PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 CANDI
Alamat : Jl. Mojopahit no. 7 Candi Sidoarjo
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
SMP NEGERI 1 CANDI
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS KECAMATAN CANDI
NOMOR: …/............/……………………/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Suyono, S.Pd, M.M

Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Candi
Alamat Institusi : Jl. Mojopahit No.7, Dusun Larangan, Larangan, Kec. Candi,
Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61271
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Candi
Dalam hal ini bertindak atas nama SMP Negeri 1 Candi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : dr. Siti Murtafiah

Jabatan : Kepala Puskesmas Candi
Unit Kerja : Puskesmas Candi
Alamat Institusi : Jalan Moh Ridwan No.5, Gelam, Kec. Candi, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur 61271
Dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Candi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SMP Negeri 1 Candi dengan ketentuan sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan Kesehatan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan Kesehatan pada pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah yang dikelolah
oleh pihak pertama dengan ketentuan:
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua sepakat menandatangani perjanjian Kerjasama
pelayanan Kesehatan
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan Kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:

a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
c. Pemerikasaan gigi setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Tindakan, baik untuk pelayanan umum maupun gigi apabila diperlukan
e. Rujukan apabila diperlukan

3. Pihak pertama mempunyai kewajiban:

a. Menyiapkan dan mengirim data naman-nama siswa dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru
b. Menyiapkan siswa di kelas pada saat pelayanan Kesehatan
c. Menyiapkan peralatan/perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2(dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, diberikan kepada pihak pertama sesuai
ketentuan yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1(satu) tahun sejak tanggal ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisishan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk muufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembeli perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabil ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua

Ditetapkan di Candi
Tanggal : 29 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Candi Kepala SMP Negeri 1 Candi

Dr. Siti Murtafiah Suyono, S.Pd, M.M