CONTOH : FORMULIR PENDAFTARAN LANGSUNG PESERTA DIDIK JENJANG SMP

TAHUN AJARAN 2017/2018 Nomor Formulir :

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SLEMAN
Jl. Parasamnya Tridadi, Beran, Sleman
Telepon (0274) 868512, Fakximile (0274) 868512

A. DATA PENDAFTAR
( Tulis identitas diri anda sesuai dengan data – data pada ijazah terakhir)
1. Nomor Peserta Ujian SD/MI : ………………………………………….
2. Tahun Kelulusan *) : 2017 / 2016 / 2015 *) Lingkari salah satu
3. Nama Lengkap : ………………………………………….
4. Usia : tahun bulan
5. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………...
6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki Perempuan **) Beri tanda (V)
7. Agama : …………………………………………...
8. Sekolah asal : …………………………………………...
9. Alamat Rumah : RT ……………. RW ………….
Jln/ Dusun ………………………………
Desa/Kelurahan ………………………...
Kecamatan ……………………………...
Provinsi …………………………………
10. Nomor telepon Rumah/HP : ………………………………………….
B. DATA NILAI
(Tulislah data – data nilai yang diminta sesuai dengan SKHUN / SKHUS – M)
1. Bahasa Indonesia : ,
2. Matematika : ,
3. IPA : ,
4. Nilai Prestasi : ,
Nilai Total : ,
C. PILIHAN SEKOLAH
(Tulislah nama sekolah pilihan anda sesuai prioritas pilihan sekolah)
NO PILIHAN NAMA SEKOLAH
1 Pilihan ke – 1
2 Pilihan ke – 2

Sleman, …… Juli 2017

Petugas Pendaftaran Calon Peserta Didik
PAS FOTO
3x4
…………………… …………………….

Keterangan :
1. Pendaftar Menentukan 2 Pilihan Sekolah
2. Pengembalian formulir dilampiri dengan :
a. SKHUN SD/MI Asli
b. Fotokopi ijazah dan SKHUN SD / MI yang dilegalisir 2 lembar
c. Fotokopi Kartu Keluarga ( C1) yang dilegalisir
d. Surat Rekomendasi Penambahan nilai prestasi Akademik dan non akademik bagi yang memiliki
e. Surat Rekomendasi dari sekolah asal/ dinas setempat bagi calon peserta didik dari luar DIY