PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Identitas Pasien
Nama Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :
No Telp :

Pasien dan/ atau Wali Hukum Harus Membaca, Memahami dan Mengisi Informasi
Berikut
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri / Wali……………………………..
1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Banabungi sebagai pasien
rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
2. Saya sudah membaca/memahami/mendapat informasi tentang peraturan tata tertib dan
penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien melalui leaflet atau banner yang
disediakan oleh petugas. di UPTD. Puskesmas Banabungi
3. Jika saya menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa UPTD Puskesmas Banabungi atau professional pemberi asuhan,
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
4. Saya memahami informasi yang didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
UPTD Puskesmas Banabungi akan menjamin kerahasiannya.
5. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
6. Saya memahami tentang informasi sarana pelayanan, antara lain, tarif biaya
pengobatan atau biaya tindakan, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses
dan alur pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur yang dijelaskan oleh
petugas di UPTD Puskesmas Banabungi.
7. Saya telah memahami bahwa UPTD Puskesmas Banabungi tidak bertanggung jawab
atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya bawa kecuali dititipkan di UPTD. Puskesmas
Banabungi seperti dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di
Puskesmas.
\
Takimpo,……………………

Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

(............................................) (..............................................)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

* Coret yang tidak perlu