PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

JL.SULTAN HASANUDDIN NO.32 Ampana 94683 SulawesiTengah
Telp. (0464) 22069 Fax (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

Nama :
GENERAL CONSENT No. RM :
Tgl Lahir/Umur:
(silahkan tempelkan label)
Petunjuk pengisian: *)Berikan tanda ( ) pada kotak pilihan
**)Lingkari salah satu pilihan yang sesuai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................................................P/W**)
Tgl lahir/Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
No. Telepon :…………………………………………………………………….
Bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/lainnya**)……………. pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Ampana dengan ini menyatakan persetujuan:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya/……..…,.………saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis dan mengizinkan dokter dan professional
kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan perawatan medis
baik di rawat inap maupun rawat jalan.
2. Saya mengetahui bahwa, jika diperlukan tindakan pembedahan/invasive, anastesi,
sedasi, penggunakan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan beresiko
tinggi maka akan diberikan Informed Consent .
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur diagnostik dan perawatan yang
dilakukan kepada saya/…………..,…………..saya.
II. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di rumah sakit melalui media informasi
yang disediakan petugas.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI INFORMASI
Saya memahami bahwa informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan
Laboratorium dan hasil tes diagnostik yang digunakan untuk perawatan medis akan
dijamin kerahasiaannya oleh rumah sakit.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/Jamkesmas/Jamkesda/Perusahaan dan lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya, yaitu:
1……………………………………. 3…………………………………….
2……………………………………. 4…………………………………….
IV. SECOND OPINION
Saya memahami informasi tentang tata cara melakukan second opinion terhadap
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan pengunjung dan second opinion kepada dokter
yang berada di rumah sakit maupun dari luar rumah sakit.
V. PRIVASI
 Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi saya dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam dalam perawatan sesuai dengan peraturan
peruandang-undangan. Saya menginjikan/tidak mengijinkan**) rumah sakit memberi
akses bagi keluarga serta orang-orang yang akan menjenguk saya ( sebutkan nama
jika ada permintaan)………………..……………dan saya menginginkan privasi khusus
yaitu…………………..
VI. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya memahami bahwa barang yang saya bawa ke rumah sakit merupakan
tanggung jawab saya dan apabila hilang bukan menjadi tanggung jawab rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang apabila saya membutuhkan untuk
menitipkan barang saya.
VII. PENGAJUAN KELUHAN
Saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan keluhan terkait
pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata
cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
VIII. INFORMASI PEMBAYARAN
Saya tidak diminta membayar uang muka untuk mendapatkan pelayanan di rumah
sakit dan tidak diminta untuk membeli obat sebelum diberikan pelayanan. Saya juga
memahami bahwa informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan akan dijelaskan oleh
petugas rumah sakit.
IX. INFORMASI RAWAT INAP UNTUK PASIEN RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah
sakit dan saya beserta keluarga bersedia yntuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga yang menunggu , bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah
sakit.

Dengan ini, saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami seluruh poin pada
Persetujuan Umum/General Consent rawat inap.

Ampana,……,……..,…..
Waktu:……..WITA

Saksi Pasien/Keluarga Petugas Admisi

(………………..) (………………………) (………………….)