PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pendahuluan
Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan
informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi
lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan
dimasa mendatang.
Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1
menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien”.
       Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara
hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan.
Hatta (2012:85).
Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan
kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien
beserta pengisian Rekam Medis akan tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk
mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu berada di lingkungan
kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun pihak eksternal yang ingin
mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.
Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada
pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi
informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan
hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya dapat
dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan
isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga
informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah
perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku
pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis
juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi
 Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan
PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), “Penjelasan tentang
isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan”.

Pelepasan Informasi

Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu :

a.         Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan

Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari

pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis.

Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang

atau resume medis guna klaim asuransi yaituapabila pihak ketiga merupakan

petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat

ijin secara tertulis  atau surat hak kuasa (tidak dengan lisan atau kuitansi

pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan

pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau

belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit akan

menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan.

Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan

membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas

pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari

Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu

Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya

petugas menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat

permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas

Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien  kemudian memeriksa

berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan data medis pasien

yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan

mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi,

apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka
petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila

data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter

yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas

Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan

surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien menjadi

anggota dari asuransi tersebut. Jika pemohon menginginkan

pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam Medis harus tertulis

dengan menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM” yang disediakan oleh

Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan

salinan Rekam Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh

pihak petugas pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya

perawatan sebelumnya.

Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk

mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat – surat hukum lain guna

mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang

merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon

untuk mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam Medis atau

menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan

pembayaran pada bagian administrasi lalu petugasmemberikan copy salinan Rekam

Medis, resume medis serta memberikan perincian biaya pelayanan yang

sebelumnya telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan

salinan dan bukti serah terima salinan Rekam Medis  disimpan kembali oleh petugas

yang berwenang.

Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan

informasi Rekam Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu

sendiri ataupun pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin

secara lisan dapat dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara

tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti

hasilUltrasonography (USG) ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat

pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan,

untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien harus membawa
 rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. Untuk isi dari Rekam Medis

yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang

(Laboraturium, Radiologi, USG, dll).

Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis

dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi

dan pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim.

Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini

sebagai bukti bahwa pihak pasien telah memberikan wewenang kepada

pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medisnya guna keperluan klaim asuransi.

Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang

bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian

formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.

b.        Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan

Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan

terdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et

Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan

permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi

guna klaim Asuransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk

permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon

yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon

(Satlantas / Reskrim).

Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan

informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertumdan bukti pengadilan,

pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap

harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang

ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan

pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana pasien

tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.

Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et

Repertum di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, seperti kasus perkosaan atau

pelecehan seksual, kasus penganiayaan/kriminal, kasus kecelakaan, kasus

 keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) dan

kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.

c.         Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian.

Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bagian Data dan Rekam
Medik Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana Institusi pendidikan yang
berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit,
selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan
meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat
mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan
penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi
kepada Asisten Manajer Rekam Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan
dalam membuka informasi Rekam Medis, peneliti harus tetap berada di dalam
ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam
Medik.
Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit
Umum Daerah Wonosari, bahwa untuk setiap permintaan Rekam Medis yang
digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar Operasional
Prosedur. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
pasal (14) yang menyebutkan “Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan
yang tidak berhak terhadap Rekam Medis”. Dimana masih terbukanya peluang rentan
jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum
dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran informasi medis
dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. Menurut PerMenKes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4) menyebutkan bahwa
“Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu”.
1.5.2.      Faktor – Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak
Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari
 Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan

informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, diketahui terdapat

beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis seperti :

a.       Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan

Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi  maupun bidang kesehatan lain.

b.      Pasien Pribadi

Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna

mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan

pemeriksaan kesehatan ditempat lain.

c.       Persyaratan Pengajuan Klaim

Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume medis

maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika

telah selesai dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.

d.      Faktor – faktor lain

Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni apabila

pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada

pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari,

dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan

dengan kepolisian.
1.5.3.      Faktor – Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada
Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Wonosari tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni :
a.          Resume Keluar
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2
disebutkan bahwa “Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya memuat
:
1)    Identitas pasien
2)    Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3)    Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut; dan
4)    Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut:
1)   Mengapa pasien masuk Rumah Sakit?
2)   Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik?
3)   Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?
4)   Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar?
5)   Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?
Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat
pasien pulang, berkas Rekam Medis pasien belum dilakukanresume keluar oleh
dokter yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan
informasi, resume medis belum dilengkapi oleh petugas medis.
b.         Verifikasi
Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resumemedis maupun
draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga
harus menunggu keesokan hari.
c.          Hasil Penunjang Pengobatan
Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna
persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu
lama apabila apotik rawat inap sedang ramai.
d.         Visum Et Repertum
Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang
menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada
ditempat, autentifikasi dikomunikasikan kembali dengan dokter
yang menggantikannya  sehingga pembuatan surat keterangan visum maupun surat
keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter.
e.       Pihak Ketiga
Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna
persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga
menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.

Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam
Medik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam
hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum
Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan
informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah
Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada
orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang
menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan
identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui oleh komite medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data
sosialdapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam
formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung
jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya
atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan
secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada
setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila
dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan
 saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung
di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit
dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah
dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun
tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi.
Bagi Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam
bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus
melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya
pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya
pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan-
persyaratan seperti :
1)        Kelengkapan riwayat penyakit pasien
2)        Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3)        Hasil penunjang medis lain
4)        Copy resep pengobatan
5)        Fotocopy kartu peserta asuransi
6)        Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai
7)        Resume medis pasien