PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN MADRASAH ALIYAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. File ini terdiri dari 2 sheet :

a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017.
b. Sheet "Lembaga MA" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Madrasah AliyahTP 2016/2017.
2. Format data pada sheet "Lembaga MA" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017.
Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga MA", kemudian isi dengan menggunakan pensil atau ballpoint.
3. Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi Desktop EMIS TP 2016/2017.
4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Data Umum Madrasah

1. NSM : Isikan dengan Nomor Statistik Madrasah (NSM) yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga
2. NPSN : Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id
3. Nama Madrasah : Isikan dengan Nama Madrasah-nya saja dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata MAS atau MAN).
Contoh penulisan : Miftahul Ulum
4. Status Madrasah : Pilih pada salah satu pilihan kategori Status Madrasah, dengan pilihan jawaban : 1 (Negeri) atau 2 (Swasta).
5. Waktu Belajar : Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Pagi), 2 (Siang) atau 3 (Kombinasi).
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel
dimulai pada siang sampai sore hari.
6. Jurusan/Program : Beri tanda ceklis ( Ö ) untuk jurusan/program yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu pilihan).
7. Jenis/Bahasa Asing : Beri tanda ceklis ( Ö ) untuk Jenis Bahasa yang diselenggarakan, khusus untuk MA penyelenggara Program Bahasa (bisa
lebih dari satu pilihan).
8. Kategori Madrasah : Pilih pada salah satu pilihan Kategori Madrasah, dengan pilihan jawaban : 1 (Madrasah Akademik), 2 (Madrasah Kejuruan),
3 (Madrasah Keagamaan) atau 4 (Madrasah Reguler).
9. NPWP : Isikan dengan NPWP lembaga secara lengkap (jika memiliki). Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000
10. Kode Satker : Isikan dengan Nomor Kode Satker yang dimiliki (khusus Madrasah Negeri)
11. Nomor DIPA Tahun 2016 : Isikan dengan Nomor Nomor DIPA Tahun Terakhir yang dimiliki atau Tahun 2016 (khusus Madrasah Negeri)
12. Penempatan DIPA Tahun 2016 : Pilih pada salah satu pilihan kategori Penempatan DIPA Tahun 2016 (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaban :
1 (Kanwil Kemenag), 2 (Kemenag Kab./Kota) atau 3 (Madrasah).

B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 1 / 10


2. Desa/Kelurahan
3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota
5. Provinsi
6. Kode Pos
7. Titik Koordinat
a. Latitude (Lintang)
b. Longitude (Bujur)
8. Kategori Geografis Wilayah
9. Kategori Khusus Wilayah
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah
2. Nomor Fax Madrasah
3. Alamat Website Madrasah
4. Alamat Email Madrasah
D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu
1. Jarak ke Kemenag Provinsi
2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota
3. Jarak ke MTs Terdekat
4. Jarak ke SMP Terdekat
5. Jarak ke MA Terdekat
6. Jarak ke SMA Terdekat
7. Jarak ke PTKI Terdekat
8. Jarak ke PTU Terdekat
E. Dokumen Perijinan & Sertifikasi ISO
1. No. SK Pendirian
2. Tanggal SK Pendirian
3. No. SK Izin Operasional
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
: Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
: Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
: Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
: Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
: Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan jawaban :
1 (Pesisir Pantai), 2 (Dataran Rendah) atau 3 (Pegunungan).
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Khusus Wilayah lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan jawaban :
1 (Daerah Terpencil/Terbelakang), 2 (Daerah Masyarakat Adat), 3 (Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial) atau
4 (Daerah Perbatasan)
: Isikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
: Isikan dengan Nomor Faksimili madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
: Isikan dengan Alamat Website madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.id
: Isikan dengan Alamat Email madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : man1klaten@kemenag.go.id
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke MTs Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke SMP Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke MA Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke SMA Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Keagamaan Islam (PTKI) Terdekat
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdekat
: Isikan dengan Nomor SK Pendirian Lembaga secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Pendirian secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
: Isikan dengan Nomor SK Izin Operasional secara lengkap.
Halaman : 2 / 10
 4. Tanggal SK Izin Operasional : Isikan dengan Tanggal SK Izin Operasional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 12 Oktober 2010 ditulis 12/10/2000
5. Kepemilikan Sertifikasi ISO : Pilihlah Kode Kepemilikan Sertifikasi ISO yang dimiliki lembaga Anda, sesuai dengan pilihan yang tersedia.

F. Akreditasi Madrasah Terakhir

1. Status Akreditasi Terakhir
2. No. SK Akreditasi Terakhir
3. TMT SK Akreditasi Terakhir
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
: Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga. Pilihan kode :
1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015
: Isikan Nilai Akreditasi terakhir yang didapatkan.

G. Riwayat Akreditasi Madrasah

Diisi dengan riwayat akreditasi yang pernah diberikan kepada madrasah bersangkutan (dari awal sampai akhir)
1. Status Akreditasi : Isilah dengan Kode Status Akreditasi yang pernah dimiliki lembaga (dari awal sampai terakhir). Pilihan kode :
1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi
2. No. SK Akreditasi : Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
3. TMT SK Akreditasi : Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
(format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
4. Tanggal Berakhir Akreditasi : Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
(format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015
5. Nilai Akreditasi Terakhir : Isikan Nilai Akreditasi yang pernah didapatkan (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).

H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM
2. Jumlah Anggota KKM
3. Induk KKM
4. Status Komite Madrasah
5. Asrama Siswa
6. Daya Tampung Asrama
: Pilihlah Status Keikutsertaan Madrasah Anda dalam Kelompok Kerja Madrasah (KKM), dengan pilihan jawaban :
1 (Induk), 2 (Anggota) atau 3 (Tidak Masuk KKM)
: Isikan dengan Jumlah Anggota KKM (juka Madrasah Anda berstatus sebagai Induk KKM)
: a. Isikan dengan Nama Induk KKM (apabila Madrasah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN 1 Sragen
b. Isikan dengan NSM Induk KKM (apabila Madrasah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : 131133140001
: Pilihlah Status Keberadaan Komite Madrasah, dengan pilihan jawaban : 1 (Sudah Terbentuk) atau 2 (Belum Terbentuk)
: Pilihlah Status Keberadaan Asrama Siswa di Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban : 1 (Tersedia) atau 2 (Tidak Tersedia)
: Isikan dengan Kapasitas Daya Tampung Asrama Siswa (diisi dengan jumlah maksimal siswa yang dapat ditampung).

I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Penyelenggara Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban :
1 (Organisasi Keagamaan), 2 (Yayasan) atau 3 (Perorangan)
2. Organisasi Keagamaan : Beri tanda ceklis (Ö ) pada salah satu pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 3 / 10

 Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.
3. Naungan Pondok Pesantren : Pilihlah salah satu jawaban 1 (Ya) atau 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pondok Pesantren?
4. a. Nama Pondok Pesantren : Isikan dengan Nama Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
b. NSPP : Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.

J. Data Kepala Madrasah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Isikan dengan Nama Lengkap Kepala Madrasah (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
2. a. Gelar Akademik (Depan) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala Madrasah yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
b. Gelar Akademik (Belakang) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala Madrasah yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
3. Jenis Kelamin : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala Madrasah bersangkutan
4. Status Kepegawaian : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala Madrasah bersangkutan
5. NIP : Isikan dengan NIP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
6. Pendidikan Terakhir : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala Madrasah bersangkutan
7. Status Sertifikasi : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Sertifikasi dari Kepala Madrasah bersangkutan
8. Nomor Telepon/HP : Isikan dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah baik Negeri maupun Swasta)
1. Status Penerimaan BOS : Isikan Status Penerimaan BOS sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia)
Jika jawaban nomor 1 adalah "Bersedia", maka pertanyaan nomor 2 s/d 6 harap diisi.
2. Nama Bendahara BOS : Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Anda.
3. Nomor Rekening BOS : Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda.
4. Pemilik Rekening BOS : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda.
5. Nama Bank : Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
6. Cabang Bank : Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.

II. SARANA PRASARANA MADRASAH

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
meter persegi) menurut sumber kepemilikan dan status sertifikat tanah.
- Hak Milik Sendiri : Tanah yang merupakan hak milik madrasah sendiri tanpa ada batas waktu berakhirnya.
- Wakaf : Tanah hak milik pihak lain yang sudah diserahkan pemiliknya untuk kepentingan madrasah.
- Hak Guna Bangunan : Hak yang diberikan negara untuk dapat mendirikan bangunan di atas tanah-tanah yang dikuasai
oleh negara untuk jangka waktu tertentu.
- Sewa/Kontrak : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
dengan membayar menurut jangka waktu tertentu.
- Pinjam/Menumpang : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
dalam jangka waktu tertentu tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 4 / 10

 oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

2. Penggunaan Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
meter persegi) menurut jenis penggunaan, status sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Madrasah/Lembaga Lain)

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Isikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya, status kepemilikan dan
total luas bangunannya (dalam meter persegi).
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 10% s/d 29% dari Kondisi Baik.
Rusak Sedang : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 30% s/d 64% dari Kondisi Baik.
Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan
resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis bangunan/ruangan yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Total Luas Bangunan : Isikan dengan Total Luas Bangunan dari masing-masing jenis bangunan/ruangan yang ada.

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada : Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung pembelajaran yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Lainnya untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 5 / 10

 Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung lainnya yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)

E. Rincian Data Ruang Kelas

Isikan data rinci dari setiap ruang kelas yang digunakan untuk proses belajar mengajar.
Keterangan : Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama dari setiap Ruang Kelas yang ada. Misalnya : Ruang Kelas 1, Ruang Kelas 2, dan lain-lain.
Jenis Lantai : Isikan dengan Kode Jenis Lantai dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Keramik/Ubin) 2 (Semen Plesteran) 3 (Kayu) 4 (Tanah)
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap ruang kelas yang ada.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Madrasah/Lembaga Lain)
Kondisi Bangunan : Isikan dengan kode kondisi bangunan dari ruang kelas yang ada dengan pilihan yang tersedia.
1 (Baik) 2 (Rusak Ringan) 3 (Rusak Sedang) 4 (Rusak Berat)
Tahun Dibangun : Isikan dengan Tahun Pembangunan ruang kelas tersebut. Contoh : 2012
Panjang Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Panjang Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 8 meter, tuliskan 8.
Lebar Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Lebar Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 6 meter, tuliskan 6.

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kecukupan Air yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Sumber Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Air Minum Untuk Siswa : Pilihlah pada salah satu jenis Ketersediaan Air Minum untuk Siswa yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

H. Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kualitas Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Akses Internet Tersedia : Pilihlah pada salah satu jenis Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1. Jumlah Kepala Madrasah
2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah
3. Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil)
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional
: Isikan dengan Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Wakil Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 6 / 10

 6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 : Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status kepegawaian &
jenis kelamin.
7. Jumlah Tenaga Kependidikan : Isikan dengan Jumlah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

IV. REKAP SISWA

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 10 - TP 2016/2017

1. Daya Tampung Madrasah
2. Jumlah Pendaftar
3. Jumlah Siswa Baru Diterima
4. Total Nilai UN Tertinggi Diterima
5. Total Nilai UN Terendah Diterima
: Isikan dengan Jumlah Maksimum Siswa Baru di Tingkat 10 yang dapat ditampung di madrasah pada awal TP 2016/2017
: Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Kelas 10 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017
: Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017
: Isikan dengan Total Nilai UN SMP/MTs Tertinggi Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017
: Isikan dengan Total Nilai UN SMP/MTs Terendah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2016/2017
1. Jumlah Pendaftar
2. Jumlah Siswa Baru Diterima
Keterangan "Asal Sekolah"
: Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan
Jenis Kelamin
: Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah & Jenis
Kelamin
: 1. MTs : Siswa yang berasal dari Madrasah Tsanawiyah
2. SMP : Siswa yang berasal dari SMP di bawah Kemdikbud
3. SMP Terbuka : Siswa yang berasal dari SMP Terbuka di bawah Kemdikbud
4. SMP Luar Biasa (SMPLB) : Siswa yang berasal dari SMP Luar Biasa setingkat SMP
5. Paket B : Siswa yang berasal dari Program Pendidikan Kesetaraan Paket B
6. Salafiyah Wustha : Siswa yang berasal dari Pondok Pesantren Salafiyah Wustha
7. SMP di Luar Negeri : Siswa yang berasal dari SMP yang berada di luar wilayah negara Indonesia
8. Mu'adalah MTs : Siswa yang berasal dari Pondok Pesantren Penyelenggara Mu'adalah setara MTs
9. Lainnya : Siswa yang berasal dari Jenis Satuan Pendidikan Lainnya yang tidak masuk kategori 1 s/d 8

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Nama Rombel : Isikan dengan Nama Rombongan Belajar yang ada di masing-masing tingkat/kelas.
Contoh : Tingkat 10 kelas paralel A, maka ditulis 10A; Kelas 11 kelas paralel C, maka ditulis 11C
2. Tingkat/Kelas : Isikan dengan Tingkat/Kelas dari Rombel tersebut. Contoh : Kelas 10, maka ditulis : 10
3. Jurusan : Isikan dengan Jurusan yang diselenggarakan Madrasah, dengan pilihan kode sebagai berikut :
Kode Jurusan
0 Belum Ada
1 IPA
2 IPS
3 Bahasa
4 Agama

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 7 / 10

 4. Kurikulum
5. Nama Ruang Kelas
6. Jumlah Siswa
7. Nama Wali Kelas
D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel
A. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Kurikulum Yang Digunakan
2. Durasi 1 Jam Tatap Muka
3. Jam Belajar
4. Buku Penunjang Pembelajaran
5. Kegiatan Rutin Keagamaan
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017
: Isikan dengan Kurikulum yang digunakan di masing-masing Tingkat/Kelas tersebut, dengan pilihan kode sebagai berikut :
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Mandiri
: Isikan dengan Nama Ruang Kelas dari masing-masing Tingkat/Kelas dan rombel tersebut.
Ejaan Nama Ruang Kelas harus sama dengan Ejaan Nama Ruang yang tertera di tabel E (Bagian Sarpras).
: Isikan dengan Jumlah Siswa Total dari masing-masing rombel tersebut berdasarkan jenis kelamin.
: Isikan dengan Nama Wali Kelas dari masing-masing rombel tersebut.
Ejaan Nama Wali Kelas harus tertulis sama dengan yang terdaftar di data Detil PTK (Personal).
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan
kembali pada TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin
(untuk siswa tingkat 10 dan tingkat 11).
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa tingkat 12).
: Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat.
V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER
: Pilih salah satu jenis Kurikulum yang digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Kurikulum 2013),
2 (KTSP 2006), 3 (Kurikulum Mandiri) atau 4 (Kombinasi).
: Pilih Durasi Waktu 1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (< 45 menit), 2 (45 menit)
atau 3 (> 45 menit).
: Isikan dengan Jam Mulai Belajar dan Jam Selesai Belajar setiap hari.
: Isikan dengan kondisi ketersediaan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk
semua mata pelajaran, dengan pilihan jawaban : 1 (Lengkap), 2 (Kurang Lengkap) atau 3 (Tidak Ada).
: Pilih jenis Kegiatan Keagamaan yang secara rutin diselenggarakan, baik harian, mingguan, bulanan ataupun tahunan.
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.
Halaman : 8 / 10
 6. Program/Bidang Keterampilan : Pilih jenis Program/Bidang Keterampilan yang diselenggarakan untuk menambah keterampilan siswa siswi madrasah.
Yang Diselenggarakan Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada. Jika Lainnya, mohon disebutkan.

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

1. Apakah Diselenggarakan?
2. Jumlah Siswa Yang Mengikuti
3. Prestasi Yang Pernah Diraih
: Isikan dengan kode : 1 jika "Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".
: Isikan dengan Jumlah Siswa Madrasah Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut.
: Isikan dengan Prestasi Tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :
0 : Belum Ada Prestasi
1 : Juara Tingkat Kecamatan
2 : Juara Tingkat Kabupaten/Kota
3 : Juara Tingkat Provinsi
4 : Juara Tingkat Nasional
5 : Juara Tingkat Internasional

VI. KEUANGAN DAN KEBUTUHAN MADRASAH

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2015

Isikan dengan jumlah dana yang diterima madrasah (pemasukan keuangan) selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Pemerintah Pusat (APBN) : Dana yang berasal dari APBN Kementerian Agama.
a. DIPA/RKA-KL (Madrasah Negeri) : Anggaran yang melekat pada DIPA Satker (khusus Madrasah Negeri), termasuk dana BOS.
b. Bantuan Pemerintah Pusat (Madrasah Swasta) : Bantuan yang berasal dari APBN Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, Kanwil Kemenag
maupun Kemenag Kab./Kota) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana BOS.
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) : Dana yang berasal dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.
3. Iuran Orangtua Siswa : Dana yang berasal dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).
4. Sumbangan Masyarakat : Dana yang berasal dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
5. Sumbangan Alumni : Dana yang berasal dari sumbangan alumni madrasah yang bersangkutan.
6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta : Dana yang berasal dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru : Dana yang berasal dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
8. Hasil Wirausaha Madrasah : Dana yang berasal dari hasil wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang
dikelola oleh pihak madrasah (siswa, guru dan tenaga lainnya).
9. Sumber Lainnya : Dana yang berasal dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2015

Isikan dengan jumlah pengeluaran madrasah untuk membiayai proses belajar mengajar selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 9 / 10

 1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS
2. Honorarium Guru Honorer & Pegawai Honorer
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (kursi, meja, dll)
4. Pembangunan Gedung
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah
6. Pengembangan Perpustakaan
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba)
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat)
13. Pengeluaran lainnya
: Dana yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.
: Dana yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar
mengajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,
ruang perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana madrasah.
: Dana yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian
buku-buku, rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk
biaya latihan dan biaya mengikuti lomba-lomba.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan
atau kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
: Dana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan
soal, penggandaan soal, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal
tahun pelajaran.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),
seperti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
: Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan
diatas.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ?
2. Jika "Ada" iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut
3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS
: Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam
satuan rupiah.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan Madrasah Anda) !
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah Anda sesuai dengan skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang
dirasakan paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada
pada prioritas terakhir (yang paling tidak dibutuhkan) beri nomor urut 10.

E. Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah (3 Tahun Terakhir)

Isikan dengan Bantuan yang pernah diterima Madrasah Anda dalam kurun waktu 3 tahun terakhir (2014-2016).

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 10 / 10

 F. Program Indonesia Pintar (PIP)/Bantuan Siswa Miskin (BSM)
1. Isikan Pertanyaan tentang ada/tidak siswa yang pernah menerima PIP/BSM (dalam kurun waktu 3 tahun terakhir) sesuai dengan jawaban yang tersedia (2014-2016).
2. Isikan dengan Jumlah Siswa Penerima PIP/BSM di madrasah Anda menurut Tahun dan Kategori Menerima PIP/BSM (bilamana pernah ada siswa yang menerima).

Jakarta, Juli 2016

Ttd

Subbag Sistem Informasi (EMIS)

Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - TP 2016/2017 Halaman : 11 / 10

 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data Kelembagaan Madrasah Aliyah TP 2016/2017

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Madrasah
1. NSM : 1 3 1 2 5 2 0 7 0 0 0 5 (12 digit)

2. NPSN : 6 9 8 9 4 9 0 5 (8 digit)

3. Nama Madrasah :

4. Status Madrasah : 2 1 : Negeri 2 : Swasta

5. Waktu Belajar : 3 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

6. Jurusan/Program : IPA x IPS Bahasa Agama

(Boleh lebih dari 1 pilihan)

7. Jenis Bahasa Asing : x Bahasa Arab Bahasa Mandarin Bahasa Jepang

(jika memiliki jurusan Bahasa &
bisa lebih dari 1 pilihan) Bahasa Perancis Bahasa Jerman Bahasa Asing Lainnya

8. Kategori Madrasah : 3 1 : Madrasah Akademik 2 : Madrasah Kejuruan

3 : Madrasah Keagamaan 4 : Madrasah Reguler

9. NPWP : 7 1 . 2 0 2 . 3 0 1 . 9 - 9 1 3 . 0 0 0
Poin 10 s/d 12 hanya diisi khusus untuk Madrasah Negeri
10. Kode Satker Anggaran : (6 digit)

11. Nomor DIPA Tahun 2016 :

12. Penempatan DIPA 2016 : 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota 3 : Madrasah

B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Pendidikan no: 01 Jorok Tiram Desa. Batu putih
2. Desa/Kelurahan : Batu Putih
3. Kecamatan : Taliwang
4. Kabupaten/Kota : Sumbawa Barat
5. Provinsi : Nusa Tenggara Barat
6. Kode Pos : 8 4 3 5 5 (5 digit)
7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : -8.716254 b. Longitude (Bujur) : 116826162
8. Kategori Geografis Wilayah : 2 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat Adat

3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan

C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : - 081353516920 (Kode Area + Nomor Telepon)

2. Nomor Fax Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon)

3. Alamat Website Madrasah : manw.jortim12@gmail.com

4. Alamat Email Madrasah : jung.naen80@gmail.com

D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 12 / 10

 3. Jarak ke MTs Terdekat : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

4. Jarak ke SMP Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

5. Jarak ke MA Terdekat : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

6. Jarak ke SMA Terdekat : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

7. Jarak ke PTKI Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

8. Jarak ke PTU Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian : 01/YNY-JT/VII/2012
2. Tanggal SK Pendirian : 0 9 / 0 7 / 2 0 1 2 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
3. No. SK Ijin Operasional : Kw.19.1/2/33/2015
4. Tanggal SK Ijin Operasional : 0 8 / 0 1 / 2 0 1 5 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses 4 : Belum

F. Akreditasi Madrasah Terakhir

1. Status Akreditasi Terakhir : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

2. No. SK Akreditasi Terakhir :

3. TMT SK Akreditasi Terakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

4. Tanggal Berakhir Akreditasi : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Nilai Akreditasi Terakhir :

G. Riwayat Akreditasi Madrasah

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir Nilai

Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi

1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM : 2 1 : Induk KKM 2 : Anggota KKM 3 : Tidak Masuk KKM

2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah Induk : MA NEGRI TALIWAG
b. NSM Madrasah Induk : 50222264
4. Status Komite Madrasah : 1 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk

5. Asrama Siswa : 2 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

6. Daya Tampung Asrama : siswa

I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : 2 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Perorangan

2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 13 / 10

 Hidayatullah Al Washliah X Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :

3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 2 1 : Ya 2 : Tidak

4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

J. Data Kepala Madrasah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang : S.Pd.I
3. Jenis Kelamin : L L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 6 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3
5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3

7. Status Sertifikasi : 2 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP : 081353516920

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)
1. Status Menerima BOS : 1 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia

Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
2. Nama Bendahara BOS : Lilis Suryani
3. Nomor Rekening BOS : 1066-01-001861-53-5
4. Pemilik Rekening BOS : MADRASAH ALIYAH NW JOROK TIRAM
5. Nama Bank : BRI
6. Cabang Bank : 1066 KCP TALIWANG

II. Sarana Prasarana Madrasah

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat Total

1. Hak Milik Sendiri 5900 5900

2. Wakaf
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
5. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status Status
Penggunaan Kepemilikan Penggunaan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1) 2)

1. Bangunan 1000 1000

2. Lapangan Olahraga
3. Halaman 500 500
4. Kebun/Taman 4400 4400

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 14 / 10

 5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madrasah Lain

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 15 / 10

 B. Jumlah dan Kondisi Bangunan
Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status
Total Luas
No. Jenis Bangunan Kepemi-
Rusak Rusak Rusak Bangunan (m2)
Baik likan 1)
Ringan Sedang Berat

1. Ruang Kelas 2 1 1
2. Ruang Kepala Madrasah 1
3. Ruang Guru 1
4. Ruang Tata Usaha 1
5. Laboratorium Fisika
6. Laboratorium Kimia
7. Laboratorium Biologi
8. Laboratorium Komputer
9. Laboratorium Bahasa
10. Laboratorium PAI
11. Ruang Perpustakaan
12. Ruang UKS
13. Ruang Keterampilan
14. Ruang Kesenian
15. Toilet Guru 1
16. Toilet Siswa 2
17. Ruang Bimbingan Konseling (BK)
18. Gedung Serba Guna (Aula)
19. Ruang OSIS
20. Ruang Pramuka
21. Masjid/Mushola
22. Gedung/Ruang Olahraga
23. Rumah Dinas Guru
24. Kamar Asrama Siswa (Putra)
25. Kamar Asrama Siswi (Putri)
26. Pos Satpam
27. Kantin
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Status
Jumlah Ideal Kepemilikan
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras 1)

1. Kursi Siswa 30 10 50
2. Meja Siswa 30 10 50
3. Loker Siswa
4. Kursi Guru di Ruang Kelas 3 3
5. Meja Guru di Ruang Kelas 3 3
6. Papan Tulis 1 2 3
7. Lemari di Ruang Kelas
8. Komputer/Laptop di Lab. Komputer
9. Alat Peraga PAI
10. Alat Peraga Fisika
11. Alat Peraga Biologi
12. Alat Peraga Kimia

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 16 / 10

 13. Bola Sepak
14. Bola Voli
15. Bola Basket
16. Meja Pingpong (Tenis Meja)
17. Lapangan Sepakbola/Futsal
18. Lapangan Bulutangkis
19. Lapangan Basket
20. Lapangan Bola Voli
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Status
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Kepemilikan 1)

1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer) 1 1 1

2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer)
3. Printer 2 1 1
4. Televisi
5. Mesin Fotocopy
6. Mesin Fax
7. Mesin Scanner
8. LCD Proyektor
9. Layar (Screen)
10. Meja Guru & Pegawai 8 6 1
11. Kursi Guru & Pegawai 8 6 1
12. Lemari Arsip 1 1
13. Kotak Obat (P3K)
14. Brankas
15. Pengeras Suara
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan)
17. Kendaraan Operasional (Motor)
18. Kendaraan Operasional (Mobil)
19. Mobil Ambulance
20. AC (Pendingin Ruangan)
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Rincian Data Ruang Kelas

Jenis Status Status Kondisi Ukuran Ruang Kelas
Nama Ruang Tahun
Lantai Kepemilikan Penggunaan Bangunan
Kelas Dibangun
1) 2) 3) 4) Panjang (m) Lebar (m)

Kelas X 1 1 1 1 2015 9 7
Kelas XI 2 1 1 2 2015 9 7
Kelas XII 2 1 1 2 2015 9 7

1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :

1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 17 / 10

 1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 1 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki listrik) 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 2 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 2 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedia

3. Air Minum untuk Siswa : 1 1 : Disediakan Madrasah 2 : Tidak Disediakan

H. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet : 3 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

2. Akses Internet Tersedia : 1 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)

(Jika sudah memiliki akses 2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
internet)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
PNS Non-PNS
No. Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr.

1. Jumlah Kepala Madrasah 1

2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah 3 1
3. Jumlah Pendidik 1)
4 8
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2)

5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)

2 1
7. Jumlah Tenaga Kependidikan 4 3
1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 10 - TP 2016/2017
1. Daya tampung madrasah untuk siswa baru di Kelas 10 TP 2016/2017 : 25 siswa

2. Jumlah Pendaftar di Kelas 10 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017 : 18 pendaftar

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017 : 18 siswa

4. Total Nilai UN SMP/MTs Tertinggi Siswa Baru Diterima di Kelas 10 (PPDB TP 2016/2017) : 242
5. Total Nilai UN SMP/MTs Terendah Siswa Baru Diterima di Kelas 10 (PPDB TP 2016/2017) : 142

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 18 / 10

 B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Diterima
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk. Pr.
1. MTs 0 0 0 0
2. SMP 5 13 5 13
3. SMP Terbuka
4. SMP Luar Biasa (SMPLB)
5. Paket B
6. Pesantren Salafiyah Wustha
7. SMP di Luar Negeri
8. Mu'adalah MTs
9. Lainnya

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Tingkat/ Jurusan Kurikulum Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel Nama Wali Kelas
Kelas 1) 2) 3)
Kelas 4) Lk. Pr.

10 10 0 1 10 6 15
11 11 2 1 11 3 2
12 12 2 2 12 5 2

1) Tingkat/Kelas : 10 : Kelas 10 11 : Kelas 11 12 : Kelas 12

2) Jurusan/Program : 1 : IPA 2 : IPS 3 : Bahasa 4 : Agama 0 : Belum Ada
3) Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 2 : KTSP 2006 3 : Mandiri
4) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

Tingkat 10 Tingkat 11 Tingkat 12
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016 3 2 5 2 7 5
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar 1 1
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016 3 2 5 2 6 4
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat 3 2 5 2
8. Jumlah Siswa Lulus 6 4
9. Jumlah Rombel 1 1 1

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Kurikulum Yang Digunakan : 4 1 : Kurikulum 2013 3 : Kurikulum Mandiri
2 : KTSP 2006 4 : Kombinasi

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 2 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit 3 : > 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : 7 sampai pukul : 13

4. Buku Penunjang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

b. Buku Teks Guru : 2 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 19 / 10

 c. Buku Referensi Lainnya : 3 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

5. Kegiatan Rutin Keagamaan : 1 Pesantren Kilat 1 Sholat Berjamaah Tadarus

(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1
pilihan) Sholat Dhuha Baca Tulis Qur'an Qiyamul Lail
Sholat Tarawih Latihan Dakwah Lainnya

6. Program/Bidang Keterampilan : 1 Pertanian/Perkebunan Perikanan/Kelautan 1 Peternakan

Yang Diselenggarakan
(Jika memiliki dan boleh lebih dari 1 Kehutanan Perdagangan Teknologi Informasi
pilihan) Bengkel Otomotif Bengkel Elektronik Meubelair

1 Tata Busana Lainnya, sebutkan:

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 20 / 10

 B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah
Apakah Jumlah Siswa Prestasi Yang
No. Jenis Ekstrakurikuler
Diselenggarakan? 1) Yang Mengikuti Pernah Diraih 2)

1. Pramuka 1 15 0

2. Palang Merah Remaja (PMR)

3. Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa
4. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra)
5. Karya Ilmiah Remaja (KIR)
6. Marching Band
7. Robotik
8. Matematika
9. Sepakbola/Futsal
10. Bola Basket
11. Bulutangkis
12. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)
13. Catur
14. Renang
15. Grup Band
16. Seni Suara/Vocal Grup
17. Seni Musik/Alat Musik
18. Seni Tari Tradisional/Daerah
19. Seni Tari Modern
20. Seni Drama/Teater
21. Pecinta Alam
22. Jurnalistik
23. Marawis/Nasyid
24. Kaligrafi 1 15 0

25. Lainnya
1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :
1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

VI. Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2015
No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp)
1. Pemerintah Pusat (APBN)
a. DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah Negeri) Rp.
b. Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah Swasta) Rp. 19,200,000
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.
3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.
4. Sumbangan Masyarakat Rp. 34,800,000
5. Sumbangan Alumni Rp.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
8. Hasil Wirausaha Madrasah Rp.
9. Sumber Lainnya Rp.

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 21 / 10

 Jumlah Rp. 54,000,000

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2015

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.
2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp. 15,000,000
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (Kursi, Meja, dll) Rp. 20,000,000
4. Pembangunan Gedung Rp.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah Rp. 8,000,000
6. Pengembangan Perpustakaan Rp.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp. 1,000,000
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp. 3,000,000
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp. 2,000,000
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp. 1,500,000
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp. 2,500,000
13. Pengeluaran lainnya Rp. 1,000,000
Jumlah Rp. 54,000,000

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? 2 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. per bulan

3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ? : Rp. 250,000 per bulan

4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ? : Rp. 170,000 per bulan

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang
paling dirasakan Madrasah Anda) !
10 Tambahan Guru 3 Laboratorium IPA (Fisika, Biologi, Kimia)
1 Tambahan Ruang Kelas Baru 9 Laboratorium Bahasa
7 Rehabilitasi Ruang Kelas 5 Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
4 Pengembangan Perpustakaan 6 Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)
8 Laboratorium Komputer 2 Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)

E. Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah (3 Tahun Terakhir)

Tahun Jenis Sumber Bentuk Bantuan Nominal
Nama Bantuan
Menerima Bantuan 1) Bantuan 2) 3)
Bantuan (Rp)

2016 BOS 4 1 1 39600000

1) Jenis Bantuan : 2) Sumber Bantuan : 3) Bentuk Bantuan :

01 : Peningkatan Kapasitas 1 : Kemenag Pusat 1 : Uang
02 : Peningkatan Fungsi 2 : Kanwil Kemenag Provinsi 2 : Barang
03 : Peningkatan Mutu 3 : Kankemenag Kab./Kota 3 : Lainnya
04 : Biaya Operasional 4 : Pemerintah Daerah
05 : Alat Peraga 5 : BUMN/BUMD

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 22 / 10

 06 : Meubelair 6 : Lembaga Asing
07 : Rehabilitasi Berat Ruang Kelas 7 : Instansi/Perusahaan Swasta
08 : Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas 8 : Perorangan
09 : Pembangunan Ruang Kelas Baru 9 : Lainnya
10 : Ruang Perpustakaan
11 : Laboratorium
12 : Asrama Siswa
13 : Ruang Kelas Baru Madrasah Inklusi
14 : Sarana Pendukung Madrasah Inklusi
15 : Lainnya

F. Program Indonesia Pintar (PIP)/Bantuan Siswa Miskin (BSM)

1. Apakah ada siswa yang pernah menerima manfaat PIP/BSM (3 tahun terakhir) ? 1 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Tabel Siswa Penerima PIP/BSM dalam 3 tahun terakhir (Jika Ada) :

Jumlah Siswa Penerima PIP/BSM Menurut Kategori
Tahun
Pemegang KIP/KKS/PKH Formulir Usulan Madrasah Jumlah Siswa

PIP PIP 29

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 23 / 10