RUJUKAN NON

EMERGENSI EXTERNAL

Kabupaten UPTD Puskesmas

Situbondo Asembagus
No. Dokumen : Klinis/ /Asb/VI/2016
No.Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : 8 Juni 2016
drg. S U G I Y O N O
NIP: 19740202 200501 1 010

Halaman : 1- 4

1. Pengertian Rujukan non emergensi external adalah mengirim pasien ke

fasilitas kesehatan tingkat lanjutan karena penyakit pasien tidak
bisa di tangani di puskesmas karena keterbatasan alat dan
kompetensi petugas (bukan kasus emergensi).

2. Tujuan Sebagai Acuan petugas dalam melayani pasien yang memerlukan

rujukan external non emergensi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Asembagus
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Asembagus
Nomor: 440/286.1/431.201.7.1.16/2016 tanggal : 16 Mei 2016
4. Referensi Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.

5. Alat dan Bahan 1. Alat :

a. Tensi;
b. Stetoskop;
c. Jam;
d. Senter.
2. Bahan:
a. Form inform Consent;
b. Form Rujukan;
c. Rekam medis;
d. Buku Regester.
6. Prosedur / langkah – 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,
langkah
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis,
3. Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan

1/4
 dengan sub unit pendaftaran,
4. Petugas melakukan anamnesa,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
6. Petugas membuat keputusan layanan medis, bila penyakit
pasien tidak bisa di layani di puskesmas maka diputuskan
untuk merujuk pasien,
7. Petugas menerangkan kepada pasien tentang penyakitnya
dan alasan kenapa pasien harus di rujuk,
8. Petugas menanyaka kepada pasien/keluarga rumah sakit
rujukan yang di pilih,
9. Petugas menulis resume penyakit, poli dan rumah sakit
rujukan yang dituju, di dalam rekam medis,
10. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu,
11. Petugas BP menyerahkan rekam medis kepada petugas
loket untuk di buatkan resume rujukan,
12. Petugas loket mengisi formulir rujukan, memintah tanda
tangan ke dokter kemudian menyerahkan formulir rujukan
tersubut kepada pasien,
16. Petugas mempersilahkan pasien berangkat ke rumah sakit
rujukan.

2/4
7. Diagram Alir
Pasien dipanggil Mencocokkan identitas pasien
sesuai no.urut dengan rekam medis

Lakukan Anamnesa Catat dalam rekam

dan pemeriksaan fisik medis

Keputusa medis untuk

merujuk pasien

Komunikasikan dg
pasien dan keluarga
tentang penyakit nya
dan alasan di rujuk

MENOLAK PERSETUJUAN
RUJUK ?
(Inform consent) (Inform Consent)

Medika mentosa Pasien memilih RS

rujukan

Petugas Petugas menulis hasil

menyerahkan kajian awal, diagnosa
Pasien pulang dan kode ICD 10, poli
Rekam Medis pd
dan RS tujuan di
petugas loket dalam rekam medis

Petugas loket
membuat surat
rujukan

Petugas
menyerahkan surat
rujukan pada pasien

PASIEN BERANGKAT KE
RUMAH SAKIT

8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan

9. Unit terkait 1. Loket,

2. Poli Umum,
3. Poli KIA,
4. Poli Gigi.

3/4
Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

4/4