SYARAT KELENGKAPAN KARSU

1. Laporan Perkawinan Pertama / Janda (format terlampir)

2. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Daftar Susunan Keluarga PNS (format terlampir)
3. Salinan / Foto copy Kartu Pegawai (KARPEG)
4. Salinan / Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Akta Nikah / Akta Perkawinan
6. Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar Suami
7. Salinan / foto copy sah Akta Cerai atau Surat Kematian dari suami sebelumnya, jika
statusnya janda sebelum menikah dengan suami yang sekarang.

KETERANGAN :
SEORANG PNS PEREMPUAN HARUS MEMBUATKAN KARSU (KARTU SUAMI)
UNTUK SUAMINYA.

SYARAT KELENGKAPAN KARSU

1. Laporan Perkawinan Pertama / Janda (format terlampir)

2. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Daftar Susunan Keluarga PNS (format terlampir)
3. Salinan / Foto copy Kartu Pegawai (KARPEG)
4. Salinan / Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Akta Nikah / Akta Perkawinan
6. Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar Suami
7. Salinan / foto copy sah Akta Cerai atau Surat Kematian dari suami sebelumnya, jika
statusnya janda sebelum menikah dengan suami yang sekarang.

KETERANGAN :
SEORANG PNS PEREMPUAN HARUS MEMBUATKAN KARSU (KARTU SUAMI)
UNTUK SUAMINYA.

SYARAT KELENGKAPAN KARSU

1. Laporan Perkawinan Pertama / Janda (format terlampir)

2. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Daftar Susunan Keluarga PNS (format terlampir)
3. Salinan / Foto copy Kartu Pegawai (KARPEG)
4. Salinan / Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Salinan / foto copy sah (dilegalisir) Akta Nikah / Akta Perkawinan
6. Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar Suami
7. Salinan / foto copy sah Akta Cerai atau Surat Kematian dari suami sebelumnya, jika
statusnya janda sebelum menikah dengan suami yang sekarang.

KETERANGAN :
SEORANG PNS PEREMPUAN HARUS MEMBUATKAN KARSU (KARTU SUAMI)
UNTUK SUAMINYA.

....................., .............................

format kartu suami

format kartu suami
Yth. Kepala BKN Kanreg. IV
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ................................
b. NIP / Nomor identitas : ................................
c. Pangkat / Gol. Ruang : ................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ................................
e. Satuan Organisasi : ................................
f. Instansi : ................................
g. Tempat dan Tgl. Lahir : ................................
h. Jenis Kelamin : ................................
i. Agama / Kepercayaan
terhadap Tuhan YME : ……………………
j. Alamat : ……………………
k. Nomor HP. : ................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : ................................
b. Di : ................................
telah melangsungkan perkawinan yang ke............... dengan pria tersebut di bawah ini :
a. Nama : ................................
b. NIP / Nomor identitas : ................................
c. Pangkat / Gol. Ruang : ................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ................................
e. Satuan Organisasi : ................................
f. Instansi : ................................
g. Tempat dan Tgl. Lahir : ................................
h. Jenis Kelamin : ................................
i. Agama / Kepercayaan
terhadap Tuhan YME : ................................
j. Alamat : ................................
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar dilegalisir
b. Salinan/Foto Copy Sah Susunan daftar keluarga PNS
c. Salinan/Foto Copy Sah Kartu Pegawai ( KARPEG)
d. Salinan/Foto Copy Sah SK kenaikan Pangkat terakhir
e. Pas foto Suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar
a.Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya ;
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi SUAMI saya;
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kaban/Kadis/Ka. Kantor, Pegawai yang bersangkutan,

............................................... ..............................................
Pangkat : NIP.
NIP. :

format kartu suami

 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan
. 1. N a m a : ………………….
2. NIP : .............................
3. Pangkat / Gol. Ruang : .............................
4. Jabatan / Pekerjaan : .............................
5. Satuan Organisasi : .............................
6. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................
7. Jenis Kelamin : .............................
8. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : .............................
9. Alamat : ………………….

II. Susunan Keluarga

A. Suami

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

NO NAMA ALAMAT
LAHIR PERKAWINAN SUAMI

1. ……………….. ……………. .................... ............ ...................

B. Anak
JENIS TANGGAL NAMA KETERANGAN
NO NAMA
KELAMIN LAHIR AYAH/IBU AK, AT, AA

1. ………………… …………… ………….. …………… …………......

2. …………………. …………… …………. ………….. ......................

3. …………………. …………… .……….. …………. ......................

4. …dst… …………… .………. ………….. ......................

................., ...........................

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Luwu Timur Pegawai yang bersangkutan,

...................................... ...........................
Pangkat : ..................... NIP. ...................
NIP. : .....................