PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso Nomor 56 Telp 0265-740285 Pos 46341 Kota Banjar
Email: langensaridua@gmail.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA : NO RM :
TGL LAHIR :
ALAMAT :

SBAR (SITUASION, BACKGROUND, TBK (TULIS, BACA ULANG,

ASSESMENT, RECOMMENDATION) KONFIRMASI)
S: SITUASION T : TULIS LENGKAP ADVIS DOKTER

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Nama :
Ruang Perawatan :
Keluhan saat ini :

B : BACKROUND B : BACA ULANG ADVIS DOKTER

Diagnosa:
Hari Perawatan :
Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :
Tindakan yang sudah dilakukan :

A : ASSESMENT K : KONFIRMASI

Tuliskan Analisa Hasil Pengkajian :

R : RECOMMENDATION
SBAR TBAK
TGL : TGL :
JAM : JAM :