PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI NO.

RM 6
RSUD dr. BEN MBOI PERSETUJUAN UMUM
Jl. Dr. Soetomo No. 1 Ruteng
Telp/Fax (0385)21389
Email : rutenghospital@yahoo.co.id
Nama pasien : No.RM :
Tgl Lahir /Umur : J.Kelamin : L / P
Alamat : Tgl Masuk : …………………
Jam : …………….WITA

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tanggal lahir/Umur :

Alamat :

No. Telp/hp :

Selaku Pasien/wali pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. BEN MBOI dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter dan tenaga profesional lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan
elektrokardiogram, x-ray, pemeriksaan darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengerti bahwa
tidak ada jaminan atas hasil terhadap pemeriksaan, pengobatan atau tindakan apapun yang telah
dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap
saat)

Lanjut ke halaman berikut

 b) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur / terapi.
c) Saya mengerti bahwa ada dokter pada staf rumah sakit ini yang bukan karyawan tetapi
staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.
d) Saya bersedia memberikan data dengan benar.
2. PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN
a. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang
– barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang berharga yang saya miliki namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone, atau barang lainnya, dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat
menitipkan barang – barang saya kepada rumah sakit.
b. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika saya
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium,
hasil test diagnostik, yang digunakan untuk perawatan medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Ben Mboi akan dijamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila di perlukan untuk proses klaim asuransi, atau BPJS, atau
jamkesda/kuota daerah, atau perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
c. Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya , yaitu :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. ………………………………………….
4. KEINGINAN PRIVASI
a. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* Rumah Sakit untuk memberi akses bagi keluarga dan
handaitaulan serta orang – orang yang menengok / menemui saya (sebutkan nama dan profesi bila
ada permintaan khusus)
1) ………………..
2) ………………..
b. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus* sebutkan bila ada permintaan khusus.
1) …………..
2) …………..
5. PENGAMBIL KEPUTUSAN TERKAIT PERAWATAN PASIEN
Saya memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan kewenangan untuk terlibat dalam pengambilan
keputusan mengenai perawatan saya , data dan informasi mengenai diri saya dan keadaan kesehatan saya
termasuk dalam situasi tertentu , kepada keluarga saya bernama :
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….
6. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di BLUD RSUD DR.BEN MBOI
Kabupaten Manggarai melalui lampiran dalam persetujuan umum ini dan melalui banner/leaflet yang
sediakan oleh RS.
7. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di BLUD RSUD dr.BEN MBOI Kabupaten Manggarai.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
mengunjungi saya diluar jam kunjung bersedia untuk diminta atau diperiksa identitasnya.
8. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
rumah sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tandatangan di bawah,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan umum / General Consent.

Yang menyatakan Saksi dari Keluarga Saksi dari RumahSakit

(…………......................) (…………………………) (………………………………)

Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas

Lanjut ke halaman berikut