PANDA PENERIMAAN CALON PA PK TNI TA 2022

TIM ADMINISTRASI

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

PAS FOTO
CALON PERWIRA PK TNI (REGULER) TA 2022 4X6
HITAM PUTIH
1. NOMOR CALON : 140/22/01/…….....…/…...…
2. PANDA : SEMARANG
3. NILAI ADMINISTRASI : MS TMS
A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………...
2. Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………………...
3. Agama/Suku : …………………./………………..........................
4. Tinggi/Berat Badan : …….................../.........…...................................
5. Alamat : ……….………………………….………………….
: ……..……………….………………………………
6. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
b. SLTP/MTs Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
c. SMA/MA/SMK Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
d. PT/Universitas Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
1) Jurusan/IPK :……………………………/………...………...
2) Nama Universitas/PT : ………………………………………………….....
7. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : ………………………………………………..........
b. Pekerjaan : ………………………………………………..........
c. Pangkat /Jabatan : ………………………………………………..........
d. Alamat lengkap : ……………………………………………………...
………………………………………………………
8. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : ……………………………………………………...
b. Pekerjaan : ………………………………………………..........
c. Pangkat /Jabatan : ………………………………………………..........
d. Alamat lengkap : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
9. Wali :
a. Nama : ……………………………………………………...
b. Pekerjaan/pangkat : ………………………………………………..........
c. Alamat lengkap : ……………………………………………………...
………………………………………………………
B. Usia saat masuk pendidikan tgl, Januari 2023
Buka Dik : - 01 - 2023
Tgl Lhr : - -
Usia : - -
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
KELENGKAPAN
BAHAN ADMINISTRASI/ KET
NO HANMIN
DATA YANG DI PERIKSA
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
MAP ASLI
1 Akte Kelahiran Calon
2 KTP Calon
3 KTP Ortu/Wali
4 Kartu Keluarga Calon, Orang tua/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi
6 SKHUN/Transkrip Nilai SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi
7 Raport SMA
8 Akte Kematian Orang tua bila meninggal
9 Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai
10 Surat Nikah bila Orang tua cerai/meninggal & Nikah lagi
11 Surat Penetapan Perwalian dari Pengadilan Negeri bagi yang
menggunakan wali
12 Surat Persetujuan Suami/Isteri
13 Surat Persetujuan Instansi tempat bekerja
14 Sket domisili bagi yang pindah domisili
 2

KELENGKAPAN
BAHAN ADMINISTRASI/ KET
NO HANMIN
DATA YANG DI PERIKSA
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
MAP FOTO KOPI (1-5)
1 Print Out Online
2 Surat Pendaftaran
3 Surat Permohonan tulis tangan kpd Panglima TNI
4 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wilayah RI (formulir)
5 Daftar Riwayat Hidup
6 SKCK 1 Asli dan 4 FC (Legalisir)
7 FC Ijazah & SKHUN/Transkrip Nilai SD, SMP,SMA, PT (Legalisir)
8 Prodi Kedokteran Umum/Gigi melampirkan Transkrip Nilai Ujian
Kompetensi (UKMPPD/UKMPPDG) (Legalisir)
9 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
10 FC KTP Calon
11 FC KTP Orang tua/Wali
12 FC KK Calon, Orang tua/Wali
13 FC Raport SMA (Legalisir)
14 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai)
15 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
16 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali (Materai)
17 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
18 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data Min (Materai)
19 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama (Materai)
20 Surat Persetujuan Suami/Isteri
21 FC Surat Persetujuan Instansi tempat bekerja (Legalisir)
22 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
23 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
24 FC Surat Nikah bila Ortu cerai/meninggal & Nikah lagi (Legalisir)
25 FC Surat Penetapan Perwalian dari Pengadilan Negeri bagi yang
menggunakan wali (Legalisir)
26 FC Sket Bebas Covid dan Sertifikat Vaksin (Legalisir)
27 FC Sket Sehat & Bebas Narkoba dari Faskes Pemerintah (Lglsr)
28 FC Kartu BPJS Calon
29 FC BAN PT Prodi dan Universitas (Legalisir)
30 FC Sertifikat Prestasi/Keahlian (3 Tahun Terakhir 2020-2022)
31 Bagi yg pindah domisili membawa Sket pindah domisili dari
kelurahan/kecamatan (legalisir)

D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR (2020 – 2022) BERSERTIFIKAT:

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
E. SOSIAL MEDIA:
1. Instagram : .................................................................................................................
2. Facebook : .................................................................................................................
3. E-mail : .................................................................................................................

F. KETERANGAN: ..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Semarang, 2022
KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PENILAI,

......................................... ………………………………….
.........................................................