KRITERIA 3.

1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI

Penyelenggaraan Pendaftaran SK Pendaftaran
pelayanan klinis dilakukan sesuai
mulai dari proses dengan kebijakan,
penerimaan pedoman dan PEDOMAN
pasien sampai prosedur yang PENDAFTARAN
dengan ditetapkan dengan
pemulangan menginformasikan SOP PENDAFTARAN
dilaksanakan hak dan kewajiban
dengan serta
memperhatikan memperhatikan
kebutuhan mutu keselamatan pasien SK JENIS2 PELAYANAN
pelayanan

Pasien/keluarga Bukti inform concent

pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut
 OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

DAFTAR TILIK SOP

PENDAFTARAN
KRITERIA 3.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Pengkajian, Proses kajian awal SK Tentang
Rencana dilakukan secara Pengkajian awal
Asuhan, dan paripurna dan klinis, SOP
Pemberian mencakup berbagai Pengkajian awal
Asuhan kebutuhan dan harapan
dilaksanakan pasien/keluarga klinis
secara
paripurna.

Dalam keadaan tertentu SK Tentang

jika tidak tersedia pendelegasian
tenaga medis, dapat wewenang
dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis
kepada perawat dan/
atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai
kewenangan delegatif
yang diberikan

Dilakukan asuhan SOP menghindari DAFTAR TILIK SOP

pasien termasuk jika pengulangan
diperlukan asuhan
secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik SOP LAYANAN DAFTAR TILIK SOP
klinis dan/atau TERPADU
prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis

Dilakukan FORM
penyuluhan/pendidikan PENYAMPAIAN
kesehatan dan evaluasi INFORMASI,
serta tindaklanjut bagi PENDIDIKAN DAN
pasien dan keluarga PENYULUHAN
dengan metode yang PASIEN
dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga

Ceklist Verifikasi
Pengetahuan
Pasien
WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.3 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
BUKTI
Pelayanan Pasien diprioritaskan SK Panduan
gawat darurat atas dasar Triase
dilaksanakan kegawatdaruratan
dengan segera sebagai
sebagai prioritas tahap triase sesuai
pelayanan dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan

SOP TRIASE DAFTAR TILIK SOP

Pasien gawat darurat BUKTI

yang perlu dirujuk ke KOMUNIKASI
FKRTL, diperiksa dan DENGAN
dilakukan stabilisasi FASILITAS
terlebih dahulu sesuai KESEHATAN
kemampuan YANG MENJADI
Puskesmas dan TUJUAN
dipastikan dapat RUJUKAN
diterima di FKRTL
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan

Kriteria pasien
yg dirujuk

SOP RUJUKAN DAFTAR TILIK SOP

RUJUKAN

SOP stabilisasi DAFTAR TILIK SOP

pasien
emergency
WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.4 KRITERIA 3.4 Elemen Penilaian SKOR REGULASI
Pelayanan anastesi Pelayanan anastesi Pelayanan anestesi SK TENAGA
lokal dan tindakan di lokal dan tindakan lokal dilakukan oleh KESEHATAN YANG
Puskesmas di Puskesmas tenaga kesehatan MEMPUNYAI
dilaksanakan sesuai dilaksanakan sesuai yang kompeten KEWENANGAN
standar standar sesuai dengan MELAKUKAN
kebijakan dan ANASTESI LOKAL
prosedur

Jenis, dosis dan

teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
dan dicatat dalam
rekam medis pasien
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

FORM
MONITORING
selama pemberian
anastesi
KRITERIA 3.5 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Terapi gizi dilakukan Disusun rencana Rencana asuhan
sesuai dengan asuhan gizi gizi
kebutuhan pasien
dan ketentuan berdasar kajian
peraturan kebutuhan gizi pada
perundang- pasien
undangan sesuai dengan
kondisi kesehatan
dan kebutuhan
pasien

Distribusi dan MENU dan standar

pemberian makanan diet
dilakukan sesuai
jadwal dan
pemesanan dan
didokumentasikan

Pasien dan/ atau SOP Edukasi DIET

keluarga diberi
edukasi tentang
pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersiha
n makanan, bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi
pasien.

Proses kolaboratif SOP Asuhan gizi

digunakan untuk
merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi gizi

Pencatatan RESPON
Respons pasien PASIEN TERHADAP
terhadap terapi gizi ASUHAN GIZI
dipantau dan dicatat
dalam rekam
medisnya
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.6 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Pemulangan dan Dokter/dokter gigi, CEK LIST
tindak lanjut perawat/bidan, dan PEMULANGAN
pasien dilakukan pemberi asuhan yang PASIEN
sesuai dengan lain melaksanakan
prosedur yang pemulangan, rujukan
ditetapkan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang
disusun
dan kriteria
pemulangan

Resume medis FORM RESUME

diberikan kepada MEDIS PASIEN
pasien dan pihak PULANG
yang bekepentingan
saat
pemulangan atau
rujukan
WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.10 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Dokter/dokter gigi, CEK LIST
perawat/bidan, dan PEMULANGAN PASIEN
pemberi asuhan yang
lain melaksanakan
pemulangan, rujukan
dan asuhan
Resume tindak
medis FORM RESUME MEDIS
diberikan kepada PASIEN PULANG
pasien dan pihak yang
bekepentingan saat
pemulangan atau
rujukan
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.7 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Rujukan Pasien/keluarga pasien FORM
memperoleh informasi PERSETUJUAN
rujukan dan memberi RUJUKAN
persetujuan untuk
dilakukan rujukan KRITERIA PASIEN
berdasarkan kebutuhan YG DIRUJUK
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan
yang lain

Dilakukan komunikasi Bukti komunikasi

dengan fasilitas kesehatan dg faskes rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan
pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin

Dilakukan serah terima FORM Serah terima

pasien yang disertai dengan rujukan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas

Dokter/dokter gigi Daftar tilik SOP

penangggung jawab tindak lanjut
pelayanan melakukan kajian terhadap rujuk
ulang kondisi medis sebelum balik
menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

SOP RUJUK BALIK

Dokter/dokter gigi BUKTI CATATAN
penanggung jawab TENTANG
pelayanan melakukan tindak PENANGANAN
lanjut terhadap rekomendasi PESERTA RUJUK
umpan balik rujukan sesuai BALIK
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

Monitoring dalam proses BUKTI CATATAN

rujukan balik harus di catat TENTANG
dalam form monitoring PENANGANAN
PESERTA RUJUK
BALIK
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.8 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Penyelenggaraan Penyelenggaraan rekam SK Pengelolaan Form rekam medis dan
Rekam Medis medis yang meliputi REKAM kelengkapan pengisian
a sampai dengan i rekam medis, bukti
termasuk riwayat alergi MEDIS pelaksanaan penilaian
obat, dilakukan sesuai kelengkapan rekam
dengan kebijakan dan medis, berita acara
prosedur yang ditetapkan pemusnahan rekam
medis

Rekam Medis diisi secara PEDOMAN Bukti kelengkapan

lengkap dan Pengelolaan pengisian rekam medis
dengan tulisan yang Rekam Medis termasuk waktu, nama
terbaca serta harus dan tanda tangan PPA,
dibubuhi nama, waktu dan bukti koreksi pengisian
tanda tangan rekam medis sesuai
Dokter, Dokter Gigi dan dengan SK dan SOP
atau Tenaga
Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan
koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan

SOP pelayanan
rekam medis
seperti SOP akses
rekam medis, SOP
penyimpanan
rekam medis,
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.9 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Penyelenggaraa Kepala Puskesmas SK TENTANG
n Pelayanan menetapkan nilai normal, RENTANG NILAI
laboratorium rentang nilai rujukan untuk RUJUKAN HASIL
dilaksanakan setiap jenis PEMERIKSAAN
sesuai dengan pemeriksaan yang LABORAT
ketentuan disediakan, dan nilai kritis
peraturan pemeriksaan laboratorium
perundang-
undangan

Reagensia esensial dan SK TENTANG JENIS

bahan lain tersedia sesuai REAGENSIA YG
dengan jenis pelayanan yang HARUS TERSEDIA
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika
reagen tidak tersedia

Penyelenggaraan pelayanan SOP Pemeriksaan

laboratorium yang meliputi a Laborat
sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

SOP PEMANTAUAN
Hasil Lab. Urgen

SOP Pemeriksaan
resiko tinggi

SOP PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM,
PENERIMAAN,
PENGAMBILAN DAN
PENYIMPANAN
SPESIMEN

SOP PELAYANAN
LABORATORIUM
DILUAR JAM KERJA
 SOP PELAPORAN
PROGRAM
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
LABORATORIUM

SOP PENGGUNAAN
APD

SOP PENYIMPANAN
DAN DISTRIBUSI
REAGEN
Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan
internal dan pemantapan PMI dan PME Bukti
mutu eksternal terhadap pelaksanaan
pelayanan laboratorium perbaikan bila terjadi
sesuai ketentuan peraturan penyimpangan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan

Dilakukan evaluasi dan tindak HASIL EVALUASI

lanjut waktu pelaporan hasil PEMANTAUAN
pemeriksaan laboratorium KETEPATAN WAKTU
PENYERAHAN HASIL
LABORATORIUM
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 3.10 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Penyelenggaraan Tersedia daftar formularium FORMULARIUM
Pelayanan obat puskesmas. OBAT
kefarmasian
dilaksanakan
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang- Dilakukan pengelolaan SK TENTANG
undangan sediaan farmasi dan bahan PEMBELIAN /
medis habis pakai oleh PENGADAAN ALAT
tenaga KESEHATAN, BAHAN
kefarmasian sesuai dengan HABIS PAKAI DAN
pedoman dan prosedur OBAT YANG
yang telah ditetapkan BERESIKO

Dilakukan rekonsiliasi obat, FORM REKONSILIASI

dan pelayanan farmasi OBAT
klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan

Dilakukan kajian resep dan SOP Peresepan dan

pemberian obat dengan DAFTAR TILIK SOP
benar pada setiap Peresepan
pelayanan pemberian obat

Dilakukan edukasi pada SOP PEMBERIAN

setiap pasien tentang INFORMASI
indikasi dan cara PENGGUNAAN
penggunaan obat. OBAT dan DAFTAR
TILIK

Obat emergensi tersedia Daftar obat

pada unit-unit dimana emergensi
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa
Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium
 OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Form rekonsiliasi
obat, bukti
asuhan farmasi
dalam rekam
medis

BUKTI
kajian/telaah
resep

Bukti pelaksaaan
PIO

Bukti penyediaan
obat emergensi
serta
monitoringnya
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium Hasil
evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan
formularium