Bulan Januari 2018: Laporan Harian Kegiatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JANUARI 2018

N a m a : FITRIA EKA SUHARYANI, SKM
NIP : 19810504 200604 2031
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Muda Kabupaten /Kota : Ngawi
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo Provinsi : Jawa Timur
SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO SATUAN HASIL
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan
kesehatan masyarakat
1 Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka Acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data 0.07 Laporan
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan
b. Menyusun masalahterbuka
isntrumen kesehatan 1
0.182 Instrumen
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan
data dengan komputer
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.18 Laporan

dengan menggunakan beberapa
instrumen
4 Pengembangan rancangan strategi Rancangan

penyuluhan kesehatan masyarakat
c. Menyusun rancangan strategi 0.18 Rancangan

penyuluhan tingkat propinsi untuk
program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi 0.12 Rancangan

penyuluhan tingkat nasional untuk satu
program
h. Menyusun rencana kerja/usulan 0.36 Rancangan

kegiatan tingkat propinsi.
NO SATUAN HASIL
5 Pengembangan Media Penyuluhan
c. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
radio dalam bentuk wawancara/dialog
f. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.402 Naskah

televisi dalam bentuk fragmen/ obrolan
h. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah

televisi dalam bentuk wawancara/dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.344 Naskah

televisi dalam bentuk sinetron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.428 Naskah

media komputer dalam bentuk soft
ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1

media komputer dalam bentuk interaktif
screen
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah

media slide seri
6. Membuat rancangan (design) media
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.172 Rancangan

media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba 0.186 Laporan
dengan membuat rangka acuan untuk
beberapa wilayah
d. Mengolah hasil uji coba media 0.162 Laporan

audiovisual
i. Menyusun laporan uji coba yang 0.146 Laporan
menggunakan beberapa instrumen.
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
NO SATUAN HASIL
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan
dengan membuat kerangka acuan untuk
lebih dari satu wilayah
b. Melakukan persiapan evaluasi media 0.12

dengan membuat instumen tertutup
dengan variabel kurang dari 10
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil

dari media penyuluhan
a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan
h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.09 Laporan
data evaluasi media penyuluhan dengan
memakai komputer dengan variabel
lebih dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.11 Laporan

tabulasi data pelaksanaan evaluasi
media penyuluhan dengan metoda
deskriptif
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.094 Laporan

evaluasi media penyuluhan dengan
memakai metoda deskriptif
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan

kesehatan masyarakat dilapangan
b. Melakukan pertemuan lintas 0.08 Laporan
program/lintas sektor di tingkat
propinsi
B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
b. Melakukan identifikasi data-data 0.084 Laporan
strategi untuk melakukan pendekatan.
2. Menyusun perencanaan advokasi

NO SATUAN HASIL
a. Menyusun perencanaan untuk 0.094 Laporan
pelaksanaan advokasi di tingkat
propinsi
b. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.04 Laporan

nasional
4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.04 Laporan
tingkat propinsi
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan
advokasi
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
1. Menyusun perencanaan untuk

melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan 0.148 Laporan

dukungan sosial di tingkat propinsi
2. Melaksanakan penggalangan dukungan

sosial
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.09 Laporan
dukungan sosial di tingkat nasional
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan

masyarakat
2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan

e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
a. Membuat rencana rancangan pameran 0.076 Laporan
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi

program penyuluhan kesehatan

NO SATUAN HASIL
a. Membuat konsep pedoman 0.4 Pedoman
pemantauan
c. Membuat instrumen untuk pemantauan 0.114 Instrumen
e. Melaksanakan pemantauan program 0.09 Laporan

penyuluhan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep pedoman

untuk program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

teknis.
b. Membahas sebagai penyaji konsep 0.04 kali

pedoman/juknis untuk program terpadu
d. Membahas sebagai pembahas konsep 0.04 kali

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk

teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep pedoman
untuk satu program
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep pedoman
untuk program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan

penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada

NO SATUAN HASIL
c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.264 Laporan

penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
1. Merumuskan pengembangan metode

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang

keshatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya

instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku 7 Buku
b. Makalah 3.5 Makalah

NO SATUAN HASIL
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku 8 Buku
b. Makalah 4 Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang
penyuluhan kesehatan melalui media
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah

gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan

lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
a. Buku yang di terbitkan atau 7 Buku

diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah

instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang

penyuluhan kesehatan yang tidak
a. Buku 3 Buku
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah
dimuat dalam penerbitan

NO SATUAN HASIL
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
a. Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ Pedoman

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN

KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran

pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam

bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali
c. Peserta 1 Kali
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali
b. Anggota 1 Kali
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun

NO SATUAN HASIL
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari
pemerintah atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional 3 Penghargaan

/Internasional
b. Propinsi 2.5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kota 2 Penghargaan
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 Gelar
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang

PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun
b. Anggota aktif 0.750 Tahun
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment
1 Sebahai ketua 1 SK
2 Sebahai anggota 1.5 SK
BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1
2
3
4

NO SATUAN HASIL
5
6
7
8
9
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi JANUARI
dr. FITRI SAHYUNIARTI FITRIA EKA SUHARYANI, SKM

NIP. 19710901 199003 2 002 NIP : 19810504 200604 2031
P-1
-
1.108 145.953
nilai
JML
A.K
- -
- -
- -
- - 10 0.2 PKM Muda
- - 0.07 PKM
11
Muda
- - 12 0.16 PKM Muda
- -
1 0.182 19 0.182 PKM muda ks
- - 0.172 PKM muda
25
- - 0.18 PKM muda
27
- -
- - 0.18 PKM muda

30
- - 0.12 PKM muda

31
- - 0.36 PKM muda

35
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- - 0.18 PKM muda
40
- - 0.402 PKM muda

43
- - 0.09 PKM muda

45
- - 0.344 PKM muda

46
- - 0.428 PKM muda

49
4 0.536 0.134 PKM muda

51
- - 1.24 PKM muda

56
- - PKM
57
- - 0.172 PKM muda
59
- - PKM
- - 0.186 PKM muda
60
- - 0.162 PKM muda

63
- - 0.146 PKM muda
68
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- - 0.09 PKM muda
69
- - 0.12 PKM muda
70
- -
- - 72 0.159 PKM muda

- - 77 0.042 PKM muda
- - 0.09 PKM muda
79
- - 0.11 PKM muda
80
- - 0.094 PKM muda
82
PKM
- - 0.08 PKM muda

86
- -
- -
- - 0.084 PKM muda
89
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- - 0.094 PKM muda
90
- - 0.04 PKM muda

94
- -
- - 0.04 PKM muda
96
- -
- - 99 0.126 PKM muda

- -
- -
- - 0.148 PKM muda

101
- -
- - 0.09 PKM muda
105
- -
- -
- - 111 0.014 PKM muda

- - 115 0.156 PKM muda
- - 116 0.09 PKM muda
- -
- - 0.076 PKM muda
118
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- - 0.4 PKM muda
122
- - 0.114 PKM muda
124
- - 0.09 PKM muda
126
- -
- -
- -
- - 0.4 PKM muda

129
- -
- - 0.04 PKM muda

131
- - 0.04 PKM muda

133
- -
- - 0.4 PKM muda

136
- - 0.4 PKM muda
137
- -
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- - 0.264 PKM muda
140
- -
- - 0.24 PKM muda

144
- -
- -
- - 146 0.684 PKM muda kak sbh, kader, ds sehat, kec sehat
- -
1 0.390 149 0.39 PKM muda

- -
- -
- -
- - 12.5 semua Jenjang
152
- - 6 semua Jenjang
153
- - semua Jenjang
- - 154 7 semua Jenjang

- - 155 3.5 semua Jenjang
P-1
nilai
JML
A.K
- - semua Jenjang

- - 2 semua Jenjang
158
159
- -
- -
- - 7 semua Jenjang
160
161
- -

164
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- - 2 semua Jenjang
165
- -
- - 5 semua Jenjang
166
- -
- -

167
- -
- -

- -

- -
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- -

- - 15 semua Jenjang
177
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
P-1
nilai
JML
A.K
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
1.108 145.953
JANUARI 2018 ###

BULAN PEBRUARI 2018
NIP : 19810504 200604 2031

NO SATUAN HASIL
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat

a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka Acuan
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah
b. Menyusun kesehatan
isntrumen terbuka 1
0.182 Instrumen
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data 0.172 Laporan 1 1 1 1
dengan komputer
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan 0.18 Laporan

menggunakan beberapa instrumen
4 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan Rancangan

c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan 0.18 Rancangan

tingkat propinsi untuk program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan 0.12 Rancangan

tingkat nasional untuk satu program
h. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan 0.36 Rancangan
tingkat propinsi.

NO SATUAN HASIL
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio 0.18 Naskah
dalam bentuk wawancara/dialog
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.402 Naskah
dalam bentuk fragmen/ obrolan
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.09 Naskah

dalam bentuk wawancara/dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.344 Naskah

dalam bentuk sinetron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media 0.428 Naskah

komputer dalam bentuk soft ware
penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media 0.134 Naskah 1 1

komputer dalam bentuk interaktif screen
s. Menyusun materi penyuluhan untuk media 1.24 Naskah

slide seri
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan

media komputer
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan 0.186 Laporan
membuat rangka acuan untuk beberapa
wilayah
d. Mengolah hasil uji coba media audiovisual 0.162 Laporan


NO SATUAN HASIL
a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan 0.09 Kerangka Acuan
membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah
b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan 0.12

membuat instumen tertutup dengan variabel
kurang dari 10
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari

media penyuluhan
a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan
h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data 0.09 Laporan
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10

tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda deskriptif
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi 0.094 Laporan

media penyuluhan dengan memakai metoda
deskriptif

b. Melakukan pertemuan lintas program/lintas 0.08 Laporan
sektor di tingkat propinsi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi 0.084 Laporan
untuk melakukan pendekatan.

NO SATUAN HASIL
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan 0.094 Laporan
advokasi di tingkat propinsi
b. Melaksanakan advokasi di tingkat nasional 0.04 Laporan

a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat 0.04 Laporan
propinsi
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan

1. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial


masyarakat
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan

e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program
penyuluhan kesehatan

NO SATUAN HASIL
a. Membuat konsep pedoman pemantauan 0.4 Pedoman
penyuluhan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk 0.4 Konsep pedoman

program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk teknis.

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk 0.4 Konsep pedoman

satu program
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk 0.4 Konsep pedoman

program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan


NO SATUAN HASIL

pembaharuan

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 1 1
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan

yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Karya

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi 6 Karya

berwenang
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku 7 Buku

NO SATUAN HASIL
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku 8 Buku
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan 2 Karya
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui
media massa

gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
penyuluhan kesehatan pada pertemuan
ilmiah

penyuluhankesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi 3.5 Majalah

yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan

kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku 3 Buku
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat 1.5 Makalah
dalam penerbitan

NO SATUAN HASIL
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ Pedoman

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 5 Kali



Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan 0.040 2 jam/ pelajaran

pegawai
a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali
b. Anggota 1 Kali
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun

NO SATUAN HASIL
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya

b. /Internasional
Propinsi 2.5 Penghargaan

PKM
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas :
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar
berkaitan dengan advokasi penggalangan dukungan
sosial empowerment
1 Sebahai ketua 1 SK
2 Sebahai anggota 1.5 SK

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO SATUAN HASIL
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi PEBRUARI
Pegawai yang bersangkutan
dr. FITRI SAHYUNIARTI

NIP. 19710901 199003 2 002 FITRIA EKA SUHARYANI, SKM
NIP : 19810504 200604 2031
P-1
2.308 145.953
nilai
JML
A.K
- -
- -
- -
- - 10
- -
11
- - 12
- -
1 0.182 19 pretest refreshing
4 0.688
25
entry ks
- -
27
- -
- -
30
- -
31
- -
35
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- -
40
- -
43
- -
45
- -
46
- -
49
2 0.268
51
- -
56 materi refreshing kader, sbh, kader
- -
57
- -
59
- -
- -
60
- -
63
- -
68
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- -
69
- -
70
- -
- - 72
- - 77
- -
79
- -
80
- -
82
- -
86
- -
- -
- -
89
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- -
90
- -
94
- -
- -
96
- -
- - 99
- -
- -
- -
101
- -
- -
105
- -
- -
- - 111
- - 115
- - 116
- -
- - 118
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- - 122
- - 124
- -
126
- -
- -
- -
- -
129
- -
- -
131
- -
133
- -
- -
136
- -
137
- -
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- -
140
- -
- - 144
- -
- -
- - 146 refreshing kader, sbh, kader

- -
3 1.170 149 refreshing kader, sbh, kader

- -
- -
- -
- -
152
- -
153
- -
- - 154
- - 155
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- - 156
- - 157
- -
158
- -
159
- -
- -
- -
160
- -
161
- -
- - 162
- - 163
- -
164
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- -
165
- -
- -
166
- -
- -
- -
167
- -
- -
- - 168
- - 169
- - 170
- -
- - 171
- - 172
- -
- - 173
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- -
- - 174
- - 175
- - 176
- -
177
- -
- -
- - 178
- - 179
- -
- - 180
- - 181
- -
- -
- - 182
- - 183
- - 184
- -
- - 185
- - 186
- -
- -
- -
- -
P-1
nilai
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2.308
PEBRUARI 2018
bersangkutan
UHARYANI, SKM
04 200604 2031
BULAN MARET 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.400
SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO SATUAN HASIL JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT - -
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan - -
1 Menyusun rencana 5 tahunan - -

a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka Acuan - -
b. Menganalisa dan mengevaluasi data 0.07 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana - -

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - -
berkaitan dengan
isntrumen kesehatan 1 1
0.182 Instrumen 0.182
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan - -
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.18 Laporan - -

instrumen
4 Pengembangan rancangan strategi Rancangan - -

c. Menyusun rancangan strategi 0.18 Rancangan - -

program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi 0.12 Rancangan - -

program
h. Menyusun rencana kerja/usulan 0.36 Rancangan - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 Pengembangan Media Penyuluhan - -
c. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
f. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.402 Naskah - -

h. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -

i. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.344 Naskah - -

l. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.428 Naskah - -

ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 2 0.268

screen
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah - -

media slide seri
6. Membuat rancangan (design) media - -
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.172 Rancangan - -

media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan - -
a. Melaksanakan persiapan uji coba 0.186 Laporan - -
beberapa wilayah
d. Mengolah hasil uji coba media 0.162 Laporan - -

audiovisual
i. Menyusun laporan uji coba yang 0.146 Laporan - -
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan - -
b. Melakukan persiapan evaluasi media 0.12 - -

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil - -

a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan - -
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan - -
h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.09 Laporan - -
lebih dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.11 Laporan - -

deskriptif
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.094 Laporan - -


b. Melakukan pertemuan lintas 0.08 Laporan - -
propinsi
B. Melaksanakan advokasi kesehatan - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - -
b. Melakukan identifikasi data-data 0.084 Laporan - -
2. Menyusun perencanaan advokasi - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Menyusun perencanaan untuk 0.094 Laporan - -
propinsi
b. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.04 Laporan - -

nasional
4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi - -
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.04 Laporan - -
tingkat propinsi
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan - -
advokasi
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan - -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - -
1. Menyusun perencanaan untuk - -

sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan 0.148 Laporan - -

2. Melaksanakan penggalangan dukungan - -

sosial
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan -
0.09 Laporan -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan - -

masyarakat
2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung - -
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan - -

e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan - -
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - -
a. Membuat rencana rancangan pameran 0.076 Laporan - -
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Membuat konsep pedoman 0.4 Pedoman - -
pemantauan
c. Membuat instrumen untuk pemantauan 0.114 Instrumen - -
e. Melaksanakan pemantauan program 0.09 Laporan - -

penyuluhan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN - -
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman - -

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk - -
teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep - -

untuk program terpadu pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk - -

teknis.
b. Membahas sebagai penyaji konsep 0.04 kali - -

d. Membahas sebagai pembahas konsep 0.04 kali - -

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk - -

teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep - -
untuk satu program pedoman
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep - -

B. Merumuskan system pengembangan - -
penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan - -

P-1
NO SATUAN HASIL JML
c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.264 Laporan - -

pembaharuan
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan - -
1. Merumuskan pengembangan metode - -

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan - -

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 1 1 1 1 5 1.950

- -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -

instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan - -
a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -

pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - -

1 Terjemahkan/saduran di bidang - -
a. Buku yang di terbitkan atau 7 Buku - -

b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang - -

a. Buku 3 Buku - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
C. Membuat buku pedoman/petunjuk - -
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di - -

Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN - -

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan - -

Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran - -

pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam - -

1 Mengikuti seminar/lokakarya - -
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai - -
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - -
1 Tanda jasa/penghargaan dari - -
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional 3 Penghargaan - -

/Internasional -
b. Propinsi 2.5 Penghargaan -
c. Kabupaten/Kota 2 Penghargaan - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang - -

PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai - -
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang - -
1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.400
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi MARET 2018

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19 smd
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56 kader, sbh
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146 SMD, SBH, kader
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN APRIL 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.840
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
isntrumen kesehatan -
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1 1 5 0.670

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 1 1 3 1.170

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.840
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi APRIL 2018

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56 mmd
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146 kak MMD
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN MEI 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.924
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah - -

screen
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah 1 1 1.240

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan 1 1 0.684

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.924
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi MEI 2018

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56 kader
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146 kader
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN JUNI 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.548
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 1 2 0.780

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun 1 1 0.500
P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.548
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi JUNI 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN JULI 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.096
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1 4 0.536

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 1 1 1 4 1.560

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.096
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi JULI 2018

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56 sbh, kader, ds sehat, kec sehat
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146 sbh, kader, ds sehat, kec sehat
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN AGUSTUS 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
3.260
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah 1 1 2 2.480

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
3.260
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi AGUSTUS 2018

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56 sbh, kader
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149 kak sbh, kader
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN SEPTEMBER 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
3.260
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
3.260
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi SEPTEMBER 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN OKTOBER 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
3.260
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
3.260
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi OKTOBER 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN NOPEMBER 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
3.440
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML
c. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah 1 1 0.180




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
3.440
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi NOPEMBER 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN DESEMBER 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
-
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
-
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi DESEMBER 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2018
NIP : 19810504 200604 2031 P-2
26.444
SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO SATUAN HASIL JML jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTB NOP DES A.K A.K

a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka Acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana - - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
0.182 Instrumen 1 1 1 - - - 3 0.546 - - - - - - - - 0.546
- 4 - - - - 4 0.688 - - - - - - - - 0.688

instrumen - - - - - - - - - - - - - - - - -

penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

program terpadu - - - - - - - - - - - - - - - - -

program - - - - - - - - - - - - - - - - -

kegiatan tingkat propinsi. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
radio dalam bentuk wawancara/dialog - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.180 0.180

- - - - - - - - - - - - - - - - -

televisi dalam bentuk wawancara/dialog - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

media komputer dalam bentuk soft - - - - - - - - - - - - - - - - -
ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah

screen 4 2 2 5 - 2 15 2.010 4 - - - - - 4 0.536 2.546

media slide seri - - - - 1 - 1 1.240 - 2 2 2 2 - 8 9.920 11.160

media komputer - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan uji coba media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
beberapa wilayah - - - - - - - - - - - - - - - - -

audiovisual - - - - - - - - - - - - - - - - -
menggunakan beberapa instrumen. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
lebih dari satu wilayah - - - - - - - - - - - - - - - - -

dengan variabel kurang dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

dari media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

deskriptif - - - - - - - - - - - - - - - - -

memakai metoda deskriptif - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan masyarakat dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
program/lintas sektor di tingkat - - - - - - - - - - - - - - - - -
propinsi
B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
strategi untuk melakukan pendekatan. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -

nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
tingkat propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -
advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sosial

- - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial
dukungan sosial di tingkat nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep

untuk program terpadu pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -

teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -

pedoman/juknis untuk program terpadu - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep

untuk satu program pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep

- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan

P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -

pembaharuan
- - - - - - - - - - - - - - - - -

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan - - - - 1 - 1 0.684 - - - - - - - - 0.684

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1 3 5 3 - 2 14 5.460 4 2 2 2 2 - 12 4.680 10.140
kesehatan


dan diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

instansi berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 4 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan melalui media - - - - - - - - - - - - - - - - -
massa

bidang penyuluhan kesehatan pada - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah


diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
instansi yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -



pelatihan pegawai - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - 1 1 0.500 - - - - - - - - 0.500
P-2
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -

/Internasional
b. Propinsi 2.5 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kabupaten/Kota 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

PKM
a. Pengurus aktif 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26.444
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi 2018

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
- 119.51
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2018
NIP : 19810504 200604 2031
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Muda
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo 26.444
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan
mendapat ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah X 200 = -

2 Pasca Sarjana Ijazah X 150 = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah X 100 = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
dan mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = -

2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1 X 1 = 1

a. Membuat kerangka acuan
Kerangka Acuan - X 0.2 = -
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
Laporan - X 0.07 = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - X 0.16 = -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 3 X 0.182 = 0.546
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan
Laporan 4 X 0.172 = 0.688
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan

instrumen Laporan - X 0.18 = -
4 Pengembangan rancangan strategi

penyuluhan kesehatan masyarakat Rancangan
c. Menyusun rancangan strategi

program terpadu Rancangan - X 0.18 = -
d. Menyusun rancangan strategi
program
Rancangan - X 0.12 = -
h. Menyusun rencana kerja/usulan

kegiatan tingkat propinsi. Rancangan - X 0.36 = -
c. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk wawancara/dialog Naskah 1 X 0.18 = 0.180
f. Menyusun materi penyuluhan untuk

Naskah - X 0.402 = -
h. Menyusun materi penyuluhan untuk

televisi dalam bentuk wawancara/dialog Naskah - X 0.09 = -
i. Menyusun materi penyuluhan untuk

Naskah - X 0.344 = -
l. Menyusun materi penyuluhan untuk

media komputer dalam bentuk soft Naskah - X 0.428 = -
ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk

screen Naskah 19 X 0.134 = 2.546
s. Menyusun materi penyuluhan untuk

media slide seri Naskah 9 X 1.24 = 11.160
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk

media komputer Rancangan - X 0.172 = -
a. Melaksanakan persiapan uji coba
beberapa wilayah Laporan - X 0.186 = -
d. Mengolah hasil uji coba media

audiovisual Laporan - X 0.162 = -
i. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan beberapa instrumen. Laporan - X 0.146 = -
a. Melakukan persiapan evaluasi media

lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan - X 0.09 = -
b. Melakukan persiapan evaluasi media

dengan variabel kurang dari 10 - X 0.12 = -
a. Untuk media audio visual Laporan - X 0.159 = -
f. Untukmedia tradisional Laporan - X 0.042 = -

h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
lebih dari 10 Laporan - X 0.09 = -
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

deskriptif Laporan - X 0.11 = -
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan

memakai metoda deskriptif Laporan - X 0.094 = -
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan Laporan
b. Melakukan pertemuan lintas

program/lintas sektor di tingkat Laporan - X 0.08 = -
propinsi

b. Melakukan identifikasi data-data
strategi untuk melakukan pendekatan. Laporan - X 0.084 = -

a. Menyusun perencanaan untuk
propinsi
Laporan - X 0.094 = -
b. Melaksanakan advokasi di tingkat

nasional Laporan - X 0.04 = -
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di
tingkat propinsi Laporan - X 0.04 = -
advokasi
a. Secara deskriptif Laporan - X 0.126 = -

sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan
Laporan - X 0.148 = -

sosial
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat nasional Laporan - X 0.09 = -

masyarakat
a. Melalui radio dengan satu arah Laporan - X 0.014 = -

e. Melalui koran/majalah/jurnal Laporan - X 0.156 = -
f. Melalui komputer/internet Laporan - X 0.09 = -
a. Membuat rencana rancangan pameran

Laporan - X 0.076 = -
a. Membuat konsep pedoman

pemantauan Pedoman - X 0.4 = -
c. Membuat instrumen untuk pemantauan
Instrumen - X 0.114 = -
e. Melaksanakan pemantauan program
penyuluhan Laporan - X 0.09 = -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu Konsep
pedoman
- X 0.4 = -

teknis.
b. Membahas sebagai penyaji konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu kali - X 0.04 = -
d. Membahas sebagai pembahas konsep

kali - X 0.04 = -

teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - X 0.4 = -
pedoman
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis
pedoman
- X 0.4 = -
penyuluhan

c Mengolah dan mengkaji data/informasi

Laporan - X 0.264 = -

pembaharuan

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan

Kerangka acuan 1 X 0.684 = 0.684
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan 26 X 0.39 = 10.140
kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - X 12.5 = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui

instansi berwenang Karya - X 6 = -

a. Buku Buku - X 7 = -
b. Makalah Makalah - X 3.5 = -
b. Makalah Makalah - X 4 = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan melalui media Karya - X 2 = -
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,

bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - X 2.5 = -
pertemuan ilmiah

a. Buku yang di terbitkan atau

diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh

instansi yang berwenang Majalah - X 3.5 = -

3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - X 1.5 = -

Membuat buku pedoman /petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
Pedoman
- X 2 = -

Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - X 5 = -


Mengajar/melatih pada pendidikandan

pelatihan pegawai 2 jam/ pelajaran - X 0.040 = -
a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. Anggota Kali - X 1 = -

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 1 X 0.5 = 0.500

a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional Penghargaan - X 3 = -

/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - X 2.5 = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - X 2 = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi
Gelar - X 15 = -

PKM
a. Pengurus aktif Tahun - X 1 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.750 = -
a. Pengurus aktif Tahun - X 0.500 = -
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - X 5 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - X 10 = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - X 15 = -
1 Sebahai ketua SK - X 1 = -
2 Sebahai anggota SK - X 1.5 = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 26.444
Mengetahui : Ngawi 2018

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Pegawai yang bersangkutan

NIP. 19710901 199003 2 002 NIP 19810504 200604 2031
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/M.PAN/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM
NIP : 19710901 199003 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo
Menerangkan bahwa : :
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo
Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

JML Jumlah Ket.
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN PENYULUH
NO TANGGAL VOL Angka Angka Bk.Fisik
KESEHATAN SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit

Kerangka Acuan - 0.2 -
Laporan - 0.07 -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - 0.16 -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 3 0.182 0.546
Laporan 4 0.172 0.688

instrumen Laporan - 0.18 -


program terpadu Rancangan - 0.18 -

program
Rancangan - 0.12 -
kegiatan tingkat propinsi. Rancangan - 0.36 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
radio dalam bentuk wawancara/dialog Naskah 1 0.18 0.180

Naskah - 0.402 -

televisi dalam bentuk wawancara/dialog Naskah - 0.09 -

televisi dalam bentuk sinetron Naskah - 0.344 -

media komputer dalam bentuk soft Naskah - 0.428 -
ware penyuluhan

screen Naskah 19 0.134 2.546

media slide seri Naskah 9 1.24 11.160

media komputer Rancangan - 0.172 -
beberapa wilayah Laporan - 0.186 -

audiovisual Laporan - 0.162 -
menggunakan beberapa instrumen. Laporan - 0.146 -

lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan - 0.09 -

dengan variabel kurang dari 10 - 0.12 -

a. Untuk media audio visual Laporan - 0.159 -
f. Untukmedia tradisional Laporan - 0.042 -
JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
lebih dari 10 Laporan - 0.09 -

deskriptif Laporan - 0.11 -

memakai metoda deskriptif Laporan - 0.094 -


program/lintas sektor di tingkat Laporan - 0.08 -
propinsi

strategi untuk melakukan pendekatan. Laporan - 0.084 -

propinsi
Laporan - 0.094 -

nasional Laporan - 0.04 -
tingkat propinsi Laporan - 0.04 -
advokasi
a. Secara deskriptif Laporan - 0.126 -

sosial

Laporan - 0.148 -

sosial
dukungan sosial di tingkat nasional Laporan - 0.09 -

masyarakat

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
a. Melalui radio dengan satu arah Laporan - 0.014 -

e. Melalui koran/majalah/jurnal Laporan - 0.156 -
f. Melalui komputer/internet Laporan - 0.09 -

Laporan - 0.076 -

pemantauan Pedoman - 0.4 -
Instrumen - 0.114 -
penyuluhan Laporan - 0.09 -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- 0.4 -

teknis.

pedoman/juknis untuk program terpadu kali - 0.04 -

kali - 0.04 -

teknis.
untuk satu program - 0.4 -
pedoman
- 0.4 -
pedoman
penyuluhan


Laporan - 0.264 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
pembaharuan
Laporan - 0.24 -

penyempurnaan.

Kerangka acuan 1 0.684 0.684
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan 26 0.39 10.140

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 25.944
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ngawi 2018
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM

NIP : 19710901 199003 2 002
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi kesehatan sbb. :

JML Jumlah Ket.
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Bk.Fisik
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
kesehatan


dan diedarkan secara nasional Karya - 12.5 -

instansi berwenang Karya - 6 -

a. Buku Buku - 7 -
b. Makalah Makalah - 3.5 -
a. Buku Buku - 8 -
b. Makalah Makalah - 4 -
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
disebarluaskan dalam bidang Karya - 2 -
massa

bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah

diedarkan secara nasional Buku - 7 -

instansi yang berwenang Majalah - 3.5 -

a. Buku Buku - 3 -
dimuat dalam penerbitan Makalah - 1.5 -

- 2 -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman


bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - 5 -
JUMLAH -
Ngawi 2018
NIP : 19710901 199003 2 002
###
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
###
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo ###
###
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sbb. :

JML Jumlah Ket.
NO MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Bk.Fisik
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
2 jam/ pelajaran - 0.040 -
pelatihan pegawai
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. Anggota Kali - 1 -
Menjadi anggota aktif tim penilai 4-Jun-18 Tahun 1 0.5 0.500

a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional Penghargaan - 3 -

/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - 2.5 -
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - 2 -
Gelar - 15 -

PKM
a. Pengurus aktif Tahun - 1 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.750 -
a. Pengurus aktif Tahun - 0.500 -
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - 5 -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10 -
3 Doktor Ijazah/Gelar - 15 -
1 Sebahai ketua SK - 1 -
2 Sebahai anggota SK - 1.5 -
JUMLAH 0.500
Ngawi 2018

NIP : 19710901 199003 2 002
###
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###

LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo ###
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sbb. :

JML Jumlah Ket.
NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL VOL Angka Angka Bk.Fisik
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -

2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9 -
6 Lamanya antara 30-80 jam 31 JULI S/D 3
AGUSTUS 2018 Sertifikat 1 1 1 sertifikat
###
JUMLAH 1.000
Ngawi 2018
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo ##
##

NIP : 19710901 199003 2 002
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
I PENDIDIKAN
1 Doktor Ijazah - 200 -

2 Pasca Sarjana Ijazah - 150 -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - 100 -
JUMLAH -
Ngawi 2018

NIP : 19710901 199003 2 002
###
###
###
###
LAMPIRAN II
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MUDA
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESE MBER 2018

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a FITRIA EKA SUHARYANI, SKM
2 Nomor Induk Pegawai 19810504 200604 2031
3 Nomor Seri Karpeg. 416/KEP.K.II/PEG/2008
4 Tempat / tanggal lahir Tegal, 4 Mei 1981
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan S1 Kesehatan Masyarakat
angka kreditnya
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I/III.d
8 Jabatan PKM_Muda
9 Masa kerja Lama 13 Tahun 9 Bulan
Baru 14 Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/BUTIR-BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Sarjana / Diploma IV - -
JUMLAH-1 - - - - - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 641-960 jam - -
6 Lamanya antara 30-80 jam 1.000 1.000
JUMLAH-2 - 1.000 1.000 - - -
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
masyarakat
a. Membuat kerangka acuan - -
b. Menganalisa dan mengevaluasi data - -
c. Mempersiapkan rencana - -
d. Mengevaluasi penyusunan rencana -
2 Menyusun rencana tahunan -
a. Membuat kerangka acuan 0.05 0.050
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 0.025
c. Mempersiapkan rencana 0.05 0.050

NO
3 Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka

identifikasi potensi wilayah 1.728
1.728
b. Menyusun isntrumen terbuka 0.546 0.546
c. Menyusun isntrumen tertutup 1.98 1.980
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah 1.444
1.444
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan 0.280
0.28
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber -
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data

dengan komputer 0.688 8.428
7.74
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik -

dengan menggunakan beberapa - -
instrumen
a. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kecamatan untuk 0.165
program terpadu
0.165
b. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kabupaten untuk -
program terpadu

penyuluhan tingkat propinsi untuk - -
program terpadu

penyuluhan tingkat nasional untuk satu - -
program
e. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional untuk -
program terpadu
f. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat internasional -
g. Melakukan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional -

kegiatan tingkat propinsi. - -
i. Menyusun rencana kerja/usulan

kegiatan tingkat nasional. -
j. Menyusun rencana kerja/usulan

kegiatan tingkat regional/ internasional
-

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah -

radio dalam bentuk wawancara/dialog 0.180 0.180

NO
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk

televisi dalam bentuk filter. -
televisi dalam bentuk fragmen/ obrolan - -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk

televisi dalam bentuk drama seri -

televisi dalam bentuk wawancara/dialog - -

televisi dalam bentuk sinetron - -
j. Menyusun materi penyuluhan untuk

televisi dalam bentuk ceramah -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk

media luar ruangan dalam bentuk 3.618
megatron
3.618
media komputer dalam bentuk soft ware - 0.240
penyuluhan 0.24
m. Menyusun materi penyuluhan untuk
media komputer dalam bentuk Wab 0.170
Page
0.17
media komputer dalam bentuk interaktif 2.546 2.546
screen
o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk -
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk
media cetak dalam bentuk leaflet -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tradisional -
r. Menyusun materi penyuluhan untuk

media film dokumenter -
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 11.160 11.160

media slide seri
6. Membuat rancangan (design) media -
a. Membuat rancangan penyuluhan untuk
film dokumenter -

media komputer - -
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan

wilayah - 4.300
4.3
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit -
c. Melaksanakan uji coba media cetak

dengan jumlah halaman lebih dari 1 -

audiovisual - -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak -

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media audio visual -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji

coba media cetak -
h. Menyusun laporan uji coba yang

menggunakan satu jenis instrumen. -

NO
menggunakan beberapa instrumen. - -


dengan membuat kerangka acuan untuk - -

dengan membuat instumen tertutup - -
c. Melakukan persiapan evaluasi media

dengan variabel lebih dari 11 -

dari media penyuluhan -
a. Untuk media audio visual - -

b. Untuk media audio cetak -
c. Untuk media luar ruang -
d. Untuk media komputer -
e. Untuk media pameran -
f. Untukmedia tradisional - -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel -
lebih dari 10

lebih dari 10 - -

media penyuluhan dengan metoda - -
deskriptif
j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

media penyuluhan dengan metoda -
analitik

memakai metoda deskriptif - -
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan

evaluasi media penyuluhan dengan -
memakai metoda analitik
kesehatan masyarakat dilapangan -
a. Melakukan pertemuan lintas

program/lintas sektor di tingkat -
kabupaten
b. Melakukan pertemuan lintas - -

program/lintas sektor di tingkat propinsi
c. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat nasional -

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier -
b. Melakukan identifikasi data-data strategi

untuk melakukan pendekatan. - -

NO
pelaksanaan advokasi di tingkat propinsi - -
b. Menyusun perencanaan untuk

pelaksanaan advokasi di tingkat nasional -
c. Menyusun perencanaan untuk

internasional -
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi -

nasional - -
c. Melaksanakan advokasi di tingkat

internasional -

tingkat propinsi - -
b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di

tingkat nasional -
c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di

tingkat internasional -

advokasi
a. Secara deskriptif - -
b. Secara Analitik -


dukungan sosial di tingkat propinsi - -
b. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat nasional -
c. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat internasional
-

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi -

dukungan sosial di tingkat nasional - -
c. Melaksanakan kegiatan penggalangan

-
3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan -

NO
4. Membuat laporan hasil pelaksanaan
penggalangan dukungan sosial dengan cara .
a. Secara deskriptif -
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek 1.890
1.89
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek
0.117
0.117
a. Melalui radio dengan satu arah - -
b. Melalui radio dengan dua arah -
c. Melalui televisi dengan satu arah -
d. Melalui televisi dengan dua arah -
e. Melalui koran/majalah/jurnal - -
f. Melalui komputer/internet - -
g. Melalui surat -
a. Membuat rencana rancangan pameran - -
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat -
nasional
c. Melaksanakan tugas sebagai

pramuwicara pada pameran tingkat
internasional -
4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas -
SLTA

a. Membuat konsep pedoman pemantauan - -

b. Membuat konsep pedoman evaluasi -
- -
d. Membuat instrumen untuk evaluasi -

penyuluhan - -
f. Melaksanakan evaluasi program

penyuluhan -
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

III.
MASYARAKAT
penyuluhan
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis
untuk satu program -
untuk program terpadu - -

NO
2 Membahas pedoman/panduan/
petunjuk teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep

pedoman/juknis untuk satu program -

- -
c. Membahas sebagai pembahas konsep


pedoman/juknis untuk program terpadu - -
e. Membahas sebagai nara sumber konsep

f. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu -
3 Merumuskan konsep
pedoman/petunjuk teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis
untuk satu program - -


penyuluhan -

penyuluhan kesehatan yang sudah ada -
a. Menyusun kerangka acuan -

b. Menyiapkan bahan/data/informasi -
- -
d Merumuskan konsep kebijakan -

pembaharuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi -
- -

C. Mengembangkan metode penyuluhan
kesehatan
penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 0.684


-
pembaharuan

NO
c. Menganalisis data dan informasi dan

merumuskan konsep kebijaksanaan -
JUMLAH-3 204.892 25.944 230.836 - - -

kesehatan

dan diedarkan secara nasional - -

- -
instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi
-
didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang
a. Buku - -
b. Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
-
sendiri dalam bidang penyuluhan
kesehatan yang dipublikasikan dalam
a. bentuk:
Buku - -
b. Makalah - -
yang disebarluaskan dalam bidang - -
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa
tinjaua, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang penyuluhan - -
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang penyuluhan -
kesehatan
penyuluhankesehatan yang -
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan

secara nasional - -

instansi yang berwenang - -

-
a. dipublikasikan
Buku dalam bentuk: - -
b. Makalah 3.5 - 3.500
dimuat dalam penerbitan - -

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang -

NO
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - -

bidang penyuluhan kesehatan -
masyarakat
bidang penyuluhan kesehatan - -
masyarakat
JUMLAH-4 14 - 3.500 - - -
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
V KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang


pelatihan pegawai - -
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya

-
dalam bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber - -
c. Peserta - -
delegasi ilmiah sebagai: -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
fungsional penyuluh kesehatan -
masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.500 1.500

1
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
pemerintah atau prestasi kerjanya -
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional

/Internasional - -
b. Propinsi - -
c. Kabupaten/Kota - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di -
bidang PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl -
a. sebagai
Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugas : -
1 Sarjana /D IV - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Doktor - -

NO
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya
yang berkaitan dengan advokasi
penggalangan dukungan sosial -
empowerment
1 Sebahai ketua - -
2 Sebahai anggota - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - ### - -
1 - ### - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS/ DIBAWAH - - - - -
JUMLAH PENUNJANG 1.000 0.500 1.500 - - -
JUMLAH UTAMA 25.944 25.944
TOTAL 26.444 26.444
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Ngawi 2018
1. SK CPNS Mengetahui :
2. SK PNS Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM
7. DP-3 Tahun terakhir NIP. 19710901 199003 2 002
8. Foto copy Karpeg
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Ngawi 2018

Ketua Tim Penilai
-
TTd.
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Ngawi 2018

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
smter 26.444
Rek_SMT 26.444
Lamp-3 27.444
DUPAK 26.444
1.000
J
e
J
n
e
1 J
jn
e
2 ja
n
n
a
3 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
4 J
j
n
e
a
5 J
j
n
e
a
6 J
jg
n
e
a
7 J
jg
n
e
a
8 jg
n
9 a
jg
n
a
g
n
g
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107a
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
J
e
n
152 J
j
e
a
n
n
153 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
154 j
n
155 a
j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
156 jn
157 ja
J
n
e
a
g
n
158 jg
a
n
J
g
e
n
159 j
a
n
g
J
e
n
160 j
J
a
e
n
161 jg
a
J
n
e
g
J
n
e
162 j
n
J
a
163 j
e
n
a
n
g
164 n
j
g
a
n
g
J
e
n
165 j
a
n
g
J
e
n
166 j
a
n
g
J
e
n
167 j
a
n
g
J
e
J
n
e
168 J
j
n
e
a
169 j
n
a
170 jg
n
a
J
g
n
e
J
g
n
e
171 j
n
a
172 j
n
a
g
n
J
g
e
n
173 j
a
n
g
J
e
n
J
174 j
e
J
a
n
e
175 n
J
j
n
g
e
a
176 j
n
177 a
jg
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
178 j
n
179 a
J
j
n
e
a
J
g
n
e
180 jg
n
181 a
j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
182 j
n
183 a
j
n
a
184 g
n
g
J
e
n
185 j
a
186 n
g
BULAN JANUARI 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.048
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.048
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi JANUARI 2019

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN PEBRUARI 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.572
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 3 0.402

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.572
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi PEBRUARI 2019

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN MARET 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.572
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.572
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN APRIL 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
13.260
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar 1 1 10.000

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
13.260
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN MEI 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.828
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.828
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149 kader, sbh
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN JUNI 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.572
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.572
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
refreshing kader, ds sehat
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN JULI 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.048
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.048
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN AGUSTUS 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.268
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.268
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.276
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat

a. Membuat rencana rancangan pameran 0.076 Laporan 1 1 1 3 0.228

P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.276
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN OKTOBER 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.572
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.572
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
kec sehat
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN NOPEMBER 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.242
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan 1 1 0.014


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

c. Peserta 1 Kali 1 1 1.000
P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.242
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
siaran radio
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
BULAN DESEMBER 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
-
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
-
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
- 145.95
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2019
NIP : 19810504 200604 2031 P-2
27.258

- - - - - - - - - - - - - - - - -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
0.182 Instrumen - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

instrumen - - - - - - - - - - - - - - - - -


program terpadu - - - - - - - - - - - - - - - - -

program - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
radio dalam bentuk wawancara/dialog - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.180 0.180

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

ware penyuluhan

screen 2 3 3 - 2 3 13 1.742 2 2 2 3 2 - 11 1.474 3.216

media slide seri - - - 2 - - 2 2.480 - - - - - - - - 2.480

media komputer - - - - - - - - - - - - - - - - -

audiovisual - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
lebih dari satu wilayah - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

deskriptif - - - - - - - - - - - - - - - - -


propinsi

P-2
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -

nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.014 0.014

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 3 - - - 3 0.228 0.228
P-2
pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan

P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -

pembaharuan
- - - - - - - - - - - - - - - - -

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -

pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 2 3 3 2 4 3 17 6.630 2 - 2 3 2 - 9 3.510 10.140
kesehatan



a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -




a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - 1 - 1 1.000 1.000
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

/Internasional
- - - - - - - - - - - - - - - - -

PKM
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - 1 - - 1 10.00 - - - - - - - - 10.000
1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27.258
JUMLAH
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
Jawa Timur
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2019
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
I PENDIDIKAN

Latihan (STTPL)

5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 1 X 2 = 2


berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Laporan - X 0.172 = -



program


Naskah - X 0.402 = -


Naskah - X 0.344 = -

ware penyuluhan


media slide seri Naskah 2 X 1.24 = 2.480



lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan - X 0.09 = -

a. Untuk media audio visual Laporan - X 0.159 = -





propinsi


propinsi
Laporan - X 0.094 = -

advokasi

sosial
Laporan - X 0.148 = -

sosial

masyarakat
a. Melalui radio dengan satu arah Laporan 1 X 0.014 = 0.014


Laporan 3 X 0.076 = 0.228

MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- X 0.4 = -

teknis.


kali - X 0.04 = -

teknis.
pedoman
pedoman
- X 0.4 = -
penyuluhan


Laporan - X 0.264 = -

pembaharuan

penyempurnaan.

Kerangka acuan - X 0.684 = -
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan 26 X 0.39 = 10.140
kesehatan




massa

pertemuan ilmiah






Pedoman
- X 2 = -





c. Peserta Kali 1 X 1 = 1.000

Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - X 0.5 = -


/Internasional
Gelar - X 15 = -

PKM
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar 1 X 10 = 10.000

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 27.258
Mengetahui : 2019

NIP. 19710901 199003 2 002 19810504
NIP 200604 2031
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Laporan - 0.07 -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen - 0.182 -
Laporan - 0.172 -




program
Rancangan - 0.12 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Naskah - 0.402 -



ware penyuluhan


media slide seri Naskah 2 1.24 2.480



lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan - 0.09 -


a. Untuk media audio visual Laporan - 0.159 -
JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit




propinsi


propinsi
Laporan - 0.094 -

advokasi

sosial

Laporan - 0.148 -

sosial

masyarakat

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
a. Melalui radio dengan satu arah Laporan 1 0.014 0.014


Laporan 3 0.076 0.228

Instrumen - 0.114 -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- 0.4 -

teknis.


kali - 0.04 -

teknis.
pedoman
- 0.4 -
pedoman
penyuluhan


Laporan - 0.264 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
pembaharuan
Laporan - 0.24 -

penyempurnaan.

Kerangka acuan - 0.684 -
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan 26 0.39 10.140

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 16.258
Ngawi 2019

NIP : 19710901 199003 2 002
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
as Tambakboyo ###
###
AMI DEWI, SKM

LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
kesehatan




a. Buku Buku - 7 -
a. Buku Buku - 8 -
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku Buku - 3 -

- 2 -


JUMLAH -
Ngawi 2019
NIP : 19710901 199003 2 002
###
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
###
as Tambakboyo ###
###
AMI DEWI, SKM
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
pelatihan pegawai
c. Peserta 16-Nov-19 Kali 1 1 1.000 sertifikat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - 0.5 -


/Internasional
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Gelar - 15 -

PKM
2 Pasca Sarjana 11-Apr-19 Ijazah/Gelar 1 10 10.000 ijasah
JUMLAH 11.000
Ngawi 2019

NIP : 19710901 199003 2 002
###
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Latihan (STTPL)

5 Lamanya antara 81-160 jam 22 april - 1 Sertifikat 1 2 2 sertifikat
6 Lamanya antara 30-80 jam mei 2019 Sertifikat - 1 -
JUMLAH 2.000
Ngawi 2019

NIP : 19710901 199003 2 002
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19710901 199003 2 002
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
I PENDIDIKAN

2 Pasca Sarjana 11-Apr-19 Ijazah - 150 - ijasah
JUMLAH -
Ngawi 2019

NIP : 19710901 199003 2 002
###
###
###
###
LAMPIRAN II

Nomor :

angka kreditnya
8 Jabatan PKM_Muda
9 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I. PENDIDIKAN
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
JUMLAH-1 - - - - - -
(STTPL)

5 Lamanya antara 81-160 jam 2.000 2.000
JUMLAH-2 - 2.000 2.000 - - -
masyarakat
a. Membuat kerangka acuan -
b. Menganalisa dan mengolah data -
c. Mempersiapkan rencana -

NO

identifikasi potensi wilayah -
b. Menyusun isntrumen terbuka - -

c. Menyusun isntrumen tertutup -
diskusi kelompok terarah -

observasi berkalanjutan -

sumber -

dengan komputer - -

secara analitik -

instrumen

penyuluhan tingkat kecamatan untuk -
program terpadu

program terpadu

program terpadu

program

program terpadu





-



NO







media luar ruangan dalam bentuk -
megatron

media komputer dalam bentuk soft ware - -
penyuluhan
media komputer dalam bentuk Wab -
Page

screen

konseling

media tradisional -

s. Menyusun materi penyuluhan untuk 2.480 2.480

media slide seri
film dokumenter -

media komputer - -

wilayah - -



audiovisual - -


coba media cetak -


NO


dengan membuat kerangka acuan untuk - -



a. Untuk media audio visual - -

lebih dari 10

lebih dari 10 - -

deskriptif

analitik

evaluasi media penyuluhan dengan - -



kabupaten


tersier -


NO


internasional -
propinsi -

nasional - -

internasional -


tingkat nasional -


advokasi




-



-


NO
masyarakat
inddengan individu demosntrasi/ praktek -

-

a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 0.014
g. Melalui surat -
a. Membuat rencana rancangan pameran 0.228 0.228
pramuwicara pada pameran tingkat - -
nasional

internasional
4. Memberikan pelayanan konseling -
SLTA


- -
d. Membuat instrumen untuk evaluasi - -

penyuluhan - -
penyuluhan - -
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN -

III.
MASYARAKAT
A.
Melaksanakan pengembangan pedoman -
penyuluhan
1. Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

NO
2. Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. -

pedoman/juknis untuk satu program - -

- -




3. Merumuskan konsep pedoman/petunjuk

teknis.


-
1 Merumuskan kebijakan pengembangan


- -

pembaharuan
- -


penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan - -


-
pembaharuan

NO

JUMLAH-3 - 16.258 16.258 - - -

kesehatan


- -
instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
dipublikasikan tetapi didokumentasikan -
a. Buku - -
b. Makalah - -
-
a. Buku - -
b. Makalah - -
4. Tulisan ilmiah populer di bidang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan - -
kesehatan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,

penyuluhan kesehatan pada pertemuan - -
ilmiah
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan -

secara nasional - -

2. Terjemahkan/sad uran di bidang

penyuluhan kesehatan yang tidak -
a. Buku - -
b. Makalah - -
3. Membuat abstak tulisan ilmiah yang


NO

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat -

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - -
JUMLAH-4 - - - - - -



-
1. Mengikuti seminar/lokakarya -
a. Pemasaran - -
c. Peserta 1.000 1.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai
a. Ketua - -
b. Anggota - -
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat -
Menjadi anggota aktif tim penilai - -

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah

atau prestasi kerjanya -
/Internasional - -
b. Propinsi - -
2. Gelar kehormatan di bidang akademi - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang -
PKM
1. Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
2. Tingkat Propinsi sebagai -
dalam bidang tugas : -
1. Sarjana /D IV - -
2 Pasca Sarjana 10.000 10.000
3. Doktor - -

NO
dukungan sosial empowerment -
1. Sebahai ketua - -
1. Sebahai anggota - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - ### - -
1 - ### - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH PENUNJANG - 11.000 11.000 - - -
TOTAL 27.258 27.258
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM
7. DP-3 Tahun terakhir NIP. 19710901 199003 2 002
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
-
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
smter 27.258
Rek_SMT 27.258
Lamp-3 29.258
DUPAK 27.258
2.000
J
e
J
n
e
1 J
jn
e
2 ja
n
n
a
3 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
4 J
j
n
e
a
5 J
j
n
e
a
6 J
jg
n
e
a
7 J
jg
n
e
a
8 jg
n
9 a
jg
n
a
g
n
g
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107a
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
J
e
n
152 J
j
e
a
n
n
153 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
154 j
n
155 a
j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
156 j
n
157 a
jJ
n
a
e
g
n
n
158 g
j
a
n
J
g
e
n
159 j
a
n
g
J
e
n
160 j
J
a
e
n
161 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
162 j
n
J
a
163 je
n
a
n
g
164 jn
g
a
n
g
J
e
n
165 j
a
n
g
J
e
n
166 j
a
n
g
J
e
n
167 j
a
n
g
J
e
J
n
e
168 J
j
n
e
a
169 j
n
170 a
jg
n
a
J
g
n
e
J
g
n
e
171 j
n
172 a
j
n
a
J
g
n
e
g
n
173 j
a
n
g
J
e
n
J
174 j
e
J
a
n
e
175 n
J
j
n
g
e
a
176 j
n
177 a
jg
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
178 j
n
a
179 J
j
n
e
a
J
g
n
e
180 jg
n
a
181 j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
182 J
j
n
e
a
183 j
n
a
184 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
185 j
n
a
186 j
n
a
g
n
g
BULAN JANUARI 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.538
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 1 3 0.270


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.538
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP. 198706182014122001 FITRIA EKA SUHARYANI, SKM
NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN PEBRUARI 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.896
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 1 1 4 0.360


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.896
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi PEBRUARI 2020

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN MARET 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.684
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan 1 1 0.684

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.684
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN APRIL 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.477
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 1 3 0.477
lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.477
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN MEI 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.268
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.268
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN JUNI 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.850
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 2 0.180


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.850
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN JULI 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.130
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan 5 5 0.860

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.130
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN AGUSTUS 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.770
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.770
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.450
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 1 1 1 5 0.450


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.450
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN OKTOBER 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.000
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.000
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN NOPEMBER 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.040
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML





Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran 1 1 0.040

pelatihan pegawai

c. Peserta 1 Kali 1 1 2 2.000
P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.040
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN DESEMBER 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.224
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 0.134

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 0.090


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.224
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
-145.729
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2020
NIP : 19810504 200604 2031 P-2
12.327

- - - - - - - - - - - - - - - - -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
0.182 Instrumen - - - - - - - - 5 5 - - - - 10 1.820 1.820
- - - - - - - - 5 5 - - - - 10 1.720 1.720

instrumen - - - - - - - - - - - - - - - - -


program terpadu - - - - - - - - - - - - - - - - -

program - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
radio dalam bentuk wawancara/dialog - - - - - - - - 1 - - - - - 1 0.180 0.180

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

ware penyuluhan

screen 2 4 - - 2 5 13 1.742 - - - - - 1 1 0.134 1.876

media slide seri - - - - - - - - - - - - - - - - -

media komputer - - - - - - - - - - - - - - - - -

audiovisual - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
lebih dari satu wilayah 3 4 - - - 2 9 0.810 2 - 5 - - 1 8 0.720 1.530


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan - - - 3 - - 3 0.477 - - - - - - - - 0.477
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

deskriptif - - - - - - - - - - - - - - - - -


propinsi

P-2
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -

nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan

P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -

pembaharuan
- - - - - - - - - - - - - - - - -

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan - - 1 - - - 1 0.684 - - - - - - - - 0.684

pembaharuan
kesehatan



a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -



pelatihan pegawai - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.040 0.040

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - 1 1 2 - 4 4.000 4.000
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

/Internasional
- - - - - - - - - - - - - - - - -

PKM
1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12.327
JUMLAH
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
Jawa Timur
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2020
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
I PENDIDIKAN

Latihan (STTPL)



berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 10 X 0.182 = 1.820
Laporan 10 X 0.172 = 1.720



program


Naskah - X 0.402 = -


Naskah - X 0.344 = -

ware penyuluhan


media slide seri Naskah - X 1.24 = -



lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan 17 X 0.09 = 1.530

a. Untuk media audio visual Laporan 3 X 0.159 = 0.477





propinsi


propinsi
Laporan - X 0.094 = -

advokasi

sosial
Laporan - X 0.148 = -

sosial

masyarakat


Laporan - X 0.076 = -

MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- X 0.4 = -

teknis.


kali - X 0.04 = -

teknis.
pedoman
pedoman
- X 0.4 = -
penyuluhan


Laporan - X 0.264 = -

pembaharuan

penyempurnaan.

Kerangka acuan 1 X 0.684 = 0.684
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan - X 0.39 = -
kesehatan




massa

pertemuan ilmiah






Pedoman
- X 2 = -





pelatihan pegawai 2 jam/ pelajaran 1 X 0.040 = 0.040
c. Peserta Kali 4 X 1 = 4.000



/Internasional
Gelar - X 15 = -

PKM

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 12.327
Mengetahui : 2020

NIP. 198706182014122001 NIP 19810504 200604 2031
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

N a m a : dr. FITRI SAHYUNIARTI
NIP : 198706182014122001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIIC
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Laporan - 0.07 -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 10 0.182 1.820
Laporan 10 0.172 1.720




program
Rancangan - 0.12 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Naskah - 0.402 -



ware penyuluhan


media slide seri Naskah - 1.24 -



lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan 17 0.09 1.530


a. Untuk media audio visual Laporan 3 0.159 0.477
JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit




propinsi


propinsi
Laporan - 0.094 -

advokasi

sosial

Laporan - 0.148 -

sosial

masyarakat

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit


Laporan - 0.076 -

Instrumen - 0.114 -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- 0.4 -

teknis.


kali - 0.04 -

teknis.
pedoman
- 0.4 -
pedoman
penyuluhan


Laporan - 0.264 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
pembaharuan
Laporan - 0.24 -

penyempurnaan.

Kerangka acuan 1 0.684 0.684
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan - 0.39 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 8.287
Ngawi 2020

NIP : 198706182014122001
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
kesehatan




a. Buku Buku - 7 -
a. Buku Buku - 8 -
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku Buku - 3 -

- 2 -


JUMLAH -
Ngawi 2020
NIP : 198706182014122001
###
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
###
###
###
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
2 jam/ pelajaran 1 0.040 0.040
pelatihan pegawai
c. Peserta Kali 4 1 4.000


/Internasional
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Gelar - 15 -

PKM
JUMLAH 4.040
Ngawi 2020

NIP : 198706182014122001
###
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
as Tambakboyo ###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Latihan (STTPL)

JUMLAH -
Ngawi 2020

NIP : 198706182014122001
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
I PENDIDIKAN

JUMLAH -
Ngawi 2020

NIP : 198706182014122001
###
###
###
###
LAMPIRAN II

Nomor :

angka kreditnya
8 Jabatan PKM_Muda
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I. PENDIDIKAN
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
JUMLAH-1 - - - - - -
(STTPL)

JUMLAH-2 - - - - - -
masyarakat

NO




sumber -


secara analitik -

instrumen

program terpadu

program terpadu

program terpadu

program

program terpadu





-



NO







megatron

penyuluhan
Page

screen

konseling

media tradisional -

s. Menyusun materi penyuluhan untuk - -

media slide seri
film dokumenter -

media komputer - -

wilayah - -



audiovisual - -


coba media cetak -


NO


dengan membuat kerangka acuan untuk 1.530 1.530



a. Untuk media audio visual 0.477 0.477

lebih dari 10

lebih dari 10 - -

deskriptif

analitik




kabupaten


tersier -


NO


internasional -
propinsi -

nasional - -

internasional -


tingkat nasional -


advokasi




-



-


NO
masyarakat

-

g. Melalui surat -
nasional

internasional
SLTA


- -

penyuluhan - -
penyuluhan - -

III.
MASYARAKAT
A.
penyuluhan
teknis.

NO
teknis. -


- -





teknis.


-


- -

pembaharuan
- -


penyempurnaan.


-
pembaharuan

NO

JUMLAH-3 - 8.287 8.287 - - -

kesehatan


- -
instansi berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
-
a. Buku - -
b. Makalah - -

ilmiah

secara nasional - -


a. Buku - -
b. Makalah - -


NO


JUMLAH-4 - - - - - -


pelatihan pegawai 0.040 0.040

-
a. Pemasaran - -
c. Peserta 4.000 4.000
a. Ketua - -
b. Anggota - -


/Internasional - -
b. Propinsi - -
PKM
2 Pasca Sarjana - -
3. Doktor - -

NO

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - ### - -
1 - ### - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH PENUNJANG - 4.040 4.040 - - -
TOTAL 12.327 12.327
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya dr. FITRI SAHYUNIARTI
7. DP-3 Tahun terakhir NIP. 198706182014122001
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
-
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
smter 12.327
Rek_SMT 12.327
Lamp-3 12.327
DUPAK 12.327
J
e
J
n
e
1 J
jn
e
2 ja
n
n
a
3 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
4 J
j
n
e
a
5 J
j
n
e
a
6 J
jg
n
e
a
7 J
jg
n
e
a
8 jg
n
9 a
jg
n
a
g
n
g
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107a
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
J
e
n
152 J
j
e
a
n
n
153 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
154 j
n
155 a
j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
156 j
n
157 a
jJ
n
a
e
g
n
n
158 g
j
a
n
J
g
e
n
159 j
a
n
g
J
e
n
160 j
J
a
e
n
161 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
162 j
n
J
a
163 je
n
a
n
g
164 jn
g
a
n
g
J
e
n
165 j
a
n
g
J
e
n
166 j
a
n
g
J
e
n
167 j
a
n
g
J
e
J
n
e
168 J
j
n
e
a
169 j
n
170 a
jg
n
a
J
g
n
e
J
g
n
e
171 j
n
172 a
j
n
a
J
g
n
e
g
n
173 j
a
n
g
J
e
n
J
174 j
e
J
a
n
e
175 n
J
j
n
g
e
a
176 j
n
177 a
jg
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
178 j
n
a
179 J
j
n
e
a
J
g
n
e
180 jg
n
a
181 j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
182 J
j
n
e
a
183 j
n
a
184 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
185 j
n
a
186 j
n
a
g
n
g
BULAN JANUARI 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.074
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1 1 1 6 0.804

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka Acuan 1 1 1 3 0.270


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.074
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN PEBRUARI 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tambakboyo Provinsi : Jawa Timur ###
1.367 145.953
NO SATUAN HASIL
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan -
1 Menyusun rencana 5 tahunan -

a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka Acuan - 10
b. Menganalisa dan mengevaluasi data 0.07 Laporan -
11
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana - 12
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang -
berkaitan dengan masalahterbuka
kesehatan
b. Menyusun isntrumen 0.182 Instrumen - 19
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan -
25
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.18 Laporan -

instrumen 27
4 Pengembangan rancangan strategi Rancangan -

c. Menyusun rancangan strategi 0.18 Rancangan -

program terpadu 30
d. Menyusun rancangan strategi 0.12 Rancangan -

penyuluhan tingkat nasional untuk satu 31
program
h. Menyusun rencana kerja/usulan 0.36 Rancangan -

kegiatan tingkat propinsi. 35
P-1
NO SATUAN HASIL
5 Pengembangan Media Penyuluhan -
c. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah -
radio dalam bentuk wawancara/dialog 40
f. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.402 Naskah -

43
h. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah -

televisi dalam bentuk wawancara/dialog 45
i. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.344 Naskah -

46
l. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.428 Naskah -

media komputer dalam bentuk soft 49
ware penyuluhan

screen 51
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah -

media slide seri 56
penyuluhan kesehatan masyarakat 57
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.172 Rancangan -
media komputer 59
7. Melakukan uji coba media penyuluhan -
a. Melaksanakan persiapan uji coba 0.186 Laporan -
beberapa wilayah 60
d. Mengolah hasil uji coba media 0.162 Laporan -

audiovisual 63
i. Menyusun laporan uji coba yang 0.146 Laporan -
menggunakan beberapa instrumen. 68
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan -
P-1
NO SATUAN HASIL
lebih dari satu wilayah 69
b. Melakukan persiapan evaluasi media 0.12 -

dengan variabel kurang dari 10 70
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil -

a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 1 0.477 72
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan - 77
h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.09 Laporan -
lebih dari 10 79
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.11 Laporan -

deskriptif 80
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.094 Laporan -

memakai metoda deskriptif 82

b. Melakukan pertemuan lintas 0.08 Laporan -
program/lintas sektor di tingkat 86
propinsi
B. Melaksanakan advokasi kesehatan -

1. Melakukan identifikasi Laporan -
b. Melakukan identifikasi data-data 0.084 Laporan 1 0.084
strategi untuk melakukan pendekatan. 89
2. Menyusun perencanaan advokasi -
P-1
NO SATUAN HASIL
a. Menyusun perencanaan untuk 0.094 Laporan -
pelaksanaan advokasi di tingkat 90
propinsi
b. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.04 Laporan -

nasional 94
1 Melakukan evaluasi atas hasil advokasi -
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.04 Laporan -
tingkat propinsi 96
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan -
advokasi
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan - 99
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial -
1. Menyusun perencanaan untuk -

sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan 0.148 Laporan -

101
2. Melaksanakan penggalangan dukungan -

sosial
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.09 Laporan -
dukungan sosial di tingkat nasional 105
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan -

masyarakat
2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung -
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan - 111

e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan - 115
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan - 116
3. Menlaksanakan kegiatan pameran -
a. Membuat rencana rancangan pameran 0.076 Laporan -
118
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi -
P-1
NO SATUAN HASIL
a. Membuat konsep pedoman 0.4 Pedoman -
pemantauan 122
c. Membuat instrumen untuk pemantauan 0.114 Instrumen -
124
e. Melaksanakan pemantauan program 0.09 Laporan -
penyuluhan 126
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN -
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman -

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk -
teknis.
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep -

untuk program terpadu pedoman 129
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk -

teknis.
b. Membahas sebagai penyaji konsep 0.04 kali -

pedoman/juknis untuk program terpadu 131
d. Membahas sebagai pembahas konsep 0.04 kali -

133
3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk -

teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep -
untuk satu program pedoman 136
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep -
137
B. Merumuskan system pengembangan -
penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan -

P-1
NO SATUAN HASIL
c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.264 Laporan -
140
2. Merumuskan kebijakan pengembangan -
pembaharuan
c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.24 Laporan -
144
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan -
1. Merumuskan pengembangan metode -

penyempurnaan.
a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan - 146

2. Merumuskan pengembangan metode -
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan - 149

IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang -

kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya -

dan diedarkan secara nasional 152
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya -

instansi berwenang 153
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan - semua
a. Buku 7 Buku - 154

b. Makalah 3.5 Makalah - 155
P-1
NO SATUAN HASIL
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan - semua

b. Makalah 4 Makalah - 157
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya -
penyuluhan kesehatan melalui media 158
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah -

bidang penyuluhan kesehatan pada 159
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan -

1 Terjemahkan/saduran di bidang -
a. Buku yang di terbitkan atau 7 Buku -

diedarkan secara nasional 160
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah -
instansi yang berwenang 161
2 Terjemahkan/sad uran di bidang -

b. Makalah 1.5 Makalah - 163
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah -
dimuat dalam penerbitan 164
P-1
NO SATUAN HASIL
C. Membuat buku pedoman/petunjuk -
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ -

165
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di -

Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali -

166
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN -

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan -

Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran -

pelatihan pegawai 167
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam -
1 Mengikuti seminar/lokakarya -
a. Pemasaran 3 Kali - 168

b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - 169
c. Peserta 1 Kali - 170
2 Mengikuti/berperan serta sebagai -
a. Ketua 1.5 Kali - 171
b. Anggota 1 Kali - 172
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - 173
P-1
NO SATUAN HASIL
1 Tanda jasa/penghargaan dari -
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional 3 Penghargaan - 174

/Internasional
b. Propinsi 2.5 Penghargaan - 175
c. Kabupaten/Kota 2 Penghargaan - 176
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 Gelar -
177
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - 178
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - 179
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - 180
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - 181
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai -
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - 182
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - 183
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - 184
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang -
1 Sebahai ketua 1 SK - 185

2 Sebahai anggota 1.5 SK - 186

1 - - - - ###
2 - - - - ###
3 - - - - ###
4 - - - - ###
P-1
NO SATUAN HASIL
5 - - - - ###
6 - - - - ###
7 - - - - ###
8 - - - - ###
9 - - - - ###

1 - - - - ###
2 - - - - ###
3 - - - - ###
4 - - - - ###
5 - - - - ###
6 - - - - ###
7 - - - - ###
8 - - - - ###
9 - - - - ###
1.367 ###
PARAF ATASAN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Ngawi 2021 ###
###

NIP : 19810504 200604 2031
BULAN MARET 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.238
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 `1 1 1 1 4 0.536

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

b. Melakukan identifikasi data-data 0.084 Laporan 1 1 1 3 0.252
P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.238
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN APRIL 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.701
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 1 3 0.477
lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.701
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN MEI 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.640
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
isntrumen kesehatan 2 2 4
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan 2 2 4 0.688

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.640
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN JUNI 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.030
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.030
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN JULI 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
0.716
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
0.716
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN AGUSTUS 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
3.186
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
isntrumen kesehatan 3 2 4 9
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan 3 2 4 9 1.548

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
3.186
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
4.074
NO SATUAN HASIL JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 A.K


berkaitan dengan
isntrumen kesehatan 4 4 3 11
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan 0.172 Laporan 4 4 3 11 1.892

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
4.074
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN OKTOBER 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
2.500
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
i. Menyusun laporan uji coba yang 0.146 Laporan 1 1 1 1 1 1 6 0.876
P-1
NO SATUAN HASIL JML


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 1 1 1 1 6 0.954
lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
2.500
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN NOPEMBER 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
1.413
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan
n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1 1 1 6 0.804

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 0.159
lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1.413
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
BULAN DESEMBER 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-1
-
NO SATUAN HASIL JML


berkaitan dengan
0.182 Instrumen -

instrumen


program terpadu

program

P-1
NO SATUAN HASIL JML




ware penyuluhan

screen

media slide seri

media komputer
beberapa wilayah

audiovisual
P-1
NO SATUAN HASIL JML


lebih dari 10

deskriptif


propinsi

P-1
NO SATUAN HASIL JML
propinsi

nasional
tingkat propinsi
advokasi

sosial


sosial
0.09 Laporan -

masyarakat


P-1
NO SATUAN HASIL JML
pemantauan

penyuluhan
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis.



teknis.

penyuluhan

P-1
NO SATUAN HASIL JML

pembaharuan

penyempurnaan.

pembaharuan

- -
kesehatan



instansi berwenang
a. Buku 7 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
a. Buku 8 Buku - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML






pelatihan pegawai

P-1
NO SATUAN HASIL JML

/Internasional -

PKM

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
P-1
NO SATUAN HASIL JML
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
-
PARAF ATASAN
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
###
145.953
- 145.95
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2021
NIP : 19810504 200604 2031 P-2
18.939

- - - - - - - - - - - - - - - - -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
0.182 Instrumen - - - - 4 - 4 0.728 - 9 11 - - - 20 3.640 4.368
- - - - 4 - 4 0.688 - 9 11 - - - 20 3.440 4.128

instrumen - - - - - - - - - - - - - - - - -


program terpadu - - - - - - - - - - - - - - - - -

program - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
radio dalam bentuk wawancara/dialog - - - - - 1 1 0.180 - - 1 - - - 1 0.180 0.360

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

ware penyuluhan

screen 6 4 4 1 1 5 21 2.814 4 - - 5 6 - 15 2.010 4.824

media slide seri - - - - - - - - - - - - - - - - -

media komputer - - - - - - - - - - - - - - - - -

audiovisual - - - - - - - - - - - - - - - - -
menggunakan beberapa instrumen. - - - - - - - - - - - 6 - - 6 0.876 0.876
P-2
lebih dari satu wilayah 3 3 5 1 1 2 15 1.350 2 - - - 5 - 7 0.630 1.980


a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan - 3 - 3 - - 6 0.954 - - - 6 1 - 7 1.113 2.067
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

deskriptif - - - - - - - - - - - - - - - - -


propinsi

strategi untuk melakukan pendekatan. - 1 3 - - - 4 0.336 - - - - - - - - 0.336
P-2
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -

nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

- - - - - - - - - - - - - - - - -

sosial

masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.


teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -

teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan

P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -

pembaharuan
- - - - - - - - - - - - - - - - -

penyempurnaan.

pembaharuan
kesehatan



a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

- - - - - - - - - - - - - - - - -


- - - - - - - - - - - - - - - - -




a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

/Internasional
- - - - - - - - - - - - - - - - -

PKM
1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18.939
JUMLAH
Mengetahui :

NIP : 19810504 200604 2031
Jawa Timur
145.953
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TAHUN 2021
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
I PENDIDIKAN

Latihan (STTPL)



berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 24 X 0.182 = 4.368
Laporan 24 X 0.172 = 4.128



program


Naskah - X 0.402 = -


Naskah - X 0.344 = -

ware penyuluhan


media slide seri Naskah - X 1.24 = -


menggunakan beberapa instrumen. Laporan 6 X 0.146 = 0.876

lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan 22 X 0.09 = 1.980

a. Untuk media audio visual Laporan 13 X 0.159 = 2.067





propinsi

strategi untuk melakukan pendekatan. Laporan 4 X 0.084 = 0.336

propinsi
Laporan - X 0.094 = -

advokasi

sosial
Laporan - X 0.148 = -

sosial

masyarakat


Laporan - X 0.076 = -

MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- X 0.4 = -

teknis.


kali - X 0.04 = -

teknis.
pedoman
pedoman
- X 0.4 = -
penyuluhan


Laporan - X 0.264 = -

pembaharuan

penyempurnaan.

Kerangka acuan - X 0.684 = -
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan - X 0.39 = -
kesehatan




massa

pertemuan ilmiah






Pedoman
- X 2 = -





c. Peserta Kali - X 1 = -



/Internasional
Gelar - X 15 = -

PKM

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 18.939
Mengetahui : 2021

NIP. 198706182014122001 19810504
NIP 200604 2031
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Laporan - 0.07 -

berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 24 0.182 4.368
Laporan 24 0.172 4.128




program
Rancangan - 0.12 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit

Naskah - 0.402 -



ware penyuluhan


media slide seri Naskah - 1.24 -


menggunakan beberapa instrumen. Laporan 6 0.146 0.876

lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan 22 0.09 1.980


a. Untuk media audio visual Laporan 13 0.159 2.067
JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit




propinsi

strategi untuk melakukan pendekatan. Laporan 4 0.084 0.336

propinsi
Laporan - 0.094 -

advokasi

sosial

Laporan - 0.148 -

sosial

masyarakat

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit


Laporan - 0.076 -

Instrumen - 0.114 -
MASYARAKAT

penyuluhan
teknis.
pedoman
- 0.4 -

teknis.


kali - 0.04 -

teknis.
pedoman
- 0.4 -
pedoman
penyuluhan


Laporan - 0.264 -

JML Jumlah Ket.
KEG. Kredit Kredit
pembaharuan
Laporan - 0.24 -

penyempurnaan.

Kerangka acuan - 0.684 -
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan - 0.39 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 18.939
Ngawi 2021

NIP : 198706182014122001
###
10
11
12
19
25
27
30
31
35
40
43
45
46
49
51
56
57
59
60
63
68
69
70
72
77
79
80
82
86
89
90
94
96
99
101
105
111
115
116
118
122
124
126
129
131
133
136
137
140
144
146
149
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
kesehatan




a. Buku Buku - 7 -
a. Buku Buku - 8 -
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
massa

pertemuan ilmiah



a. Buku Buku - 3 -

- 2 -


JUMLAH -
Ngawi 2021
NIP : 198706182014122001
###
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
###
as Tambakboyo ###
###
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
pelatihan pegawai
c. Peserta Kali - 1 -


/Internasional
JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Gelar - 15 -

PKM
JUMLAH -
Ngawi 2021

NIP : 198706182014122001
###
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
Latihan (STTPL)

JUMLAH -
Ngawi 2021

NIP : 198706182014122001
###
###
###
###
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198706182014122001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda

JML Jumlah Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit
I PENDIDIKAN

JUMLAH -
Ngawi 2021

NIP : 198706182014122001
###
###
###
###
LAMPIRAN II

Nomor :

angka kreditnya
8 Jabatan PKM_Muda
Baru Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I. PENDIDIKAN
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
JUMLAH-1 - - - - - -
(STTPL)

JUMLAH-2 - - - - - -
masyarakat

NO




sumber -


secara analitik -

instrumen

program terpadu

program terpadu

program terpadu

program

program terpadu





-



NO







megatron

penyuluhan
Page

screen

konseling

media tradisional -

s. Menyusun materi penyuluhan untuk - -

media slide seri
film dokumenter -

media komputer - -

wilayah - -



audiovisual - -


coba media cetak -


NO
menggunakan beberapa instrumen. 0.876 0.876


dengan membuat kerangka acuan untuk 1.980 1.980



a. Untuk media audio visual 2.067 2.067

lebih dari 10

lebih dari 10 - -

deskriptif

analitik




kabupaten


tersier -

untuk melakukan pendekatan. 0.336 0.336

NO


internasional -
propinsi -

nasional - -

internasional -


tingkat nasional -


advokasi




-



-


NO
masyarakat

-

g. Melalui surat -
nasional

internasional
SLTA


- -

penyuluhan - -
penyuluhan - -

III.
MASYARAKAT
A.
penyuluhan
teknis.

NO
teknis. -


- -





teknis.


-


- -

pembaharuan
- -


penyempurnaan.


-
pembaharuan

NO

JUMLAH-3 - 18.939 18.939 - - -

kesehatan


- -
instansi berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
-
a. Buku - -
b. Makalah - -

ilmiah

secara nasional - -


a. Buku - -
b. Makalah - -


NO


JUMLAH-4 - - - - - -



-
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. Anggota - -


/Internasional - -
b. Propinsi - -
PKM
2 Pasca Sarjana - -
3. Doktor - -

NO

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - ### - -
1 - ### - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
TOTAL 18.939 18.939
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya dr. FITRI SAHYUNIARTI
7. DP-3 Tahun terakhir NIP. 198706182014122001
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
-
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
smter 18.939
Rek_SMT 18.939
Lamp-3 18.939
DUPAK 18.939
J
e
J
n
e
1 J
jn
e
2 ja
n
n
a
3 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
4 J
j
n
e
a
5 J
j
n
e
a
6 J
jg
n
e
a
7 J
jg
n
e
a
8 jg
n
9 a
jg
n
a
g
n
g
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107a
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
J
e
n
152 J
j
e
a
n
n
153 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
154 j
n
155 a
j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
156 j
n
157 a
jJ
n
a
e
g
n
n
158 g
j
a
n
J
g
e
n
159 j
a
n
g
J
e
n
160 j
J
a
e
n
161 jg
a
n
g
J
e
J
n
e
162 j
n
J
a
163 je
n
a
n
g
164 jn
g
a
n
g
J
e
n
165 j
a
n
g
J
e
n
166 j
a
n
g
J
e
n
167 j
a
n
g
J
e
J
n
e
168 J
j
n
e
a
169 j
n
170 a
jg
n
a
J
g
n
e
J
g
n
e
171 j
n
172 a
j
n
a
J
g
n
e
g
n
173 j
a
n
g
J
e
n
J
174 j
e
J
a
n
e
175 n
J
j
n
g
e
a
176 j
n
177 a
jg
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
178 j
n
a
179 J
j
n
e
a
J
g
n
e
180 jg
n
a
181 j
n
a
g
n
J
g
e
J
n
e
182 J
j
n
e
a
183 j
n
a
184 jg
n
a
g
n
g
J
e
J
n
e
185 j
n
a
186 j
n
a
g
n
g
TAHUN 2021
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
I PENDIDIKAN
mendapat ijazah/gelar 2018 2019 2020 2021 = TOTAL
1 Doktor Ijazah - - - - = -
2 Pasca Sarjana Ijazah - - - - = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - - - - = -
Latihan (STTPL) - - - - = -
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - - - - = -

2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - - - - = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - 2.00 - - = 2.00
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1.00 - - - = 1.00
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT - - - - = -
kesehatan masyarakat - - - - = -
1 Menyusun rencana 5 tahunan - - - - = -

Kerangka Acuan - - - - = -
Laporan - - - - = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - - - - = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - = -
berkaitan dengan
isntrumen kesehatan
Instrumen 0.55 - 1.82 4.37 = 6.73
Laporan 0.69 - 1.72 4.13 = 6.54

instrumen Laporan - - - - = -

penyuluhan kesehatan masyarakat Rancangan - - - - = -

program terpadu Rancangan - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
program
Rancangan - - - - = -

kegiatan tingkat propinsi. Rancangan - - - - = -
5 Pengembangan Media Penyuluhan - - - - = -
radio dalam bentuk wawancara/dialog Naskah 0.18 0.18 0.18 0.36 = 0.90

Naskah - - - - = -

televisi dalam bentuk wawancara/dialog Naskah - - - - = -

Naskah - - - - = -

media komputer dalam bentuk soft Naskah - - - - = -
ware penyuluhan

screen Naskah 2.55 3.22 1.88 4.82 = 12.46

media slide seri Naskah 11.16 2.48 - - = 13.64
penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - = -

media komputer Rancangan - - - - = -
7. Melakukan uji coba media penyuluhan - - - - = -
beberapa wilayah Laporan - - - - = -

audiovisual Laporan - - - - = -
menggunakan beberapa instrumen. Laporan - - - 0.88 = 0.88
lebih dari satu wilayah Kerangka Acuan - - 1.53 1.98 = 3.51

dengan variabel kurang dari 10 - - - - = -

dari media penyuluhan - - - - = -
a. Untuk media audio visual Laporan - - 0.48 2.07 = 2.54
- - - - = -
- - - - = -
f. Untukmedia tradisional Laporan - - - - = -
lebih dari 10 Laporan - - - - = -

deskriptif Laporan - - - - = -

memakai metoda deskriptif Laporan - - - - = -

kesehatan masyarakat dilapangan Laporan - - - - = -
program/lintas sektor di tingkat Laporan - - - - = -
propinsi
B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - = -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - = -
strategi untuk melakukan pendekatan. Laporan - - - 0.34 = 0.34
2. Menyusun perencanaan advokasi - - - - = -

propinsi
Laporan - - - - = -

nasional Laporan - - - - = -
4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi - - - - = -
tingkat propinsi Laporan - - - - = -
advokasi - - - - = -
a. Secara deskriptif Laporan - - - - = -
- - - - = -
melaksanakan penggalangan dukungan - - - - = -
sosial

Laporan - - - - = -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - = -

sosial
dukungan sosial di tingkat nasional Laporan - - - - = -

masyarakat - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
a. Melalui radio dengan satu arah Laporan - 0.01 - - = 0.01
e. Melalui koran/majalah/jurnal Laporan - - - - = -
f. Melalui komputer/internet Laporan - - - - = -
- - - - = -
Laporan - 0.23 - - = 0.23
- - - - = -

pemantauan Pedoman - - - - = -
Instrumen - - - - = -
penyuluhan Laporan - - - - = -
MASYARAKAT - - - - = -
penyuluhan - - - - = -
teknis. - - - - = -
pedoman
- - - - = -

teknis. - - - - = -

pedoman/juknis untuk program terpadu kali - - - - = -

kali - - - - = -

teknis. - - - - = -
untuk satu program
pedoman
- - - - = -
pedoman
- - - - = -

penyuluhan - - - - = -
- - - - = -

Laporan - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
penyuluhan kesehatan yang bersifat - - - - = -
pembaharuan
Laporan - - - - = -
- - - - = -
penyempurnaan. - - - - = -

Kerangka acuan 0.68 - 0.68 - = 1.37
pembaharuan - - - - = -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka acuan 10.14 10.14 - - = 20.28

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - = -
kesehatan - - - - = -

keshatan yang dipublikasikan - - - - = -

dan diedarkan secara nasional Karya - - - - = -

instansi berwenang Karya - - - - = -
pada perpustakaan instansi yang - - - - = -
a. Buku Buku - - - - = -
b. Makalah Makalah - - - - = -
dipublikasikan dalam bentuk: - - - - = -
a. Buku Buku - - - - = -
penyuluhan kesehatan melalui media Karya - - - - = -
massa

bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - - - - = -
pertemuan ilmiah
- - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
dipublikasikan dalam bentuk: - - - - = -
diedarkan secara nasional Buku - - - - = -

instansi yang berwenang Majalah - - - - = -

- - - - = -
a. Buku Buku - - - - = -
dimuat dalam penerbitan Makalah - - - - = -

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - = -

Pedoman
- - - - = -

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - = -

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - - - - = -

KESEHATAN MASYARAKAT - - - - = -


pelatihan pegawai 2 jam/ pelajaran - - 0.04 - = 0.04

bidang penyuluhan kesehatan - - - - = -
internasional/nasional sebagai: - - - - = -
a. Pemasaran Kali - - - - = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - - - - = -
c. Peserta Kali - 1.00 4.00 - = 5.00
delegasi ilmiah sebagai: - - - - = -
a. Ketua Kali - - - - = -
b. Anggota Kali - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - = -
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.50 - - - = 0.50

D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - = -
pemerintah atau prestasi kerjanya - - - - = -
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional Penghargaan - - - - = -

/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - - - - = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - - - - = -
Gelar - - - - = -

PKM - - - - = -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - = -
a. Pengurus aktif Tahun - - - - = -
b. Anggota aktif Tahun - - - - = -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - = -
a. Pengurus aktif Tahun - - - - = -
b. Anggota aktif Tahun - - - - = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - = -
dalam bidang tugas : - - - - = -
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - - - - = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10.00 - - = 10.00
3
Doktor
Ijazah/Gelar - - - - = -
dukungan sosial empowerment - - - - = -
1 Sebahai ketua SK - - - - = -
2 Sebahai anggota
SK - - - - = -

1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
JUMLAH 84.968
Mengetahui : 2021

NIP. 198706182014122001 NIP : 19810504 200604 2031
-
0.2 PKM Muda

10
0.07 PKM
11
Muda
12 0.16 PKM Muda
19 0.182 PKM muda

0.172 PKM muda
25
0.18 PKM muda
27
0.18 PKM muda

30
0.12 PKM muda
31
0.36 PKM muda

35
0.18 PKM muda

40
0.402 PKM muda

43
0.09 PKM muda

45
0.344 PKM muda

46
0.428 PKM muda

49
0.134 PKM muda

51
1.24 PKM muda

56
PKM
57
0.172 PKM muda
59
PKM
0.186 PKM muda
60
0.162 PKM muda

63
0.146 PKM muda
68
0.09 PKM muda
69
0.12 PKM muda
70
72 0.159 PKM muda
77 0.042 PKM muda

0.09 PKM muda
79
0.11 PKM muda
80
0.094 PKM muda
82
PKM
0.08 PKM muda

86
0.084 PKM muda

89
0.094 PKM muda

90
0.04 PKM muda

94
0.04 PKM muda

96
99 0.126 PKM muda
0.148 PKM muda

101
0.09 PKM muda

105
111 0.014 PKM muda

115 0.156 PKM muda
116 0.09 PKM muda
0.076 PKM muda

118
0.4 PKM muda

122
0.114 PKM muda
124
0.09 PKM muda
126
0.4 PKM muda

129
0.04 PKM muda

131
0.04 PKM muda

133
0.4 PKM muda

136
0.4 PKM muda
137
0.264 PKM muda

140
0.24 PKM muda

144
0.684 PKM muda
146
149 0.39 PKM muda
12.5 semua Jenja

152 ng
6 semua Jenja
153 ng
semua Jenja
ng
154 7 semua Jenja

ng
155 3.5 semua Jenja
semua ng
Jenja
ng
156 8 semua Jenja

157 semua ng
4 Jenja
2 semua ng
Jenja
ng
158
2.5 semua Jenja

ng
159
7 semua Jenja
160 ng
3.5 semua Jenja

161 ng
162 3 semua Jenja

ng
163 1.5 semua Jenja
semua ng
1.5 Jenja
164 ng
2 semua Jenja
165 ng
5 semua Jenja
166 ng
0.040 semua Jenja

167 ng
168 3 semua Jenja

ng
169 2 semua Jenja
ng
170 1 semua Jenja
ng
171 1.5 semua Jenja

ng
172 1 semua Jenja
ng
173 0.5 semua Jenja

ng
174 3 semua Jenja

ng
175 2.5 semua Jenja
ng
176 2 semua Jenja
semua ng
15 Jenja
177 ng
178 1 semua Jenja

ng
179 0.750 semua Jenja
ng

ng
ng
182 5 semua Jenja

ng
183 10 semua Jenja
15 semua ng
Jenja
184 ng
185 1 semua Jenja

1.5 semua ng
Jenja
186 ng
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
###
###
-
DUPAK PKM MUDA
DUPAK 2018 DUPAK 2019 DUPAK 2020 DUPAK
No P-1 P-2 (SEMESTER) No P-1 P-2 (SEMESTER) No P-1 P-2 (SEMESTER) No
1 JAN REKAP-SMT 1 JAN REKAP-SMT 1 JAN REKAP-SMT 1
2 PEBR L2: YAN-ADMINKES 2 PEBR L2: YAN-ADMINKES 2 PEBR L2: YAN-ADMINKES 2
3 MARET L3: PROFESI 3 MARET L3: PROFESI 3 MARET L3: PROFESI 3
4 APRIL L4: PENUNJANG 4 APRIL L4: PENUNJANG 4 APRIL L4: PENUNJANG 4
5 MEI DIKLAT 5 MEI DIKLAT 5 MEI DIKLAT 5
6 JUNI PENDIDIKAN 6 JUNI PENDIDIKAN 6 JUNI PENDIDIKAN 6
7 JULI 7 JULI 7 JULI 7
8 AGUS 8 AGUS 8 AGUS 8
9 SEPT 9 SEPT 9 SEPT 9
10 OKT 10 OKT 10 OKT 10
11 NOP 11 NOP 11 NOP 11
12 DES 12 DES 12 DES 12
HASIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPA
U. UTAMA 25.944 U. UTAMA 16.258 U. UTAMA 8.287 U. UTAMA
U.PEN.JANG 1.500 U.PEN.JANG 11.000 U.PEN.JANG 4.040 U.PEN.JANG
JUMLAH 27.444 JUMLAH 27.258 JUMLAH 12.327 JUMLAH
REKAP_DUPAK 84.97
DUPAK 2021
P-1 P-2 (SEMESTER)
JAN REKAP-SMT
PEBR L2: YAN-ADMINKES
MARET L3: PROFESI
APRIL L4: PENUNJANG
MEI DIKLAT
JUNI PENDIDIKAN
JULI
AGUS
SEPT
OKT
NOP
DES
HASIL DUPAK
U. UTAMA 18.939
U.PEN.JANG -
JUMLAH 18.939
I PENDIDIKAN
ijazah/gelar
1. Akademi/ Diploma III/Diploma II 1 Ijazah
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I 2 Ijazah
(STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam 3 Sertifikat
2 Lamanya antara 641-960 jam 4 Sertifikat
masyarakat

a. Mengumpulkan data 9 Laporan
b. Mengolah data 10 Laporan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana tri wulan
c. Menganalisa dan mengolah data 15 Laporan
d. Mempersiapakan rencana 16 Laporan
4 Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data 17
b. Mengolah data 18
c. Menganalisa dan mengevaluasi data 19 Laporan
d. Mempersiapkan rencana 20 Laporan
5 Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan.
a. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan
wawancara biasa 21
b. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan

observasi sesaat 22
c. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan

menggunakan angket langsung 23
d. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan

menggunakan angket alat bantu 24
e. Mengumpulkan data skunder dari satu sumber Laporan

25
f. Melakukan tabulasi dan pengolahan data Laporan

dengan cara manual 26
g. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara Laporan
deskriptif 27
h. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan Laporan
menggunakan satu instrumen 28
6 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan
tingkat kecamatan untuk satu jenis program 29
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan

tingkat kabupaten untuk satu jenis program 30
c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan

tingkat propinsi untuk satu jenis program 31
d. Melaksanakan uji coba rancangan strategi Rancangan
penyuluhan tingkat kabupaten 32
e. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan Rancangan
tingkat kecamatan 33
f. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan Rancangan
tingkat kabupaten 34
7 Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk drama seri 35
b. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk fragmen / obrolan 36
c. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk umbul-umbul 37
d. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk billboard 38
e. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk spanduk 39
f. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk diskusi kelompok 40
g. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk ceramah 41
h. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk poster 42
i. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk booklet 43
j. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk transparan 44
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk komik 45
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk lembar balik 46
m Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

. cetak dalam bentuk flashcard 47
n Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk stiker 48
o Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk penyuluhan 49
p Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk media pameran 50
8 Membuat rancangan (design) media
a. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

media cetak 51
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

52
media elektonik
c. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan
media luar ruang 53
d. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

pameran 54

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan
55
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah
b. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan
membuat instrumen uji coba secara terbuka 56
c. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan

membuat instrumen uji coba secara tertutup
57
d. Melaksanakan persiapan uji coba media Laporan
audiovisual dengan durasi kurang dari 1 menit 58
e. Melaksanakan persiapan uji coba media cetak Laporan
59
dengan jumlah halaman kurang dari 1
10 Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Kerangka
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah
60 Acuan
b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Instrumen
membuat insrrumen terbuka dengan variabel 61
kurang dari 10
c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Instrumen
62
membuat insrrumen terbuka dengan variabel
kurang dari 10 tabulasi dan pengolahan data
d. Melaksanakan Instrumen
evaluasi media penyuluhan dengan cara 63
manual dengan variabel kurang dari 10
e. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data Instrumen

evaluasi media penyuluhan dengan cara 64
manual dengan variabel
11 Memprakondisikan kegiatan penyuluhan
kesehatan masyarakat di lapangan
a. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

terhadap pimpinan institusi 65
b. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

c. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

d. Melakukan pertemuan lintas program/lintas Laporan

sektor di tingkat kecamatan 68

1 Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan Laporan
advokasi di tingkat kecamatan/des 69
b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan Laporan
advokasi di tingkat kabupaten/Kota 70
2 Melaksanakan advokasi
a. Melaksanaan advokasi di tingkat Laporan
kecamatan/desa 71
b. Melaksanakan advokasi di tingkat Laporan
kabupaten/kota 72
3 Melakukan evaluasi atas hasil advokasi
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat Laporan
kecamatan/desa 73
b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat Laporan
kabupaten/ kota 74

1 Melakukan identifikasi dalam rangka menggalang
dukungan suasana
a. Melakukan identifikasi sasaran sekunder Naskah
(crisis, response comunity, coping community 75
dan caring community)
b. Melakukan identifikasi peluang untuk Laporan

menjaring kemitraan 76
2 Menyusun perencanaan untuk melaksanakan
penggolongan dukungan social

dukungan sosial di tingkat kecamatan/desa 77
b. Merancang cara untuk mendapatkan Naskah
dukungan sosial di tingkat kabupaten/kota 78
3 Melaksanakan pnggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan Laporan
dukungan sisal di tingkat kecamatan/desa 79
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan Laporan

dukungan sisal di tingkat kabupaten/kota 80
4 Melakukan pengembangan untuk penggangan Laporan
dukungan sosial di masyarakat melalui konsultasi 81
masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan pemutaran film 82
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan ceramah tanpa alat bantu 83
c Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal

dengan ceramah dengan satu alat bantu 84
d. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal Laporan

85
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu
e Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
86
dengan ceramah dan tanpa alat bantu
f Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah dengan satu alat bantu 87
g. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok Laporan

88
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu
h Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah tanpa alat bantu 89
i Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah dengan satu alat bantu
90
j. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu Laporan
dengan ceramah dengan beberapa alat Bantu 91
2 Melaksanakan kegiatan pameran
a. Mengkaji bahan-bahan untuk pelaksanaan Laporan

pameran dan hunting lokasi 92
b. Menyeleksi dan membuat materi media untuk Laporan

kegiatan pameran 93
c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara Laporan

pada pameran tingkat lokal 94
3 Menyelia kesenian tradisional untuk kegiatan Laporan
95
4 Memberikan pelayanan konseling membarikan Laporan
pelayanan konseling kepada masyarakat dengan 96
dasar pendidikan di bawah SMU/SMK
5 Membimbing dan membantu masyarakat dalam Laporan
melakukan survei mawas diri
IIIPENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Karya
diedarkan secara nasional 97
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi Karya

berwenang 98
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk:
a. Buku 99 Buku
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku 101 Buku
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan Karya
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan 103
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui
media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang 104
penyuluhan kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang penyuluhan kesehatan
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku
nasional
105
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Majalah
berwenang 106
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku Buku
107
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah
penerbitan
109
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang penyuluhan
Membuat buku pedoman /petunjuk Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang penyuluhan 110 Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Kali
penyuluhan kesehatan masyarakat 111
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan 2 jam/

pegawai 112 pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang

a. Pemasaran 113 Kali
c. Peserta 115 Kali
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua 116 Kali
b. Anggota 117 Kali
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 118 Tahun
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atau
prestasi kerjanya
/Internasional
b. Propinsi 120 Penghargaan
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang PKM
b. Anggota aktif 124 Tahun
b. Anggota aktif 126 Tahun
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas :
1 Sarjana D IV 127 Ijazah/Gelar
2 Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 128 Ijazah/Gelar
G. Menjadi anggota tim penilai karya-karya yang
berkaitan dengan advokasi, penggalangan dukungan
sosial, pemberdayaan masyarakat
1 Sebagai ketua 129 SK
2 Sebagai anggota 130 SK
50 50 Semua Jenjang
25 25 Semua Jenjang
15 15 Semua Jenjang
9 9 Semua Jenjang
5 5 Semua Jenjang
3 3 Semua Jenjang
2 2 Semua Jenjang
1 1 Semua Jenjang
0.072 0.090 PKM-Penyelia

0.028 0.035 PKM-Pelak.Lajutan

0.010 0.010 PKM-Pelaksana




-
-
-
-
-

12.500 12.500 Semua jenjang

-



-

-

-
-

-
-
-
-
-

-

227.904 228.682
0.778
228.682
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANA
TAHUN 2001
NIP : 19810504 200604 2031
Jabatan : PKM_Muda
SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI
UNSUR UTAMA
ATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
2001
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten

Kabupaten / Kota : Ngawi
Provinsi : Jawa Timur
ULANAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JML JML TOTAL
JUNI JULI AGUST SEPT OKTBR NOPEMB DESEMB
-
- -
Nilai
A.K -
BULAN NOPEMBER TAHUN 2018
N a m a : ALI MUKTI.SKM Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten

NIP : 1999 888 8888 001 Kabupaten / Kota : Banyuwangi P-1
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I/III.d Provinsi : Jawa Timur
Jabatan : PKM_Muda
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
166.923
NO SATUAN HASIL jml
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 1 1 -
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan 1 1 -
1 Menyusun rencana 5 tahunan 1 1 -
a. Membuat kerangka acuan 0.2 Kerangka 1 1 0.200
Acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data 0.07 Laporan 1 1 0.070
c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana 1 1 0.160
d. Mengevaluasi penyusunan rencana 0.18 Rencana 1 1 0.180
2. Menyusun rencana tahunan 1 1 -
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka 1 1 0.050
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan 1 1 0.025
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana 1 1 0.050
d. Mengevaluasi penyusunan rencana 0.06 Rencana 1 1 0.060
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang 1 1 -
berkaitan dengan
a. Menyusun masalah
kerangka kesehatan
acuan dalam 0.072 Kerangka 1 1 0.072
rangka identifikasi potensi wilayah Acuan
b. Menyusun isntrumen terbuka 0.182 Instrumen 1 1 0.182
c. Menyusun isntrumen tertutup 0.351 Instrumen 1 1 0.351
d. Mengumpulkan data primer dengan 0.044 Laporan 1 1 0.044
cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan 0.076 Laporan 1 1 0.076
cara diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan 0.035 Laporan 1 1 0.035
cara observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan 1 1 0.043
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan 1 1 0.071
secara analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.18 Laporan 1 1 0.180
instrumen
4 Pengembangan rancangan strategi Rancangan 1 1 -

a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan 1 1 0.055
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan 1 1 0.070

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu
c. Menyusun rancangan strategi 0.18 Rancangan 1 1 0.180

program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi 0.12 Rancangan 1 1 0.120

program
e. Menyusun rancangan strategi 0.36 Rancangan 1 1 0.360

penyuluhan tingkat nasional untuk
program terpadu
f. Menyusun rancangan strategi 0.54 Rancangan 1 1 0.540
penyuluhan tingkat internasional
g. Melakukan uji coba rancangan strategi 0.33 Rancangan 1 1 0.330
penyuluhan tingkat nasional
h. Menyusun rencana kerja/usulan 0.36 Rancangan 1 1 0.360

i. Menyusun rencana kerja/usulan 0.6 Rancangan 1 1 0.600
kegiatan tingkat nasional.
j. Menyusun rencana kerja/usulan 1.6 Rancangan 1 1 1.600
5 Pengembangan Media Penyuluhan 1 1 -

a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah 1 1 0.041
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah 1 1 0.090
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah 1 1 0.063

televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah 1 1 0.180
televisi dalam bentuk filter.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.402 Naskah 1 1 0.402
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah 1 1 0.110

televisi dalam bentuk drama seri
h. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah 1 1 0.090
i. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.344 Naskah 1 1 0.344

j. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.135 Naskah 1 1 0.135

televisi dalam bentuk ceramah
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah 1 1 0.180

media luar ruangan dalam bentuk
megatron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.428 Naskah 1 1 0.428

ware penyuluhan
m. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.642 Naskah 1 1 0.642

media komputer dalam bentuk Wab
Page

screen
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah 1 1 0.020

media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah 1 1 0.085

media cetak dalam bentuk leaflet
q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah 1 1 0.350

media tradisional
r. Menyusun materi penyuluhan untuk 3.3 Naskah 1 1 3.300
media film dokumenter
s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah 1 1 1.240
media slide seri
6. Membuat rancangan (design) media 1 1 -
a. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.261 Rancangan 1 1 0.261
film dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.172 Rancangan 1 1 0.172
media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan 1 1 -
a. Melaksanakan persiapan uji coba 0.186 Laporan 1 1 0.186
beberapa wilayah
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan 1 1 0.045

dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan 1 1 0.075
dengan jumlah halaman lebih dari 1
d. Mengolah hasil uji coba media 0.162 Laporan 1 1 0.162
audiovisual
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan 1 1 0.061

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.252 Laporan 1 1 0.252
coba media audio visual
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan 1 1 0.036
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan 1 1 0.056
menggunakan satu jenis instrumen.
i. Menyusun laporan uji coba yang 0.146 Laporan 1 1 0.146
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan 1 1 -
a. Melakukan persiapan evaluasi media 0.09 Kerangka 1 1 0.090

dengan membuat kerangka acuan untuk Acuan
b. Melakukan persiapan evaluasi media 0.12 1 1 0.120

c. Melakukan persiapan evaluasi media 0.396 Instrumen 1 1 0.396

dengan variabel lebih dari 11
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil 1 1 -

a. Untuk media audio visual 0.159 Laporan 1 1 0.159
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan 1 1 0.061
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan 1 1 0.031
d. Untuk media komputer 0.084 Laporan 1 1 0.084
e. Untuk media pameran 0.078 Laporan 1 1 0.078
f. Untukmedia tradisional 0.042 Laporan 1 1 0.042
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan 1 1 0.057
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10
h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.09 Laporan 1 1 0.090

lebih dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.11 Laporan 1 1 0.110

deskriptif
j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.192 Laporan 1 1 0.192

analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.094 Laporan 1 1 0.094

l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.156 Laporan 1 1 0.156

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan 1 1 -

a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan 1 1 0.030
kabupaten
b. Melakukan pertemuan lintas 0.08 Laporan 1 1 0.080

propinsi
c. Melakukan pertemuan lintas 0.135 Laporan 1 1 0.135

nasional
B. Melaksanakan advokasi kesehatan 1 1 -

1. Melakukan identifikasi Laporan 1 1 -
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan 1 1 0.035
tersier
b. Melakukan identifikasi data-data 0.084 Laporan 1 1 0.084

2. Menyusun perencanaan advokasi 1 1 -

a. Menyusun perencanaan untuk 0.094 Laporan 1 1 0.094
propinsi
b. Menyusun perencanaan untuk 0.189 Laporan 1 1 0.189

nasional
c. Menyusun perencanaan untuk 0.39 Laporan 1 1 0.390

internasional
3. Melaksanakan advokasi 1 1 -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan 1 1 0.020
propinsi
b. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.04 Laporan 1 1 0.040

nasional
c. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.06 Laporan 1 1 0.060
internasional
4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi 1 1 -
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.04 Laporan 1 1 0.040
tingkat propinsi
b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.3 Laporan 1 1 0.300
tingkat nasional
c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di 0.3 Laporan 1 1 0.300
tingkat internasional
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 1 1 -
advokasi
a. Secara deskriptif 0.126 Laporan 1 1 0.126
b. Secara Analitik 0.174 Laporan 1 1 0.174
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial 1 1 -
1. Menyusun perencanaan untuk 1 1 -

sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan 0.148 Laporan 1 1 0.148

b. Merancang cara untuk mendapatkan 0.174 Laporan 1 1 0.174
c. Merancang cara untuk mendapatkan 0.27 Laporan 1 1 0.270
2. Melaksanakan penggalangan dukungan 1 1 -

sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan 1 1 0.045
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.09 Laporan 1 1 0.090

c. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.27 Laporan 1 1 0.270

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan 1 1 0.054

masyarakat melalui pemantauan
4. Membuat laporan hasil pelaksanaan 1 1 -

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan 1 1 0.054

b. Secara Analitik 0.07 Laporan 1 1 0.070
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan 1 1 -
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 1 1 -
langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan 1 1 0.042
inddengan individu demosntrasi/
praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan 1 1 0.013

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung 1 1 -
a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan 1 1 0.014

b. Melalui radio dengan dua arah 0.021 Laporan 1 1 0.021
c. Melalui televisi dengan satu arah 0.03 Laporan 1 1 0.030
d. Melalui televisi dengan dua arah 0.06 Laporan 1 1 0.060
e. Melalui koran/majalah/jurnal 0.156 Laporan 1 1 0.156
f. Melalui komputer/internet 0.09 Laporan 1 1 0.090
g. Melalui surat 0.02 Laporan 1 1 0.020
3. Menlaksanakan kegiatan pameran 1 1 -
a. Membuat rencana rancangan pameran 0.076 Laporan 1 1 0.076
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari 1 1 0.010

nasional
c. Melaksanakan tugas sebagai 0.03 hari 1 1 0.030

internasional
4. Memberikan pelayanan konseling 1 1 -

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan 1 1 0.005
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi 1 1 -

a. Membuat konsep pedoman 0.4 Pedoman 1 1 0.400

pemantauan
b. Membuat konsep pedoman evaluasi 0.6 Pedoman 1 1 0.600
c. Membuat instrumen untuk pemantauan 0.114 Instrumen 1 1 0.114
d. Membuat instrumen untuk evaluasi 0.186 Instrumen 1 1 0.186

e. Melaksanakan pemantauan program 0.09 Laporan 1 1 0.090
penyuluhan
f. Melaksanakan evaluasi program 0.135 Laporan 1 1 0.135
penyuluhan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN 1 1 -
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman 1 1 -

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk 1 1 -
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep 1 1 0.200

b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep 1 1 0.400
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk 1 1 -
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali 1 1 0.020

pedoman/juknis untuk satu program
b. Membahas sebagai penyaji konsep 0.04 kali 1 1 0.040
c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali 1 1 0.020

d. Membahas sebagai pembahas konsep 0.04 kali 1 1 0.040

e. Membahas sebagai nara sumber konsep 0.06 kali 1 1 0.060

f. Membahas sebagai nara sumber konsep 0.06 kali 1 1 0.060

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk 1 1 -

teknis.
a. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep 1 1 0.400
b. Merumuskan konsep pedoman/juknis 0.4 Konsep 1 1 0.400

B. Merumuskan system pengembangan 1 1 -

penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan 1 1 -

a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka 1 1 0.330
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan 1 1 0.342
c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.264 Laporan 1 1 0.264
d Merumuskan konsep kebijakan 0.72 Laporan 1 1 0.720

2. Merumuskan kebijakan pengembangan 1 1 -
pembaharuan
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan 1 1 0.132
bahan/data/informasi
d Merumuskan konsep kebijakan 1.548 Laporan 1 1 1.548
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan 1 1 -
1. Merumuskan pengembangan metode 1 1 -

penyempurnaan.

acuan
2. Merumuskan pengembangan metode 1 1 -

pembaharuan

acuan
c. Menganalisis data dan informasi dan 0.57 Laporan 1 1 0.570
merumuskan konsep kebijaksanaan
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN 1 1 -

IV PENGEMBANGAN PROFESI 1 1 -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang 1 1 -
kesehatan 1 1 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya 1 1 12.500
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya 1 1 6.000
instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan 1 1 -
a. Buku 7 Buku 1 1 7.000

b. Makalah 3.5 Makalah 1 1 3.500
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan 1 1 -
a. Buku 8 Buku 1 1 8.000
b. Makalah 4 Makalah 1 1 4.000
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya 1 1 2.000
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah 1 1 2.500
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan 1 1 -
1 Terjemahkan/saduran di bidang 1 1 -
a. Buku yang di terbitkan atau 7 Buku 1 1 7.000
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah 1 1 3.500
2 Terjemahkan/sad uran di bidang 1 1 -
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk: 3 Buku 1 1 3.000
b. Makalah 1.5 Makalah 1 1 1.500
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah 1 1 1.500
C. Membuat buku pedoman/petunjuk 1 1 -
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ 1 1 2.000
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di 1 1 -

Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali 1 1 5.000
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN 1 1 -
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan 1 1 -
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran 1 1 0.040

pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam 1 1 -

1 Mengikuti seminar/lokakarya 1 1 -
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3.000
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali 1 1 2.000
2 Mengikuti/berperan serta sebagai 1 1 -
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.500
b. Anggota 1 Kali 1 1 1.000
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan 1 1 -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun 1 1 0.500
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1 1 -
1 Tanda jasa/penghargaan dari 1 1 -
a. Tiap tanda jasa tingkat a.Nasional 3 Penghargaan 1 1 3.000
b. /Internasional
Propinsi 2.5 Penghargaan 1 1 2.500
c. Kabupaten/Kota 2 Penghargaan 1 1 2.000
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 Gelar 1 1 15.000
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang 1 1 -
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai 1 1 -
a. Pengurus aktif 1 Tahun 1 1 1.000
b. Anggota aktif 0.750 Tahun 1 1 0.750
2 Tingkat Propinsi sebagai 1 1 -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun 1 1 0.500
b. Anggota aktif 0.350 Tahun 1 1 0.350
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1 1 -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai 1 1 -
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar 1 1 5.000
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar 1 1 10.000
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar 1 1 15.000
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang 1 1 -
1 Sebahai ketua 1 SK 1 1 1.000

2 Sebahai anggota 1.5 SK 1 1 1.500
166.923
PARAF ATASAN 1 1
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo Banyuwangi NOPEMBER 2018

NIP.19710901 199003 2 002 ALI MUKTI.SKM
NIP : 1999 888 8888 001
###
166.923
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107a
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
semua
154
155
semua
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
###
###
###

Bulan Januari 2018: Laporan Harian Kegiatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bulan Januari 2018: Laporan Harian Kegiatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

BULAN JANUARI 2018

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

1 Menyusun rencana 5 tahunan

c. Mempersiapkan rencana 0.16 Rencana

j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.18 Laporan

4 Pengembangan rancangan strategi Rancangan

c. Menyusun rancangan strategi 0.18 Rancangan

d. Menyusun rancangan strategi 0.12 Rancangan

h. Menyusun rencana kerja/usulan 0.36 Rancangan

f. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.402 Naskah

h. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah

i. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.344 Naskah

l. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.428 Naskah

n. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.134 Naskah 1 1 1 1

s. Menyusun materi penyuluhan untuk 1.24 Naskah

b. Membuat rancangan penyuluhan untuk 0.172 Rancangan

d. Mengolah hasil uji coba media 0.162 Laporan

b. Melakukan persiapan evaluasi media 0.12

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil

i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan 0.11 Laporan

k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan 0.094 Laporan

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

b. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.04 Laporan

1. Menyusun perencanaan untuk

a. Merancang cara untuk mendapatkan 0.148 Laporan

2. Melaksanakan penggalangan dukungan

D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan

a. Melalui radio dengan satu arah 0.014 Laporan

5. Melakukan pemantauan dan evaluasi

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

e. Melaksanakan pemantauan program 0.09 Laporan

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

b. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.4 Konsep pedoman

2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

b. Membahas sebagai penyaji konsep 0.04 kali

d. Membahas sebagai pembahas konsep 0.04 kali

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk

B. Merumuskan system pengembangan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

2. Merumuskan kebijakan pengembangan

c Mengolah dan mengkaji data/informasi 0.24 Laporan

C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

a. Menyusun kerangka acuan 0.684 Kerangka acuan

a. Menyusun kerangka acuan 0.39 Kerangka acuan 1

1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan

a. Buku yang di terbitkan atau 7 Buku

b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah

2 Terjemahkan/sad uran di bidang

SUB UNSUR/ Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

a. Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ Pedoman

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN

Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ pelajaran