PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. HR Subrantas km 10,5 kec. Tuah Madani kota Pekanbaru
Telp (0761) 63170 Email: sidomulyorj@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN:
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor RM :……………………………………………
Tanggal lahir :…………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon :……………………………………………...

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MENGISI DAN MEMAHAMI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………….
Nomor telepon :…………………………………………………………………………….

Selaku pasien/wali, dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Sidomulyo sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Persetujuan yang saya berikan
termasuk untuk prosedur diagnosis (wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium), tindakan injeksi, pengobatan medis dan perawatan rutin. Persetujuan yang
saya berikan tidak termasuk untuk tindakan invasive seperti bedah minor atau tindakan yang
mempunyai risiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa UPT Puskesmas Sidomulyo tidak bertanggungjawab
terhadap hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INORMASI

Saya memahami bahwa informasi yang ada pada diri saya termasuk diagnosis dan hasil
pemeriksaan laboratorium, yang digunakan untuk perawatan medis akan dijaga
kerahasiaannya oleh UPT Puskesmas Sidomulyo.
Saya memberi wewenang kepada UPT Puskesmas Sidomulyo untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim biaya
dana tau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada UPT Puskesmas Sidomulyo untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada:
1……………………………………………………………..
2…………………………………………………………….
3…………………………………………………………….

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPT Puskesmas
Sidomulyo melalui media informasi yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa UPT Puskesmas Sidomulyo tidak bertanggungjawab terhadap
kehilangan barang-barang pribadi yang dibawa ke Puskesmas.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atauteman maka harus diminta untuk membawakan pulang barag-barang
berharga tersebut. Puskesmas Sidomulyo menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien.
Saya telah menerima informasi tentangg peraturan yang diberlakukan oleh UPT Puskesmas
Sidomulyo dan saya beserta keluarga aan mematuhinya termasuk aturan jam berkunjung
pasien.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan ole puskesmas

V. PRIVASI
Saya mengijnkan/tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu) UPT Puskesmas Sidomulyo
memberikan akses bagi keluarga dan handaitulan serta orang-orang yang akan membesuk
saya (sebutkan nama jika ada permintaan khusus untuk yang tidak diijinkan):
…………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. INFORMASI BAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan da tindakan yang dijelaskan oleh
petugas puskesmas.

TANDATANGAN
Dengan tandatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami hal-hal yang terkait dengan Persetujuan Umum / General Consent ini.

Tandatangan : Tanggal:
Nama :
(Wali jika pasien < 18 tahun)

Tandatangan : Tanggal:
Saksi :