I. PROFIL LEMBAGA
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : Isikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
2. Nomor Fax Madrasah : Isikan dengan Nomor Faksimili madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
3. Alamat Website Madrasah : Isikan dengan Alamat Website madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : www.mtsn1bogor.sch.id
4. Alamat Email Madrasah : Isikan dengan Alamat Email madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : mtsn1bogor@gmail.com
K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah baik Negeri maupun Swasta)
1. Status Penerimaan BOS : Isikan Status Penerimaan BOS sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia)
Jika jawaban nomor 1 adalah "Bersedia", maka pertanyaan nomor 2 s/d 6 harap diisi.
2. Nama Bendahara BOS : Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Anda
3. Nomor Rekening BOS : Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda
4. Pemilik Rekening BOS : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda
5. Nama Bank : Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
6. Cabang Bank : Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
2. Penggunaan Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
meter persegi) menurut jenis penggunaan, status sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Madrasah/Lembag
F. Ketersediaan Listrik
H. Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kualitas Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Akses Internet Tersedia : Pilihlah pada salah satu jenis Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 7 TP 2016/2017
1. Jumlah Pendaftar : Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 7 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan
Jenis Kelamin
C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Nama Rombel : Isikan dengan Nama Rombongan Belajar yang ada di masing-masing tingkat/kelas.
Contoh : Tingkat 7 kelas paralel A, maka ditulis 7A; Kelas 8 kelas paralel C, maka ditulis 8C
2. Tingkat/Kelas : Isikan dengan Tingkat/Kelas dari Rombel tersebut. Contoh : Kelas 9, maka ditulis : 9
3. Kurikulum : Isikan dengan Kurikulum yang digunakan di masing-masing Tingkat/Kelas tersebut, dengan pilihan kode sebagai berikut :
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Mandiri
4. Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama Ruang Kelas dari masing-masing Tingkat/Kelas dan rombel tersebut.
Ejaan Nama Ruang Kelas harus sama dengan Ejaan Nama Ruang yang tertera di tabel E (Bagian Sarpras).
5. Jumlah Siswa : Isikan dengan Jumlah Siswa Total dari masing-masing rombel tersebut berdasarkan jenis kelamin.
6. Nama Wali Kelas : Isikan dengan Nama Wali Kelas dari masing-masing rombel tersebut.
Ejaan Nama Wali Kelas harus tertulis sama dengan yang terdaftar di data Detil PTK (Personal).
D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan Madrasah Anda) !
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah Anda sesuai dengan skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang
dirasakan paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada
pada prioritas terakhir (yang paling tidak dibutuhkan) beri nomor urut 10.
Ttd
I. PROFIL LEMBAGA
an kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel
tegori Penempatan DIPA Tahun 2016 (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaban :
tegori Khusus Wilayah lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan jawaban :
Ya) atau 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pondok Pesantren?
Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
Kepala Madrasah yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia)
NA PRASARANA MADRASAH
Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
dalam jangka waktu tertentu tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
ntuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya, status kepemilikan dan
ami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan
Nama dari setiap Ruang Kelas yang ada. Misalnya : Ruang Kelas 1, Ruang Kelas 2, dan lain-lain.
4 (Tanah)
4 (Rusak Berat)
ukuran Panjang Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 8 meter, tuliskan 8.
ukuran Lebar Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 6 meter, tuliskan 6.
umlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin
umlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status kepegawaian &
um Siswa Baru di Tingkat 7 yang dapat ditampung di madrasah pada awal TP 2016/2017
swa Yang Mendaftar di Kelas 7 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017
swa Yang Mendaftar di Tingkat 7 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan
Siswa yang berasal dari Jenis Satuan Pendidikan Lainnya yang tidak masuk kategori 1 s/d 6
yang digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Kurikulum 2013),
muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (< 45 menit), 2 (45 menit)
aan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk
n yang secara rutin diselenggarakan, baik harian, mingguan, bulanan ataupun tahunan.
r mengajar selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.
Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar
mengajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,
Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal
Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan
sikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
sikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam
kala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang
mpati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada
SM (dalam kurun waktu 3 tahun terakhir) sesuai dengan jawaban yang tersedia (2014-2016).
urut Tahun dan Kategori Menerima PIP/BSM (bilamana pernah ada siswa yang menerima).
I. Profil Lembaga
A. Data Umum Madrasah
1. NSM : 1 2 1 1 3 2 0 7 0 0 0 3 (12 digit)
2. NPSN : 2 0 2 7 8 6 6 5 (8 digit)
6. NPWP : 0 0 . 0 5 0 . 9 9 5 . 0 - 4 4 2 . 0 0
Poin 7 s/d 9 hanya diisi oleh Madrasah Negeri
7. Kode Satker Anggaran : 4 1 6 5 2 2 (6 digit)
8. Nomor DIPA Tahun 2016 : SP DIPA-025.04.2.416522/2016
9. Penempatan DIPA 2016 : 3 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota 3 : Madrasah
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : JLN. PANJALU-BABANTAR N0. 308 AWILUAR RT 01 RW 01
2. Desa/Kelurahan : AWILUAR
3. Kecamatan : LUMBUNG
4. Kabupaten/Kota : CIAMIS
5. Provinsi : JAWA BARAT
6. Kode Pos : 4 6 2 5 8 (5 digit)
7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : -7.1686000 b. Longitude (Bujur) : 108.34785
8. Kategori Geografis Wilayah : 3 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : 0265 - 791365 (Kode Area + Nomor Telepon)
2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :
5. NIP : 196106271989031004
6. Pendidikan Terakhir : 6 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3
5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3
K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)
1. Status Menerima BOS : 1 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia
Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
2. Nama Bendahara BOS : DIAN HERDIANA, A.KS
3. Nomor Rekening BOS : 3263-01-000005-30-4
4. Pemilik Rekening BOS : BPG 025 MTsN KAWALI
5. Nama Bank : BRI UNIT KAWALI
6. Cabang Bank : CIAMIS
2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status Status
Penggunaan Kepemilikan Penggunaa
No.
Tanah Belum
Bersertifikat Total 1) 2)
Sertifikat
1. Bangunan 2025
2. Lapangan Olahraga 7050
3. Halaman 1500
4. Kebun/Taman 1023
5. Belum Digunakan 1202
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madrasah Lain
1. Ruang Kelas 19 2 1
2. Ruang Kepala Madrasah 1 1
3. Ruang Guru 2 1
4. Ruang Tata Usaha 1 1
5. Laboratorium IPA (Sains) 1 1
6. Laboratorium Komputer
7. Laboratorium Bahasa
8. Laboratorium PAI
9. Ruang Perpustakaan 1 1
10. Ruang UKS 1 1
11. Ruang Keterampilan
12. Ruang Kesenian 1 1
13. Toilet Guru 3 1
14. Toilet Siswa 6 1
15. Ruang Bimbingan Konseling (BK) 1 1
16. Gedung Serba Guna (Aula)
17. Ruang OSIS 1 1
18. Ruang Pramuka 1 1
19. Masjid/Mushola 2 1
20. Gedung/Ruang Olahraga
21. Rumah Dinas Guru
22. Kamar Asrama Siswa (Putra)
23. Kamar Asrama Siswi (Putri)
24. Pos Satpam
25. Kantin 1 1
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1
9 1 1 1 1
F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia
2. Jumlah Pendaftar di Kelas 7 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017 : 270 pendafta
3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 7 pada PPDB TP 2016/2017 : 257 siswa
4. Total Nilai US/M SD/MI Tertinggi Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017) : 275
5. Total Nilai US/M SD/MI Terendah Siswa Baru Diterima di Kelas 7 (PPDB TP 2016/2017) : 98
B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 7 TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Diterima
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk. Pr.
1. MI 57 60 53 58
2. SD 80 73 76 70
3. SD di Luar Negeri
4. SD Luar Biasa (SDLB)
5. Paket A
6. Pesantren Salafiyah Ula
7. Lainnya
C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Tingkat/ Kurikulum Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel Nama Wali Kelas
Kelas 1) 2)
Kelas 3) Lk. Pr.
7 7 1 7 129 127
8 8 1 8 120 122
9 9 2 9 112 128
1) Tingkat/Kelas : 7 : Kelas 7 8 : Kelas 8 9 : Kelas 9
2) Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 2 : KTSP 2006 3 : Mandiri
3) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016 126 123 117 126 109 136
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016 126 123 117 126 109 136
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat 126 123 117 126
8. Jumlah Siswa Lulus 109 136
9. Jumlah Rombel 7 7 7
1. Pramuka 1 53 2
6. Marching Band 0
7. Robotik 0
8. Matematika 0
9. Sepakbola/Futsal 1 22 2
11. Bulutangkis 1 14 0
13. Catur 0
14. Renang 0
22. Jurnalistik 0
23. Marawis/Nasyid 1 32 1
24. Kaligrafi 1 56 1
25. Lainnya
1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :
1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional
2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. per bula
D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang
paling dirasakan Madrasah Anda) !
10 Tambahan Guru 9 Laboratorium IPA (Sains)
1 Tambahan Ruang Kelas Baru 8 Laboratorium Bahasa
2014
2015
2016
fil Lembaga
MIS
04.2.416522/2016
3 : Madrasah
108.347851
3 : Pegunungan
2 : Daerah Masyarakat Adat
ail.com
5 : > 50 Km
5 : > 50 Km
5 : > 10 Km
968
968
4 : Belum
AP-SM/SK/X/2015
asarana Madrasah
Total
Status
Kepemilikan
1)
1
1
1
1
1
Status
Kepemilikan 1)
1
1
Lebar (m)
Non-PNS
Pr.
11
siswa
pendaftar
siswa
58
70
Tingkat 9
Pr.
136
136
136
7
Teknologi Informasi
Prestasi Yang
Pernah Diraih 2)
4,289,654,000
4,289,654,000
Jumlah (Rp)
3,263,364,000
109,000,000
151,239,000
104,428,000
120,970,000
11,676,000
176,750,000
104,198,000
104,004,000
14,462,500
129,562,500
4,289,654,000
per bulan
per bulan
per bulan
Nominal
Bantuan (Rp)
2 : Tidak Ada
Jumlah Siswa