KOP SURAT SEKOLAH

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : …………………………………………
Nomor : 421/ / PKM Pal.Ratu/IX/2020

ANTARA
…………………………………………………………..

DENGAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK DI ……………………………
PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ………., tanggal ……,……………………. 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama :
NUPTK :
Jabatan :
Alamat Institusi :

Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan,

selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : IRWAN RUSWANDI, SKM, MM

NIP : 19690208 199503 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Palabuhanratu
Alamat Institusi : Jalan Raya Cangehgar KM 01 No. 1007 Palabuhanratu

Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian

kerjasama pelayanan kesehatan promotoif dan preventif bagi peserta didik di MTs.
Darussalam Palabuhanratu dengan ketentuan sebagai berikut:
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 1

1) Pihak Kesatu menunjuk Pihak Kedua dan Pihak kedua menerima

penunjukan Pihak kesatu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi
peserta didik yang ada di MTs. ……………………………..

2) Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini

adalah seluruh peserta didik kelas VII sampai dengan kelas IX ………………………
Palabuhanratu dan terdaftar di Puskesmas Palabuhanratu

3) Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan kedua kepada Pihak Kesatu adalah
pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan)
dan Kuratif (Pengobatan).

4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:

a. Preventif
1. Penjaringan kesehatan untuk peserta didik kelas VII
2. Pemeriksaan berkala untuk peserta didik kelas VIII s/d IX
3. Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen chart
4. Pemeriksaan buta warna dengan Buku Ishihara
5. Pemberian tablet FE bagi siswa putri

b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan remaja,
3. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
4. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
5. Penyuluhan gizi,
6. Konsultasi masalah kesehatan remaja,
7. Konsultasi gizi,
8. Konsultasi penyehatan lingkungan,
9. Konsultasi PHBS,
10. Konsultasi masalah penyakit lainnya

c. Kuratif
1. Pengobatan kesehatan umum
2. Pelayanan rujukan.

5) Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini
diberikan sesuai standar, sehingga peserta didik ……………………Palabuhanratu
mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan.

6) Peserta didik yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas
milik Pihak Kedua dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk
dalam lingkup perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas
Palabuhanratu selaku Pihak Kedua dengan …………………….. Palabuhanratu
 selaku Pihak Kesatu, dalam peningkatan kesehatan peserta didik dan
pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara profesional.

2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan Derajat Kesehatan peserta didik dan lingkungan sekitarnya melalui
pengembangan upaya Kesehatan Sekolah serta pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, serta
membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3

1) Pihak kesatu wajib membuat wadah kegiatan dalam Kegiatan Upaya Kesehatan
Sekolah (UKS) dimana susunan kepengurusan Upaya Kesehatan Sekolah
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah

2) Susunan kepengurusan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 di tuangkan dalam

bentuk visual struktur Organisasi Kepengurusan UKS tingkat Sekolah

3) Pihak kedua bertanggung jawab secara tekhnis fungsional terhadap upaya dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta didik di Mts
………………………. Palabuhanratu sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas .

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan promotif dan preventif disekolah disesuaikan

dengan jadwal yang ada di UPTD Puskesmas Palabuhanratu antara lain :

2) Untuk pelayanan pengobatan (kuratif) dan konsultasi dilaksanakan melalui

proses rujukan ke Faskes unit Puskesmas Pembantu …………………..(sesuaikan
dengan faskes unit terdekat)

3) Diluar batas kemampuan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka

pelayanan pengobatan dan konsultasi diselenggarakan di Puskesmas
Palabuhanratu di jalan Cangehgar KM 1 No 1007 Palabuhanratu

4) Pengadaan obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan kuratif
disediakan oleh Pihak Kedua sesuai sesuai dengan standar puskesmas.

5) Pihak kesatu wajib menyediakan sarana pendukung pelayanan , antara lain :

a. Ruang UKS
b. Tempat Tidur
c. Tempat Cuci tangan dengan air mengalir
d. Timbangan berat Badan
e. Pengukur Tingi Badan
f. Snelllen chart
g. Buku Ishihara
h. Pengukur suhu tubuh
i. Buku Kesehatan anak sekolah
 j. Buku kegiatan Rujukan
k. Buku Kegiatan Penyuluhan
l. Buku Konsultasi Kesehatan

6) Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam

Pasal 1 Ayat (4.a.1)dilaksanakan untuk peserta didik kelas I sebanyak satu kali
dalam satu tahun diawal tahun ajaran.

7) Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat
(4.a.2) dilaksanakan untuk peserta didik kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam
satu tahun diawal tahun ajaran.

8) Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan
dengan catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh
peserta didik kelas I.

9) Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus mata dan buta warna ) sebagaimana

dimaksud pada Pasal 1 Ayat (4.a.3 dan 4.a.4) bisa dilaksanakan untuk peserta
didik kelas VII sampai dengan kelas IX dengan catatan karena adanya keluhan
gangguan penglihatan dan atau kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.

10) Pemberian tablet FE bagi remaja Putri diberikan sesuai siklus dan jadwal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas

11) Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b)
dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran peserta didik
berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 5

1) Segala biaya pelayanan kesehatan yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini
dibebankan kepada Pihak Kesatu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
2) Yang dimaksud dengan biaya Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 adalah besaran biaya yang yang harus dibayarkan untuk membayar jasa
pelayanan kesehatan per satu kali pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua
3) Besaran tarif pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di UPTD Puskesmas Palabuhanratu
4) Untuk siswa peserta BPJS Kesehatan dengan FKTP UPTD Puskesmas
Palabuhanratu tidak dikenakan tarif pelayanan (gratis)
5) Ketentuan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 4 ,setiap siswa peserta
BPJS Kesehatan wajib membawa Kartu Peserta BPJS dan FC Kartu keluarga baik
kunjungan sehat maupun kunjungan sakit
6) Kunjungan sehat sebagaimana dimaksud pada pada ayat 5 adalah pelayanan
Kesehatan promotive, preventif termasuk konsultasi Kesehatan, KIE dan
Konseling Kesehatan
 TATA LAKSANA PEMBAYARAN
Pasal 6

1) Untuk pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua sesuai

dengan tarif pelayanan Kesehatan yang berlaku di UPTD Puskesmas
Palabuhanratu;
2) Pihak Kesatu berkewajiban membayar klaim biaya pelayanan Kesehatan
sesuai dengan tarif dan jumlah siswa yang dilayani kepada Pihak Kedua setiap
akhir bulan berjalan
3) Mekanime pembayaran dilakukan melalui pembayaran cash atau melalui transfer
antar Bank sesuai dengan kesepakatan Pihak Kesatu dan Pihak Kedua

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 7

1) Untuk keperluan evaluasi, Pihak Kesatu berkewajiban melakukan pencatatan

kegiatan pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.
2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 antara lain :
a. Kegiatan Promotif
b. Kegiatan Preventif,
c. Kegiatan Kuratif,
d. Konsultasi Kesehatan
e. Kegiatan Rujukan
f. Dan kegiatan lain yang relevan dengan perjanjian Kerjasama ini

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 8

1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai
tanggal ditandatangani.
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan
permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini
kepada Pihak Kesatu.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru,
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap
berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9

1) Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam

Pasal 5 Ayat (2) dapat dilakukan jika:
a. Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku
berdasarkan Peraturan Bupati Sukabumi dan Peraturan Daerah Kabupaten
Sukabumi
b. Adanya perubahan jumlah peserta didik yang terdaftar.

2) Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan

kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang
menjadi lampiran dalam perjanjian ini.

3) Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun

Anggaranyang sedang berjalan
 PERSELISIHAN
Pasal 10

1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama

ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

2) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak

Kedua tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

PENUTUP
Pasal 11

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan
dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di
Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Palabuhanratu
Tanggal : 09 September 2020

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

MTs……………………………………………... UPTD Puskesmas Palabuhanratu

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Nama Kepala Sekolah IRWAN RUSWANDI, SKM, MM

NUPTK. ……………………………… NIP. 19690208 199503 1 002