PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN RAUDHATUL ATHFAL

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. File ini terdiri dari 2 sheet :

a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Raudhatul Athfal Semester Ganjil TP 2016/2017.
b. Sheet "Lembaga RA" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Raudhatul Athfal Semester Ganjil TP 2016/2017.
2. Format data pada sheet "Lembaga RA" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil lembaga Raudhatul Athfal Semester Ganjil TP 2016/2017.
Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga RA", kemudian isi dengan menggunakan pensil atau ballpoint.
3. Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi Desktop EMIS Semester Ganjil TP 2016/2017.
4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Data Umum Raudhatul Athfal (RA)

1. Nomor Statistik RA : Isikan dengan Nomor Statistik RA yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga.
2. NPSN : Isikan dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id.
3. Nama RA : Isikan dengan Nama RA-nya saja dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata RA). Contoh penulisan : Perwanida Bogor
4. Waktu Belajar : Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Pagi), 2 (Siang) atau 3 (Kombinasi).
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel
dimulai pada siang sampai sore hari.
5. NPWP : Isikan dengan NPWP lembaga secara lengkap (jika memiliki). Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000

B. Lokasi Raudhatul Athfal (RA)

1. Jalan/Kampung & RT/RW : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga RA Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
2. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga RA Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
3. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga RA Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
4. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga RA Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
5. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga RA Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
6. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga RA Anda. Contoh penulisan : 17550
7. Titik Koordinat

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 1 / 9

 a. Latitude (Lintang)
b. Longitude (Bujur)
8. Kategori Geografis Wilayah
9. Kategori Khusus Wilayah
C. Kontak Raudhatul Athfal (RA)
1. Nomor Telepon RA
2. Nomor Fax RA
3. Alamat Website RA
4. Alamat Email RA
D. Jarak RA ke Lokasi Tertentu
1. Jarak ke Kemenag Provinsi
2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota
3. Jarak ke RA Terdekat
4. Jarak ke TK/PAUD Terdekat
5. Jarak ke MI Terdekat
6. Jarak ke SD Terdekat
E. Dokumen Perijinan & Sertifikasi ISO
1. No. SK Pendirian
2. Tanggal SK Pendirian
3. No. SK Izin Operasional
4. Tanggal SK Izin Operasional
5. Kepemilikan Sertifikasi ISO
F. Akreditasi RA Terakhir
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga RA Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga RA Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana lembaga RA Anda berada, dengan pilihan jawaban :
1 (Pesisir Pantai), 2 (Dataran Rendah) atau 3 (Pegunungan).
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Khusus Wilayah lokasi dimana lembaga RA berada, dengan pilihan jawaban :
1 (Daerah Terpencil/Terbelakang), 2 (Daerah Masyarakat Adat), 3 (Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial) atau
4 (Daerah Perbatasan)
: Isikan dengan Nomor Telepon RA Anda (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
: Isikan dengan Nomor Faksimili RA Anda (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
: Isikan dengan Alamat Website RA Anda (jika memiliki). Contoh penulisan : www.raalhidayah.sch.id
: Isikan dengan Alamat Email RA Anda (jika memiliki). Contoh penulisan : raalhidayah@yahoo.co.id
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke RA Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke TK/PAUD Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke MI Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak RA Anda ke SD Terdekat
: Isikan dengan Nomor SK Pendirian Lembaga RA Anda secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Pendirian RA Anda secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
: Isikan dengan Nomor SK Izin Operasional RA Anda secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Izin Operasional RA Anda secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 12 Oktober 2010 ditulis 12/10/2000
: Pilihlah Kode Kepemilikan Sertifikasi ISO yang dimiliki lembaga RA Anda, sesuai dengan pilihan yang tersedia.
Halaman : 2 / 9
 1. Status Akreditasi Terakhir
2. No. SK Akreditasi Terakhir
3. TMT SK Akreditasi Terakhir
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
G. Riwayat Akreditasi RA
Diisi dengan riwayat akreditasi yang pernah diberikan kepada RA bersangkutan (dari awal sampai akhir).
1. Status Akreditasi
2. No. SK Akreditasi
3. TMT SK Akreditasi
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
H. Penyelenggaraan RA
1. Penyelenggara RA
2. Organisasi Keagamaan
3. Naungan Pondok Pesantren
4. a. Nama Pondok Pesantren
b. NSPP
I. Data Kepala RA
1. Nama Lengkap (tanpa gelar)
2. a. Gelar Akademik (Depan)
b. Gelar Akademik (Belakang)
3. Jenis Kelamin
4. Status Kepegawaian
5. NIP
6. Pendidikan Terakhir
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017
: Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga RA Anda.
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi.
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi.
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015.
: Isikan Nilai Akreditasi terakhir yang didapatkan.
: Isilah dengan Status Akreditasi yang pernah dimiliki lembaga RA (dari awal sampai terakhir).
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
(format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
(format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015
: Isikan Nilai Akreditasi yang pernah didapatkan (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Penyelenggara RA Anda, dengan pilihan jawaban :
1 (Organisasi Keagamaan), 2 (Yayasan) atau 3 (Perorangan)
: Beri tanda ceklis ( ) pada salah satu pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.
Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.
: Pilihlah salah satu jawaban 1 (Ya) atau 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apakah RA di bawah naungan Pondok Pesantren?
: Isikan dengan Nama Pondok Pesantren, jika RA Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
: Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika RA Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
: Isikan dengan Nama Lengkap Kepala RA (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim.
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala RA yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala RA yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll.
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala RA bersangkutan.
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala RA bersangkutan.
: Isikan dengan NIP dari Kepala RA yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002.
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala RA bersangkutan.
Halaman : 3 / 9
 7. Status Sertifikasi
8. Nomor Telepon/HP
J. Data Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) RA
1. Status Menerima BOP RA
2. Nama Bendahara BOP
3. Nomor Rekening BOP
4. Pemilik Rekening BOP
5. Nama Bank
6. Cabang Bank
A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
2. Penggunaan Tanah
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Sertifikasi dari Kepala RA bersangkutan.
: Isikan dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala RA yang bersangkutan. Contoh : 081212345678.
: Isikan Status Menerima BOP RA sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia).
: Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOP (Bantuan Operasional Pendidikan) pada RA Anda.
: Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOP RA Anda.
: Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOP RA Anda.
: Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOP RA Anda ditempatkan.
: Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOP RA Anda ditempatkan.
II. SARANA PRASARANA RA
: Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada RA Anda (dalam satuan meter
persegi) menurut sumber kepemilikan dan status sertifikat tanah.
- Hak Milik Sendiri : Tanah yang merupakan hak milik RA sendiri tanpa ada batas waktu berakhirnya.
- Wakaf : Tanah hak milik pihak lain yang sudah diserahkan pemiliknya untuk kepentingan RA.
- Hak Guna Bangunan : Hak yang diberikan negara untuk dapat mendirikan bangunan di atas tanah-tanah yang dikuasai
oleh negara untuk jangka waktu tertentu.
- Sewa/Kontrak : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan RA
dengan membayar menurut jangka waktu tertentu.
- Pinjam/Menumpang : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan RA
dalam jangka waktu tertentu tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarka
oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
: Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada RA Anda (dalam satuan meter
persegi) menurut jenis penggunaan, status sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarka
oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
Halaman : 4 / 9
 dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Isikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya, status kepemilikan dan
total luas bangunannya (dalam meter persegi).
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 10% s/d 29% dari Kondisi Baik.
Rusak Sedang : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 30% s/d 64% dari Kondisi Baik.
Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan
resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis bangunan/ruangan yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Total Luas Bangunan : Isikan dengan Total Luas Bangunan dari masing-masing jenis bangunan/ruangan yang ada.

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada : Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung pembelajaran yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Lainnya untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung lainnya yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)

E. Rincian Data Ruang Kelas

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 5 / 9

 Isikan data rinci dari setiap ruang kelas yang digunakan untuk proses belajar mengajar.
Keterangan : Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama dari setiap Ruang Kelas yang ada. Misalnya : Ruang Kelas 1, Ruang Kelas 2, dan lain-lain.
Jenis Lantai : Isikan dengan Kode Jenis Lantai dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Keramik/Ubin) 2 (Semen Plesteran) 3 (Kayu)
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan RA/Lembaga Lain)
Kondisi Bangunan : Isikan dengan kode kondisi bangunan dari ruang kelas yang ada dengan pilihan yang tersedia.
1 (Baik) 2 (Rusak Ringan) 3 (Rusak Sedang)
Tahun Dibangun : Isikan dengan Tahun Pembangunan ruang kelas tersebut. Contoh : 2012
Panjang Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Panjang Ruang Kelas yang ada (dalam satuan m). Contoh : 8
Lebar Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Lebar Ruang Kelas yang ada (dalam satuan m). Contoh : 6

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kecukupan Air yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Sumber Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Air Minum Untuk Siswa : Pilihlah pada salah satu jenis Ketersediaan Air Minum untuk Siswa yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

H. Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kualitas Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia
2. Akses Internet Tersedia : Pilihlah pada salah satu jenis Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia

III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1. Jumlah Kepala RA
2. Jumlah Wakil Kepala RA
3. Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil)
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional
6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13
: Isikan dengan Kepala RA menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Wakil Kepala RA menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status kepegawaian &

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 6 / 9

 jenis kelamin.
7. Jumlah Tenaga Kependidikan : Isikan dengan Jumlah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

IV. REKAP SISWA

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) - TP 2016/2017

1. Kapasitas Daya Tampung : Isikan dengan Jumlah Maksimum Siswa Baru yang dapat ditampung di RA pada awal TP 2016/2017.
2. Jumlah Pendaftar : Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017.
3. Jumlah Siswa Baru Diterima : Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada PPDB TP 2016/2017.

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada Awal TP 2016/2017
1. Jumlah Pendaftar : Isikan dengan Rincian Jumlah Pendaftar pada awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan Jenis Kelamin.
2. Jumlah Siswa Baru Diterima : Isikan dengan Rincian Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah & Jenis Kelamin.
Keterangan "Asal Sekolah" : 1. Kelompok Bermain : Siswa yang berasal dari Kelompok Bermain (Play Group).
2. Lembaga PAUD : Siswa yang berasal dari Lembaga PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini).
3. Langsung dari Orangtua : Siswa yang tidak melalui jalur pendidikan anak usia dini.

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Nama Rombel : Isikan dengan Nama Rombongan Belajar yang ada di masing-masing Kelompok.
Contoh : Kelompok A kelas paralel 1, maka ditulis A1; Kelas B kelas paralel 2, maka ditulis B2.
2. Kelompok : Isikan dengan Kelompok dari Rombel tersebut. Contoh : Kelompok A, maka ditulis : A
3. Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama Ruang Kelas dari masing-masing kelompok dan rombel tersebut.
Ejaan Nama Ruang Kelas harus sama dengan Ejaan Nama Ruang yang tertera di tabel E (Bagian Sarpras).
4. Jumlah Siswa : Isikan dengan Jumlah Siswa Total dari masing-masing rombel tersebut berdasarkan jenis kelamin.
5. Nama Wali Kelas : Isikan dengan Nama Wali Kelas dari masing-masing rombel tersebut.
Ejaan Nama Wali Kelas harus tertulis sama dengan yang terdaftar di data Detil PTK (Personal).

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan
kembali pada TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 7 / 9

 7. Jumlah Siswa Naik Tingkat : Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.
8. Jumlah Siswa Lulus : Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa yang lulus).
9. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok.

V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Metode Pembelajaran yang
Diterapkan
2. Durasi 1 Jam Tatap Muka
3. Jam Belajar
4. Kegiatan Rutin Keagamaan
: Pilih salah satu jenis Metode Pembelajaran yang Diterapkan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban yang
tersedia. Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.
: Pilih Durasi Waktu 1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (< 45 menit), 2 (45 menit)
atau 3 (> 45 menit).
: Isikan dengan Jam Mulai Belajar dan Jam Selesai Belajar setiap hari.
: Pilih jenis Kegiatan Keagamaan yang secara rutin diselenggarakan, baik harian, mingguan, bulanan ataupun tahunan.
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan RA

1. Apakah Diselenggarakan?
2. Jumlah Siswa Yang Mengikuti
3. Prestasi Yang Pernah Diraih
: Isikan dengan kode : 1 jika "Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".
: Isikan dengan Jumlah Siswa RA Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut.
: Isikan dengan Prestasi Tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :
0 : Belum Ada Prestasi
1 : Juara Tingkat Kecamatan
2 : Juara Tingkat Kabupaten/Kota
3 : Juara Tingkat Provinsi
4 : Juara Tingkat Nasional
5 : Juara Tingkat Internasional

VI. KEUANGAN DAN BANTUAN

A. Penerimaan Keuangan RA selama Tahun 2015

Isikan dengan jumlah dana yang diterima RA (pemasukan keuangan) selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Pemerintah Pusat (APBN) : Dana yang berasal dari APBN Kementerian Agama, termasuk anggaran BOP RA.
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) : Dana yang berasal dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 8 / 9

 3. Iuran Orangtua Siswa
4. Sumbangan Masyarakat
5. Sumbangan Alumni
6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru
8. Hasil Wirausaha RA
9. Sumber Lainnya
B. Pengeluaran Keuangan RA selama Tahun 2015
Isikan dengan jumlah pengeluaran RA untuk membiayai proses belajar mengajar selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS
2. Honorarium Guru Honorer & Pegawai Honorer
3. Pembelian Sarana Prasarana RA (kursi, meja, dll)
4. Pembangunan Gedung
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana RA
6. Pengembangan Perpustakaan
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba)
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat)
13. Pengeluaran lainnya
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017
: Dana yang berasal dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).
: Dana yang berasal dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
: Dana yang berasal dari sumbangan alumni RA yang bersangkutan.
: Dana yang berasal dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.
: Dana yang berasal dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
: Dana yang berasal dari hasil wirausaha RA, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang dikelola
oleh pihak RA (siswa, guru dan tenaga lainnya).
: Dana yang berasal dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.
: Dana yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.
: Dana yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar
mengajar di RA, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,
ruang perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana RA.
: Dana yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian
buku-buku, rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk
biaya latihan dan biaya mengikuti lomba-lomba.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan
atau kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
: Dana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan
soal, penggandaan soal, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal
tahun pelajaran.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),
seperti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
: Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan
Halaman : 9 / 9
 diatas.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa?
2. Jika "Ada" iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut
3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS?
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS?
: Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam
satuan rupiah.

D. Prioritas Kebutuhan RA (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan RA Anda) !
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh RA Anda sesuai dengan skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang dirasakan
paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada pada prioritas
terakhir (yang paling tidak dibutuhkan) beri nomor urut 10.

E. Bantuan Yang Pernah Diterima RA (3 Tahun Terakhir)

Isikan dengan Bantuan yang pernah diterima RA dalam kurun waktu 3 Tahun Terakhir.

Jakarta, Juli 2016

Ttd

Subbag Sistem Informasi (EMIS)

Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 10 / 9

NDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN RAUDHATUL ATHFAL
NJIL TAHUN PELAJARAN 2016/2017

I. PROFIL LEMBAGA

kolah Nasional (NPSN) sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id.

a dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata RA). Contoh penulisan : Perwanida Bogor

an kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 11 / 9

egori Wilayah Geografis lokasi dimana lembaga RA Anda berada, dengan pilihan jawaban :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 12 / 9

a) atau 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apakah RA di bawah naungan Pondok Pesantren?

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 13 / 9

A sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia).

ARANA PRASARANA RA

digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada RA Anda (dalam satuan meter

Hak yang diberikan negara untuk dapat mendirikan bangunan di atas tanah-tanah yang dikuasai

Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan RA

Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan RA
dalam jangka waktu tertentu tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan

Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada RA Anda (dalam satuan meter

Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan

Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 14 / 9

dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

2 (Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain)

ntuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya, status kepemilikan dan

ami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan

tiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.
Kode Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung pembelajaran yang ada.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 15 / 9

Nama dari setiap Ruang Kelas yang ada. Misalnya : Ruang Kelas 1, Ruang Kelas 2, dan lain-lain.

4 (Tanah)

4 (Rusak Berat)

tersediaan Air Minum untuk Siswa yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

IK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

umlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

umlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status kepegawaian &

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 16 / 9

 IV. REKAP SISWA

iswa Baru Yang Diterima pada awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah & Jenis Kelamin.

op-out/Putus Sekolah selama TP 2015/2016 berdasarkan Kelompok dan Jenis Kelamin.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 17 / 9

ng Lulus pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa yang lulus).

AR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

mbelajaran yang Diterapkan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban yang

muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (< 45 menit), 2 (45 menit)

yang secara rutin diselenggarakan, baik harian, mingguan, bulanan ataupun tahunan.

UANGAN DAN BANTUAN

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 18 / 9

Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar
mengajar di RA, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,

Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.

Dana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan

Dana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan

Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal

Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 19 / 9

sikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
sikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam

oritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang dirasakan
as berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada pada prioritas

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MI - TP 2016/2017 Halaman : 20 / 9

 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data Kelembagaan Raudhatul Athfal TP 2016/2017

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Raudhatul Athfal (RA)
1. Nomor Statistik RA : (12 digit)

2. NPSN : (8 digit)

3. Nama RA :

4. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

5. NPWP : . . . - .

B. Lokasi Raudhatul Athfal (RA)

1. Jalan/Kampung & RT/RW :
2. Desa/Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota :
5. Provinsi :
6. Kode Pos : (5 digit)

7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :

8. Kategori Geografis Wilayah : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat Adat

3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan

C. Kontak Raudhatul Athfal (RA)

1. Nomor Telepon RA : - (Kode Area + Nomor Telepon)

2. Nomor Fax RA : - (Kode Area + Nomor Telepon)

3. Alamat Website RA :
4. Alamat Email RA :

D. Jarak RA ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

3. Jarak ke RA Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4. Jarak ke TK/PAUD Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

5. Jarak ke MI Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

6. Jarak ke SD Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian :

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 21 / 7

 2. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. No. SK Ijin Operasional :

4. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses 4 : Belum

F. Akreditasi RA Terakhir
1. Status Akreditasi Terakhir : (Pilih salah satu jawaban)

2. No. SK Akreditasi Terakhir :

3. TMT SK Akreditasi Terakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

4. Tanggal Berakhir Akreditasi : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Nilai Akreditasi Terakhir :

G. Riwayat Akreditasi RA

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir Nilai

Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi

1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Penyelenggaraan RA
1. Penyelenggara RA : 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Peroranga

2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :

3. Apakah RA berada di bawah naungan Pondok Pesantren : 1 : Ya 2 : Tidak

4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

I. Data Kepala RA
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang :
3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 22 / 7

 5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3

7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP :

J. Data Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) RA

1. Status Menerima BOP RA : 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia

Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
2. Nama Bendahara BOP :
3. Nomor Rekening BOP :
4. Pemilik Rekening BOP :
5. Nama Bank :
6. Cabang Bank :

II. Sarana Prasarana RA

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat T

1. Hak Milik Sendiri

2. Wakaf
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
5. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m 2)
Status
Penggunaan Kepemilikan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1)

1. Bangunan
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak
Baik Kepemilikan 1)
Ringan Sedang Berat

1. Ruang Kelas
2. Ruang Kepala RA

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 23 / 7

 3. Ruang Guru
4. Ruang Tata Usaha
5. Ruang/Arena Bermain
6. Laboratorium Komputer
7. Ruang Perpustakaan
8. Toilet Guru
9. Toilet Siswa
10. Gedung Serba Guna (Aula)
11. Masjid/Musholla
12. Pos Satpam
13. Kantin
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras

1. Kursi Siswa
2. Meja Siswa
3. Loker Siswa
4. Kursi Guru dalam Kelas
5. Meja Guru dalam Kelas
6. Papan Tulis
7. Lemari dalam Kelas
8. Alat Peraga PAI
9. Ayunan
10. Papan Peluncur
11. Alat Jungkat Jungkit
12. Sarana Mandi Bola
13. Papan Titian
14. Jala Panjatan
15. Globe Besi
16. Bak Pasir
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Kep

1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer)

2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer)
3. Printer
4. Televisi
5. Mesin Fotocopy
6. Mesin Fax

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 24 / 7

 7. Mesin Scanner
8. LCD Proyektor
9. Layar (Screen)
10. Meja Guru & Pegawai
11. Kursi Guru & Pegawai
12. Lemari Arsip
13. Kotak Obat (P3K)
14. Brankas
15. Pengeras Suara
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan)
17. Kendaraan Operasional (Motor)
18. Kendaraan Operasional (Mobil)
19. Mobil Ambulance
20. AC (Pendingin Ruangan)
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Rincian Data Ruang Kelas

Jenis Status Status Kondisi Ukuran Ru

Nama Tahun
Ruang Kelas Lantai 1) Kepemilikan 2) Penggunaan 3)
Bangunan 4) Dibangun
Panjang (m)

1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :

1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
listrik)
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedia

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 25 / 7

 3. Air Minum untuk Siswa : 1 : Disediakan RA 2 : Tidak Disediakan

H. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet : 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

2. Akses Internet Tersedia : 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)

(Jika sudah memiliki akses 2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
internet)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala RA, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
PNS Non-
No. Uraian
Lk. Pr. Lk.

1. Jumlah Kepala RA
2. Jumlah Wakil Kepala RA
3. Jumlah Pendidik 1)

4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2)

5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala RA 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala RA

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) - TP 2016/2017
1. Daya tampung RA untuk siswa baru TP 2016/2017 : siswa

2. Jumlah Pendaftar pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017 : pendafta

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada PPDB TP 2016/2017 : siswa

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada Awal TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Dite
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk.
1. Kelompok Bermain
2. Lembaga PAUD
3. Langsung dari Orangtua

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel Kelompok 1) Nama Wali Kela
Kelas 2) Lk. Pr.

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 26 / 7

 1) Kelompok : A : Kelompok A B : Kelompok B C : Tanpa Kelompok
2) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

Kelompok A Kelompok B Tanpa Ke
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Metode Pembelajaran yang : Bercerita Bercakap-cakap Tanya Jawab
Diterapkan
(Boleh lebih dari 1 pilihan) Karyawisata Demonstrasi Sosiodrama/Ma
Eksperimen Proyek Pemberian Tug

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit 3 : > 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : sampai pukul :

4. Kegiatan Rutin Keagamaan : Pesantren Kilat Sholat Berjamaah Tadarus

(Jika memiliki dan boleh lebih dari
1 pilihan) Sholat Dhuha Baca Tulis Qur'an Qiyamul Lail
Sholat Tarawih Latihan Dakwah Lainnya

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan RA

Apakah Jumlah Siswa Pre
No. Jenis Ekstrakurikuler
Diselenggarakan? 1) Yang Mengikuti Pern

1. Pramuka
2. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra)
3. Marching Band
4. Robotik
5. Matematika
6. Sepakbola/Futsal
7. Bola Basket
8. Bulutangkis
9. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)
10. Catur

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 27 / 7

 11. Renang
12. Grup Band
13. Seni Suara/Vocal Grup
14. Seni Musik/Alat Musik
15. Seni Tari Tradisional/Daerah
16. Seni Tari Modern
17. Seni Drama/Teater
18. Marawis/Nasyid
19. Kaligrafi
20. Lainnya
1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :
1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

VI. Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan RA selama Tahun 2015
No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat (APBN)
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.
3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.
4. Sumbangan Masyarakat Rp.
5. Sumbangan Alumni Rp.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
8. Hasil Wirausaha RA Rp.
9. Sumber Lainnya Rp.
Jumlah Rp.

B. Pengeluaran Keuangan RA selama Tahun 2015

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.
2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp.
3. Pembelian Sarana Prasarana RA (Kursi, Meja, dll) Rp.
4. Pembangunan Gedung Rp.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana RA Rp.
6. Pengembangan Perpustakaan Rp.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp.
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp.

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 28 / 7

 12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.
13. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. per bula

3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ? : Rp. per bula

4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ? : Rp. per bula

D. Prioritas Kebutuhan RA (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling
Anda) !
Tambahan Guru Ruang Bermain
Ruang Kelas Baru Sarana Bermain (Ayunan, Papan Peluncur, Papan Titian, dll)
Rehabilitasi Ruang Kelas Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
Pengembangan Perpustakaan Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)
Laboratorium Komputer Prasarana RA (Meja, Kursi, Lemari, dll)

E. Bantuan Yang Pernah Diterima RA (3 Tahun Terakhir)

Tahun Jenis Sumber Bentuk Bantuan
Nama Bantuan
Menerima Bantuan 1) Bantuan 2) 3)

1) Jenis Bantuan : 2) Sumber Bantuan : 3) Bentuk Bantuan :

01 : Peningkatan Kapasitas 1 : Kemenag Pusat 1 : Uang
02 : Peningkatan Fungsi 2 : Kanwil Kemenag Provinsi 2 : Barang
03 : Peningkatan Mutu 3 : Kankemenag Kab./Kota 3 : Lainnya
04 : Biaya Operasional 4 : Pemerintah Daerah
05 : Alat Peraga 5 : BUMN/BUMD
06 : Meubelair 6 : Lembaga Asing
07 : Rehabilitasi Berat Ruang Kelas 7 : Instansi Swasta
08 : Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas 8 : Perorangan
09 : Pembangunan Ruang Kelas Baru 9 : Lainnya
10 : Ruang Perpustakaan
11 : Laboratorium
12 : Asrama Siswa
13 : Ruang Kelas Baru RA Inklusi
14 : Sarana Pendukung RA Inklusi
15 : Lainnya

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 29 / 7
ERIAN AGAMA R.I
an Raudhatul Athfal TP 2016/2017

fil Lembaga

3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

3 : Pegunungan
2 : Daerah Masyarakat Adat

(Kode Area + Nomor Telepon)

(Kode Area + Nomor Telepon)

5 : > 50 Km
5 : > 50 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 30 / 7

 4 : Belum

3 : Perorangan

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 31 / 7

asarana RA

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Total

Status Status
Kepemilikan Penggunaan
1) 2)

Total Luas
Bangunan (m2)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 32 / 7

 Status
Kepemilikan 1)

Status
Kepemilikan 1)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 33 / 7

 Ukuran Ruang Kelas

Panjang (m) Lebar (m)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 34 / 7

n Tenaga Kependidikan (PTK)

Non-PNS

Lk. Pr.

ekap Siswa

siswa

pendaftar

siswa

Jumlah Siswa Baru Diterima

Pr.

Nama Wali Kelas

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 35 / 7

 Tanpa Kelompok
Lk. Pr.

engajar dan Ekstrakurikuler

Tanya Jawab
Sosiodrama/Main Peran
Pemberian Tugas

Qiyamul Lail

Prestasi Yang
Pernah Diraih 2)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 36 / 7

gan dan Bantuan

Jumlah (Rp)

Jumlah (Rp)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 37 / 7

 -

per bulan
per bulan
per bulan

10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan RA

na Bermain (Ayunan, Papan Peluncur, Papan Titian, dll)

tas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
na Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)

Bentuk Bantuan Nominal

3)
Bantuan (Rp)

Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 38 / 7