PEMERINTAH KABUPATEN ………..

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……………
Alamat: ……………………………………………………………………….

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………
Nomor RekamMedis : …………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………
Selaku Pasien / Keluarga Pasien dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Malangke

Barat sebagai pasien rawat inap Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infuse atau suntikan dan evaluasi
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa UPT
Puskesmas Malangke Barat atau dokter tidak bertanggungjawab atas
hasil yang merugikan Saya.

II. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan

mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
 Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggungjawab
pasien “ di UPT Puskesmas Malangke Barat melalui pengumuman
yang ditempel di ruangan.

Saya memahami bahwa UPT Puskesmas Malangke Barat tidak

bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke Puskesmas.

III. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga

ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta
untuk membawa pulang uang atau perhiasan.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan

oleh UPT Puskesmas Malangke Barat dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi aturan :
 Peniadaan jam membesuk oleh keluarga.
 Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Malangke Barat hanya
boleh di jaga oleh dua orang yang dalam keadaan sehat.
 Anak-anak di bawah usia Lima Tahun (BALITA) tidak diperbolehkan
berada di area UPT Puskesmas Malangke Barat.

IV.INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan

yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada PersetujuanUmum/ General
Consent.

Amassangan, / / 2020

PASIEN / WALI PASIEN SAKSI