FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *)
JALUR PRESTASI KEJUARAAN

FORMAT : 3
1. Nama Calon Peserta Didik :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Asal Satuan Pendidikan dan Lulusan Tahun :
4. Agama :
5. Nama Orang Tua:
6. Nama Wali :
7. Alamat Orang Tua/ Wali*) :
Kampung/ Blok/ Jalan*)
RT............ RW........... Kelurahan/Desa*)
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8. No. Telphone/Hand Phone:
9. Pekerjaan orang tua:
10. Agama:
11. Jumlah Nilai nilai rapor semester 1 sd 5 (kelompok A) :
Prestasi yang diperoleh:
a. Bidang Prestasi :
b. Peringkat Kejuaraan :
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan :
12. Satuan Pendidikan yang dituju:
1. Pilihan 1 : SMK NEGERI 1 JAMBLANG
Program/Kompetensi keahlian : DPIB / TKJT / AKL / TE / TO *)
2. Pilihan 2 :
Program/Kompetensi keahlian :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik

_________________ ______________
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
*) DPIB = DESAIN PEMODELAN DAN INFORMASI BANGUNAN, TO = T. OTOMOTIF, TE = T. ELEKTRONIKA, AKL= AKUNTANSI DAN
KEUANGAN LEMBAGA,TKJT = TEKNIK JARINGAN KOMPUTER DAN TELEKOMUNIKASI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru)
SMA/ SMK *)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT
FORMAT : 10

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua/ Wali*) : …………………………………………………………
2. Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………
3. Alamat Rumah : ………………………………………………………....
a. Kampung/ Blok/ Jalan*) : ………………………………………………………...
b. RT......... RW........ Kelurahan/ Desa*) : ………………………………………………………..
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota*) :
4. Nomor Kartu Keluarga :
5. Nomor Telephone/ Hand Phone/email :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah
sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui oleh sekolah
tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
.........................., .................... 2022
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Bermaterai 10.000

......................................................
 PENETAPAN TITIK KOORDINAT
TEMPAT DOMISILI CALON PESERTA DIDIK

Format:12

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama :

2. Alamat :

3. No. KTP :

Adalah orang tua/ wali Calon Peserta Didik,

1. Nama :

2. Asal Sekolah :

3. Alamat :

4. No.Kartu Keluarga :

Menyatakan dengan sesungguhnya, telah melaksanakan penetapan titik koordinat tempat domisili Calon
Peserta Didik untuk kepentingan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersama operator sekolah dan
menyatakan SETUJU DITETAPKAN dan TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN atas penetapan yang
sudah dilakukan dengan hasil penetapan titik koordinat ..………………………………………………………

………………….., ……………….2022
Orangtua/wali Calon Peserta Didik Operator PPDB
SMA/SMK …………………….……….

________________________ _______________________________