RM Umum 8 Rev 1/09/2019

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEPATI HAMZAH
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0717) 422693 Fax. (0717) 421324
PANGKALPINANG 33143

SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ kakak/ adik/ teman / kerabat dari pasien atas
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak RS untuk Pulang
Atas Permintaan Sendiri yang merupakan hak saya/ pasien
alasan.............................................................................................................................................
.....................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak RS mengenai
penyakit dan kemungkinan terburuk atas keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab
saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien/ keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan/ menuntut RS ini
4. Atas keputusan saya ini, RS telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya bila terjadi perburukan klinis setelah keluar dari RS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
perlunya.
Pangkalpinang,
Pembuat pernyataan
Mengetahui,
DPJP/ dokter jaga:

(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)
Perawat jaga: Saksi Keluarga:

(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)