YAYASAN KH.

ASY’ARI UMAR PAST GEMEK PESANGGRAHAN

KECAMATAN KWANYAR KABUPATEN BANGKALAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TEKNOLOGI AL ASY’ARI

KWANYAR
Stats.sek : Swasta Terakreditasi B ,Tahun 2018,NIS.201110 .NSS.202052911010. NPSN.69967316

Alamat : Jl.Raya Pesanggrahan ,45 Kwanyar BangkalanTlp.(031) 3166069E-mail:smpteknosyar@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS ... DENGAN SD N 1 …
PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA SISWI DI SD N 1 …
KECAMATAN … KABUPATEN …
TAHUN 2018

NOMOR: …/............/……………………/2018

Pada hari ini Senin Tanggal 20 Februari 2018, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ………………………….
NIP : ………………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………….
Alamat Institusi : Jalan Raya ... No …/… Telp. (….) ……
Kecamatan ... Kabupaten ….
….. (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,

2. Nama :
………………………………..
NIP :
………………………………..
Jabatan :
Kepala SDN ……………………………
Alamat Institusi :
Jalan Raya ………… No …
Kecamatan ... Kabupaten ….
….. (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SDN ... dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

 Pasal 1

1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan
Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di
SDN ....

2) Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah
siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI SDN ..., dan terdaftar di Puskesmas ....
3) Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan
Kuratif (Pengobatan).

4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:

a. Preventif
1. Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I
2. Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas II s/d VI
3. Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen

b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan remaja,
3. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
4. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
5. Penyuluhan gizi,
6. Konsultasi masalah kesehatan remaja,
7. Konsultasi gizi,
8. Konsultasi penyehatan lingkungan,
9. Konsultasi PHBS,
10. Konsultasi masalah penyakit lainnya

c. Kuratif
1. Pengobatan kesehatan umum
2. Pengobatan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan rujukan.

5) Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan
sesuai standar, sehingga siswa siswi SDN ... mendapat pelayanan kesehatan yang
memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

6) Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak
Kesatu dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup
perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas ... selaku
Pihak Kesatu dengan SDN ... selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan pelayanan
kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara profesional.

2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi
kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta
membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.
 ORGANISASI DAN TATA KERJA
Pasal 3

1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan
Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di
SDN ....

2) Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
siswa siswi SDN ....

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1) Waktu pelayanan kesehatan disekolah untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi

dilaksanakan setiap hari Senin dalam 2 minggu sekali.

2) Diluar waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan
konsultasi diselenggarakan di Puskesmas ....
3) Pengadaan obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak
Kesatu sesuai dengan standar puskesmas.

4) Untuk pelayanan pengobatandan konsultasiPihak Kesatumenyiapkan sarana alat-alat

medis dan Pihak Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi,
tempat tidur, tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi
badan.

5) Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1
Ayat (4.a.1) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sebanyak satu kali dalam satu tahun
diawal tahun ajaran.

6) Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2)
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam satu tahun
diawal tahun ajaran.

7) Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan
catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas
I.

8) Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada
Pasal 1 Ayat (4.a.3) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI
dengan catatan karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.

9) Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b)
dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi
berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

ANGGARAN BIAYA
Pasal 5

1) Yang dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk
pelayanan kesehatan perbulan.
2) Besarnya alokasi anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem
Kapitasi yaitu Rp. 500;00,- (Lima Ratus Rupiah) perjiwa perbulan, dari 80% jumlah
siswa sebanyak 197 orang. Anggaran tersebut disetorkan ke pengelola UKS tingkat
kecamatan.
 TATA LAKSANA KEUANGAN
Pasal 6

1) Untuk pelayanan kesehatan Pihak Kedua membayar secara pra upaya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku .
2) Setiap bulan, Pihak Keduaberkewajiban membayar biaya Kapitasisesuai dengan
jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak Kesatu.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 7

1) Untuk keperluan evaluasi,Pihak Kesatuberkewajiban melakukan pencatatan kegiatan

pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 8

1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 14
Juli 2017 sampai dengan tanggal 20 Juni 2015.
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan
permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini kepada
Pihak Kesatu.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana
dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9

1) Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5
Ayat (2) dapat dilakukan jika:
a. Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten ....
b. Adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2) Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua
belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi
lampiran dalam perjanjian ini.
3) Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun
Anggaranyang sedang berjalan

PERSELISIHAN
Pasal 10

1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

PENUTUP
Pasal 11

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan
kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak
Kedua.

Ditetapkan di: …
Tanggal : 20 Februari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………….., S.Pd.SD ………………………., Sip.M.Si,MMKes

NIP : …………………………. NIP : …………………………………………….

Kepala SDN ... Kepala Puskesmas ...