RM.

15
Hal 1/1

RESUME MEDIS
Ruang : NO.RM :
Kelas : Nama Pasien :
Jenis Kelamin : LK PR Tanggal Lahir :

Agama □ Islam □ Katholik □ Protestan □ Budha □ Lain-lain

Status Perkawinan □ Kawin □ Belum kawin □ Janda □ Duda □ Dibawah Umur

Alamat Pasien :

Dokter : Tgl Masuk : Tgl Keluar :

Alasan dirawat :

Diagnosis Akhir :

Diagnosis Sekunder :

Operasi :

RINGKASAN RIWAYAT DAN PENEMUAN FISIK PENTING :

Riwayat :

Pemeriksaan Fisik :

Hasil Laboratorium, Rontgen, Konsultasi, dll :

Perkembangan selama perawatan/ dengan komplikasi (jika ada) :

Keadaan pasien saat keluar rumah sakit : ○ sembuh ○ belum sembuh ○ meninggal ○ pulang atas permintaan ○ lain-lain
sendiri
Pengobatan saat keluar rumah sakit:

Kontrol kembali ke RS Tanggal :

Edukasi yang sudah diberikan :

Pasien/keluarga Dokter Yang Merawat

Tanggal : Pukul :

(.....................................) (.......................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama Jelas & Tanda Tangan