rekannya.

(3). Perwakilan terpilih dari kelompok dokter seperti penghuni, rumah sakit dan dokter
konsultan untuk mendukung perubahan yang diperlukan.

(4). Direktur dan Manajer Departemen MIK

 Memberikan saran praktik terbaik tentang konten dan kualitas dokumentasi.

Memberikan wawasan dan rekomendasi praktis tentang perubahan kebijakan catatan

kesehatan dan / atau proses desain ulang.

(5). Coders MIK Profesional

Peran pembuat kode berfokus pada kontribusi, dan saran tentang, kualitas dan
konten dokumentasi klinis karena hal ini memengaruhi kemampuan mereka untuk
secara akurat dan komprehensif mengkode dan mengabstraksi seluruh rangkaian
diagnosa dan prosedur / intervensi.

(6). Pemimpin Dukungan Keputusan dan Departemen Peningkatan Kualitas

Akan memberikan metrik kinerja yang dapat digunakan untuk memandu upaya CDI
dan mengidentifikasi peluang target dalam layanan atau program organisasi di mana
kualitas data dan dokumentasi klinis dapat ditingkatkan.

Kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan review :

• Pengetahuan tentang konsep dan pedoman koding serta terminologi klinis

• Kemampuan untuk membaca dan menganalisis semua informasi yang ada dalam rekam medis
pasien

• Pengetahuan klinis (anatomi-fisiologi, patofisiologi, farmakologi, dan standar pelayanan

medis / clinical pathway)

• Mampu menyusun dan melakukan komunikasi verbal maupun tertulis dengan provider dan
klinisi lain.

• Pengetahuan tentang regulasi, termasuk reimbursement dan syarat dokumentasi.

Memanfaatkan Teknologi dan Alat Electronic Health Record (EHR) untuk Meningkatkan Program CDI

Karena Electronic Health Record (EHR) menjadi lazim di sebagian besar organisasi perawatan
kesehatan, ada peningkatan peluang untuk memanfaatkan alat-alat tersebut untuk program CDI.
Sedangkan komponen dokumentasi klinis yang berkualitas tetap sama terlepas dari metode
dokumentasi (kertas, elektronik, hybrid), tingkat kematangan banyak sistem EHR dan teknologi
pendukung lainnya sekarang memungkinkan dokumentasi klinis yang lebih baik. Pengambilan data
terstruktur dan terstandarisasi dalam sistem EHR/ sistem informasi kesehatan (SIK) telah terjadi
selama bertahun-tahun dan sekarang stabil dan tidak terpisahkan; komponen dokumentasi naratif
dari catatan kesehatan adalah "jarak terakhir" dalam perjalanan EHR.

Contoh pengumpulan standardisasi data adalah pengembangan template terstruktur yang

terintegrasi dalam EHR. Template ini dapat spesifik untuk layanan atau program atau digunakan secara
umum oleh semua dokter, seperti ringkasan debit standar. Sementara mereka harus dikembangkan
dengan masukan dokter, fokusnya harus pada peningkatan akurasi dan kelengkapan informasi klinis.

Formulir dokumentasi terstruktur ini harus mencakup identifikasi elemen data diskrit, baik spesifik
untuk kondisi, keadaan penyakit atau data klinis umum. Membangun elemen-elemen ini ke dalam
formulir akan memungkinkan standarisasi istilah dan narasi, menghasilkan penggunaan terminologi
umum yang dapat "didokumentasikan sekali dan digunakan banyak.
Entri data secara manual ke EHR adalah salah satu metode untuk mendokumentasikan informasi klinis.
Ada sejumlah sistem pengenalan ucapan yang terintegrasi dengan alat dikte dan transkripsi, termasuk
proses sunting sendiri dan proses autentikasi dokter pasca transkripsi.

Begitu organisasi telah membangun EHR yang cukup kuat, ada alat yang dapat memproses informasi
digital untuk mengidentifikasi kesenjangan dalam dokumentasi. Natural language processing (NLP),
juga dikenal sebagai linguistik komputasi, memproses informasi digital langsung dari EHR. Teknologi
ini menambang data untuk mengekstrak informasi yang kemudian dapat digunakan oleh Spesialis CDI.

'NLP berbasis aturan' menggunakan aturan deterministik untuk mengidentifikasi kata-kata kunci,
seperti diagnosa, intervensi, obat-obatan, dll. Dalam dokumentasi dan menampilkannya untuk
pengguna akhir. Ketika meninjau grafik pasien untuk mengidentifikasi potensi kesenjangan, alat ini
dapat digunakan untuk memusatkan perhatian pada kondisi yang kurang spesifik atau menyoroti
indikator klinis yang tidak memiliki diagnosis yang sesuai.

'Statistik' NLP mengandalkan sistem itu sendiri yang belajar mengidentifikasi dan menyajikan
informasi berdasarkan statistik dari sejumlah besar masukan dari para ahli. Misalnya, sistem
"menyajikan" nilai lab di luar kisaran atau hasil tes tanpa diagnosis pasti dan menyarankan peluang
untuk mencari klarifikasi lebih lanjut dari dokter.

Setelah spesialis CDI disajikan dengan opsi yang memungkinkan untuk dokter query, mereka dapat
menganalisis informasi dan memutuskan untuk membangun dan mengirim permintaan. Banyak
sistem perangkat lunak yang lebih baru yang muncul di Kanada, menyediakan pustaka templat kueri
yang dapat disesuaikan atau dimodifikasi lebih lanjut oleh spesialis CDI untuk menambahkan informasi
spesifik pasien. Sistem di masa depan juga dapat mengotomatiskan seluruh proses permintaan
dengan mengirimkan permintaan langsung ke dokter tanpa intervensi dari spesialis CDI.

Rumah sakit akan segera mencari cara untuk mengotomatisasi pengelolaan proses permintaan,
dengan meminta sistem mengirimkan pengingat kepada dokter dengan pertanyaan yang luar biasa.
Sistem juga akan memantau metrik seperti jumlah kueri yang dikirim, oleh siapa dan kepada siapa,
jumlah respons yang diterima dan dampak yang dihasilkan dari respons tersebut (seperti peningkatan
kasus berbobot).

Kesimpulan
1. CDI memerlukan komitmen dari pimpinan & manajemen, dilakukan secara sistematis, periodik dan
konsisten.

2. CDI dilakukan oleh orang yang kompeten dan memiliki kemampuan analisis serta pemahaman
tentang regulasi dan standar.

3. CDI perlu ditindaklanjuti untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mitigasi segala risiko.

Sumber:

 CDI http://www.ahima.org/topics/cdi?tabid=trainingresources tgl akses :27-08-2019 10:52

 Penulis: A. Jamal, MBA, CHIM & C. Grant, CHIM & K. Myrick, RN 2018/ AN ESSENTIAL GUIDE
TO CLINICAL DOCUMENTATION IMPROVEMENT hal 1-16